据统计，约有40% ～ 80% 的恶性肿瘤病人存在营养不良，其中头颈部及消化道肿瘤更为常见[1]，在接受放疗或同步放化疗的头颈部肿瘤病人中营养不良发生率可高达 44% ～ 88%[2]。肠内营养的使用可以增加肿瘤病人抗肿瘤治疗的耐受性，提高其生存质量[3]。欧洲临床营养和代谢学会指南提出，病人营养摄入不足持续4周时推荐使用胃造口，临床常采用经皮内镜下胃造口术(PEG)。恶性肿瘤病人对PEG耐受性好，依从性高，可有效减少病人体重下降并改善其营养状况[4]，因此PEG被认为是一种安全有效的肠内营养支持途径[5]。但该微创手术仍存在一些并发症，如造口感染、造口管堵塞、出血、固定器植入综合症等[6]。其中有一少见并发症，即造口肿瘤转移，包括腹壁转移及胃转移，临床可表现为腹壁包块、疼痛、出血、黑便等。该并发症自1989年Preyer[7]首次报道以来，此类病例日益增加。PEG越来越多应用于头颈部及食管肿瘤病人的营养支持，使得这一并发症发病率也随之增加。但国内外报道仍较少见，临床易误诊、漏诊。因此，本文将对头颈部及食管肿瘤病人PEG术后造口肿瘤转移的机制、发病率、诊断及防治等做一综述。

1 PEG的常用方法

1.1 pull法 病人镇静后取仰卧位，头偏向左侧，经口插入胃镜，向胃内注气，并送入活检钳以辅助固定穿刺针，腹壁穿刺点消毒局麻后作一0.5 ～ 1 cm 的皮肤切口，刺入带鞘套的穿刺针至胃腔内。从套管内置入导丝，胃镜下用活检钳夹住导线，随胃镜退出拉出口腔。将PEG管的末端导线与口腔外的导线连接，牵拉导线，将PEG管从腹壁切口处拉出口腔。

1.2 push法 过程类似于pull法。不同之处在于导丝拉出口腔后，造口管穿过导丝向胃内推进，直到顶端贴到腹壁。内镜监视下穿刺后将导管推入胃内。

1.3 Introducer法 前期准备同pull法。在腹壁穿刺点上下各1 ～ 2 cm 处将胃壁和腹壁缝合固定，再用带鞘穿刺针行腹壁-胃壁穿刺，达胃腔后退出穿刺针，自套管内直接插入造口管。

利用大气等离子喷涂在GH3536高温合金基体上制备了NiAlW涂层。该涂层主要由β-NiAl相组成，结构致密，与基体结合良好，在600 °C下的耐磨损性能明显高于基体，体现出优良的综合性能，可满足高温下对涂层耐磨性能的要求。

以上3种方法均需要在术毕行胃镜检查造口管位置。前2种方法更易操作，且并发症相对较少，因此临床常常采用pull法及push法。

2 发病率

Fung等[8]收集了俄亥俄州立大学医学中心2009.1.1～2014.12.31期间777例接受PEG的头颈部肿瘤病人相关资料，发现 5例造口肿瘤转移病人，总发病率仅0.64%。Cruz 等[9]也只发现2/304例(0.92%)发生造口转移。然而真实的比例可能远高于这几个数据。部分病人有造口转移灶，但未进行病理活检确诊；目前的研究均为回顾性分析，可能部分病人存在转移灶但未返院诊治或失访；此类病人预后差，在确诊转移前可能已死于其他并发症。以上均可能导致漏诊或统计不完全，因而出现上述较低比例。Ellrichmann 等[10] 就采用细胞学涂片的方式统计发生率，他们将PEG术后3个月时造口细胞学涂片查见恶性肿瘤细胞定义为造口转移，此研究发现PEG术毕共9/40例（22.5%）病人造口发现恶性肿瘤细胞。3 ～ 6个月后对切口处腹壁组织进行第二次细胞学涂片，结果显示3/32例（9.4%）病人再次检出恶性肿瘤细胞。但因PEG术后造口转移的现象较少见，发病率难以量化，要明确其准确发病率还需更多大型临床研究。

造口肿瘤转移机制尚未完全阐明，目前有学者认为可能是血性转移或淋巴转移，但种植转移学说较为广泛认同。

3 PEG术后造口转移癌发生、发展的机制

宫颈成熟能够提高顺利分娩的几率,近来常用的促进宫颈成熟的方法有乳房按摩方法[6]。本篇文章设置对比实验,对照组使用常规孕产妇检查方法,实验组在常规方法基础上使用乳房按摩方法。实验结果说明实验组孕产妇的宫颈评分以及总有效率,远远高于对照组,说明乳房按摩能够促进宫颈成熟。

3.1 血行或淋巴转移 血行及淋巴转移是恶性肿瘤常见的转移途径。既往文献报道中有原发肿瘤切除后行胃造口术的病人仍然发生了造口转移，且目前尚无行Introducer造口术后发生造口肿瘤转移的报道，因此一些学者认为转移途径可能为血行或淋巴转移。

Cappell 等[13]统计得出：经病理活检证实，转移灶位于腹壁占63%（28例），位于胃壁占7%（3例），两处同时转移有30%（13例）。因此，针对不同部位的转移灶，应采取不同的治疗方式。对于胃转移癌，尽早手术可改善预后，有根治性切除机会的病人, 应积极手术治疗[22]。

4 预防

4.1 操作前风险评估及造口方式方法的选择 Cappell 等[12-13]分析得出造口转移的危险因素包括：原发于咽、食管的恶性肿瘤；临床分期为Ⅲ/Ⅳ期；分化程度为中低分化；病理类型为鳞状细胞癌；接受pull法PEG术。此外Cappell 等[8]认为造口时间 ≥ 3个月、原发肿瘤未经治疗或虽经治疗但造口前局部复发（占87%）均为造口肿瘤转移的危险因素之一。因而存在以上危险因素的病人应尽量避免使用pull法，可改用Introducer法或外科手术胃造口的方式，以避免医源性播散 [8-10,13-14]。如病人营养状况允许，尽量在手术后或抗肿瘤治疗至肿瘤有一定程度消退时再行造口术，这一可能会降低造口肿瘤的转移风险[9-10]。另外，操作过程中应小心谨慎，动作轻柔，尽量避免破坏肿瘤床，减少肿瘤细胞脱落。

该并发症早期症状及体征不典型，在实际临床工作中易被忽略，较难做到早期诊断，且预后差，因此如何预防这一并发症的发生显得尤为重要。

随着教育信息化改革的不断深入，国内外出现了大量的在线自主学习平台，包括MOOC和SPOC等，通过研读现有的关于中美慕课的研究论文发现，大部分慕课平台在注册一门课后的一两个星期之内，平均有50%的学习者会退课，大部分学习者都是图个尝鲜，很难长时间坚持学习[1]，其中斯坦福大学、麻省理工学院、加州大学伯克利分校的“慕课”辍学率高达85%～90%。而且有关数据显示，北京大学2013年9月到2014年1月第一批在Coursera上线、向全球开放的6门MOOC课程的完成率最高仅为12.86%，最低9.64%，平均值11.16%，而其辍学率最高达到90.36%，最低87.14%，平均值88.84%。

4.3 聚维酮碘的使用 早有研究明确聚维酮碘具有杀菌及杀灭肿瘤细胞的作用[19-20]，Chang 等[21]研究表明聚维酮碘可能会降低造口种植转移的风险。因此在造口管外表面涂以聚维酮碘，既达到消毒灭菌的目的，也能降低医源性播散的风险。若造口可能或已经被肿瘤细胞污染，使用聚维酮碘冲洗造口及周围皮肤可以达到杀灭局部肿瘤细胞的作用。但是这一方法的有效性及安全性还需要更多研究证明。

4.4 良好的造口护理 造口周围富含纤维蛋白、血小板、炎症细胞等，这可以导致肿瘤细胞聚集、粘附，并帮助其抵抗机体的防御，同时为之提供营养。如果伤口延迟愈合或愈合不良，会导致肿瘤细胞聚集增多，导致造口肿瘤转移[13] 。因此必须重视造口护理，如造口周围出现分泌物或肉芽组织，可予双氧水擦洗掉分泌物，并将局部皮肤及切口充分暴露；肉芽组织可予硝酸银溶液烧灼，避免使用不透气的敷料，因其易致皮肤损伤，从而给肿瘤细胞提供良好的生长环境。

5 治疗

3.2 种植转移 种植转移包括操作过程中医源性播散及造口后肿瘤细胞自然脱落到达胃和腹壁形成转移灶。据文献报道，几乎所有发生造口转移的病人均接受pull法PEG术[8,10-14]。且有学者通过细胞涂片的方式发现PEG术毕22.5%的病人腹壁造口处存在恶性肿瘤细胞[10]，加之确切的微创术操作入口的转移已有较多报道[11]，所以其转移机制更有可能是直接种植转移。

目前PEG术后造口腹壁转移癌的治疗方案尚无共识或规范，可借鉴其他原发肿瘤腹壁转移癌的处理方式，如肝癌行经皮穿刺活检、射频消融（FRA）、微波消融（MWA）等操作针道转移、结直肠癌术后腹壁切口转移等。

Zhong-Yi Z等[23]的研究中共纳入8例经FRA后针道转移的肝癌病人，该8例病人均接受局部治疗，其中 3例接受手术切除治疗，4例接受高强度聚焦超声(HIFU)，1例行外放疗，最终7例病人达到局部治愈，8例病人3年生存率达42.9%。

5.1 广泛手术切除 广泛手术切除是腹壁转移癌的首选治疗方式。Ahn 等[24]研究纳入8例针道转移癌病人，其病灶大小平均为2.4 cm（1 ～ 4 cm），其中6例病人接受广泛切除术，术后平均随访43.8月（8 ～ 108月）未发现复发征象，另2例仅行肿块切除者术后均有肿瘤复发。因此，一经发现腹壁转移癌，应尽早行足范围的病灶完整切除术，根据转移灶大小及浸润深度选择行单纯腹壁肿瘤切除或腹壁肿瘤切除+腹壁缺损补片修补术[24-25]。

5.3 其他局部治疗 如HIFU、WMA等。Wang Y等[28]在一项回顾性研究中纳入9例针道转移的肝癌病人，所有转移灶均位于胸壁或腹壁肌层，距离皮肤表面大于2 mm，未侵及肋骨，该9例病人均接受HIFU治疗，平均随访10.3个月（7 ～ 15月），8例病人无复发，1例病人在治疗区域附近复发后再次成功行HIFU治疗。因此，作者认为超声引导下的HIFU治疗对于胸腹壁转移癌是有效的。Qi C等[29]的研究制定以下纳入标准：(1)转移灶在超声下清晰可见；(2)肿瘤小于5 cm；(3)肿瘤距皮肤表面大于5 mm；(4)无腹膜、肠道及骨转移。该研究共纳入11例腹壁转移癌病人，共23个转移灶，经WMA治疗后 23个转移灶（100%）完全消退，中位随访时间13个月（1 ～ 32月），无肿瘤残留及局部复发。作者认为WMA治疗对于腹壁转移瘤是一种可行、安全、有效的治疗方法。因此，笔者认为对于PEG术后腹壁转移癌病人，如评估病人不具备手术条件或病人拒绝接受手术治疗，HIFU及WMA有一定的临床疗效，可作为腹壁转移癌的综合治疗手段之一。

4.2 加用外套管 早在十多年前，Maetani 等[16]就通过前瞻性随机试验证实pull法造口术中使用外套管可较大程度降低造口感染率。couto [17]由此推测外套管的使用可能会减少造口转移。随后Musumba等[18]研究中，使用pull法加用外套管行PEG后，无1例病人发生造口肿瘤转移，因此外套管的使用可能可以预防这一并发症。

5.2 放疗 包括外放疗和组织间近距离放疗（IBT）IBT应用于恶性肿瘤手术切口转移癌取得了很好的局部控制效果。据报道，1例卵巢癌术后切口转移的病人接受外放疗+组织间近距离放疗的方式，治疗结束后转移灶完全消退[26]。另一项回顾性研究中，3例直肠癌术后腹壁切口转移伴疼痛的病人接受Ir-192近距离放疗，3例病人疼痛均在3 d内得到缓解，随访期间转移灶逐步退缩，且无复发[27]。头颈部及食管癌PEG术后造口转移灶病理类型与原发肿瘤一致，多为鳞癌，对放射治疗中等程度敏感，因此，放疗可能是一种有效的局部治疗方式。然而并无更多病例使用此方法，其可行性和有效性还有待进一步研究。

L波段高通滤波器S参数仿真及实测结果如图8所示，其中实线表示测试结果，虚线表示仿真结果。从图中可以看出，实际产品的阻带插损优于仿真结果，实物的通带性能差于仿真结果，三维仿真结果与实际的测量结果存在一定的误差，但滤波器的性能依然满足实际需求。在通带内，实测的滤波器回波损耗低于-15dB，阻带内的插入损耗完全满足设计需求。

然而，造口转移癌的病人常常合并其他脏器转移，且经历放化疗后一般情况通常较差，相当一部分病人不能耐受手术等局部治疗，仅接受止痛等姑息治疗。加之上述均为其他原发肿瘤转移至腹壁的治疗方式，所以头颈部及食管癌病人腹壁造口转移的标准治疗方式还有待进一步探讨，以上治疗的疗效也需要更多临床病例证实。

在小说中还有一处体现本我和超我的博弈。小说开头便描写了玛丽的生活状况。虽然玛丽已经三十岁，她依然留着少女式的披肩发，穿着浅色的上衣，流露出少女特有的羞涩和天真。由此看出，玛丽的“本我”还是不想长大。当玛丽偶然听到她的朋友们嘲笑甚至讽刺的她的穿衣打扮和年龄，“超我”中的意识开始觉醒，她坐在房间里接连思索好几个小时，她开始注意周围能够结婚的对象。但是此时玛丽的“本我”中还是对男人有着厌倦的感情，最终选择了一个贫苦的白人农场主迪克，也开始了她悲剧的一生。

6 预后

尽管有学者认为头颈部及食管肿瘤造口转移病人的总生存时间与是否合并其他部位转移无明显关系[14]，但多数病人造口转移同时或随即发现局部或远处转移，这预示着肿瘤细胞的广泛浸润和转移，因而预后不佳。Cruz 等[9]发现该类病人即使及时行广泛手术切除转移灶，其生存时间也相当有限,研究中两例病人均在4个月后死亡。Cappell 等[13]通过回顾性分析44例PEG术后造口转移的病人发现，从确诊造口转移到死亡，平均生存时间仅4.3 ±3.8 月 (1 ～ 16 月 )。Huang 等 [15]研究也表明从诊断造口转移到死亡平均生存时间仅5.9个月，1年生存率及总死亡率分别为35.5%、87.1%。

7 总 结

综上，PEG术后造口转移发病率较低，且在各项文献报道中大多以个案形式出现，因此容易被临床医务工作者忽视。随着造口转移的个案报道日益增多，提高对此并发症的认识有助于及早明确诊断和治疗，延长病人生存时间。

与AHT方案相比，本方案在吸收器换热之后增加了闪蒸和冷凝过程，不能简单地通过提升污水流速来增加其换热效果。为了保证闪蒸效果，污水流速不能随意增加，在该方案中应首先保证吸收器的换热面积。

【参考文献】

[1]Nugent B, Parker MJ, McIntyre IA. Nasogastric tube feeding and percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding in patients with head and neck cancer. J Hum Nutr Diet, 2010,23(3):277-284.

[2]Langius JA, Doornaert P, Spreeuwenberg MD, et al. Radiotherapy on the neck nodes predicts severe weight loss in patients with early stage laryngeal cancer. Radiother Oncol, 2010,97(1):80-85.

[3]常 颖,张 晴,范锐心,等. 肠外与肠内营养,2016,(02):71-73.

[4]葛 奎,徐 兵,张 霖,等.经皮内镜下胃造口术改善口腔颌面部肿瘤综合治疗病人的营养状况.肠外与肠内营养,2013,20(6):345-347.

[5]Burney RE, Bryner BS. Safety and long-term outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with headand neck cancer.Surg Endosc, 2015,29(12):3685-3659.

[6]Rahnemai-Azar AA, Rahnemaiazar AA, Naghshizadian R, et al.Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, technique,complications and management. World J Gastroenterol,2014,20(24):7739-7751.

[7]Preyer S, Thul P. Gastric metastasis of squamous cell carcinoma of the head and neck after percutaneous endoscopic gastrostomy –report of a case. Endoscopy, 1989,21(6):295.

[8]Fung E, Strosberg DS, Jones EL, et al. Incidence of abdominal wall metastases following percutaneous endoscopic gastrostomyplacement in patients with head and neck cancer. Surg Endosc, 2016, Dec 30.

[9]Cruz I, Mamel JJ, Brady PG, et al. Incidence of abdominal wall metastasis complicating PEG tube placement in untreated head and neck cancer. Gastrointest Endosc, 2005,62(5):708-711.

[10]Ellrichmann M, Sergeev P, Bethge J, et al. Prospective evaluation of malignant cell seeding after percutaneous endoscopic gastrostomy inpatients with oropharyngeal/esophageal cancers.Endoscopy, 2013,45(7):526-531.

[11]Song J, Kim E, Mobley J, et al. Port site metastasis after surgery for renal cell carcinoma: harbinger of future metastasis. J Urol, 2014,192(2):364-368.

[12]Sheykholeslami K, Thomas J, Chhabra N, et al. Metastasis of untreated head and neck cancer to percutaneous gastrostomy tube exit sites. Am J Otolaryngol, 2012,33(6):774-778.

[13]Cappell MS. Risk factors and risk reduction of malignant seeding of the percutaneous endoscopic gastrostomy track from pharyngoesophageal malignancy: a review of all 44 known reported cases. Am J Gastroenterol, 2007,102(6):1307-1311.

[14]Sinapi I, Navez B, Hamoir M, et al. Seeding of the percutaneous endoscopic gastrostomy site from head and neck carcinoma: case report and review of the literature. Head Neck, 2013,35(7):E209-E212.

[15]Huang AT, Georgolios A, Espino S, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy site metastasis from head and neck squamous cell carcinoma: case series and literature review. J Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,42:20.

[16]Maetani I, Yasuda M, Seike M, et al. Efcacy of an overtube for reducing the risk of peristomal infection afer PEG placement: a prospective, randomized comparison study. Gastrointest Endosc, 2005,61(4):522-527.

[17]Couto G. Overtube for preventing abdominal-wall metastasis afer PEG-tube placement. Gastrointest Endosc,2006,63(7):1087.

[18]Musumba CO, Hsu J, Ahlenstiel G, et al. Feasibility and Safety of Overtubes for PEG-Tube Placement in Patients with Head and NeckCancer. Gastroenterol Res Pract, 2015,2015:612610.

[19]Hah JH, Roh DH, Jung YH, et al. Selection of irrigation fluid to eradicate free cancer cells during head and neck cancer surgery,2012,34(4):546-550.

[20]Sun P, Zhao JM, Luo ZC, et al. Diluted povidone– iodine inhibits tumor growth through apoptosis-induction and suppression of SOD activity. Oncol Rep, 2012,27(2):383-388.

[21]Chang WK, Lin HH, Hsieh TY, et al. Benef i ts of the povidoneiodine: simultaneously decrease risk of infection and tumor seedingafter percutaneous endoscopic gastrostomy. Med Hypotheses, 2014,82(6):678-680.

[22]刘艳萍，金 博，王琦三. 不同原发部位胃转移癌12例. 世界华人消化杂志, 2012, 20(22): 2092-2096.

[23]Zhong-Yi Z, Wei Y, Kun Y, et al. Needle track seeding after percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma:14-year experience at a single centre.Int J Hyperthermia. 2017,23:1-8.

[24]Ahn DW, Shim JH, Yoon JH, et al. Treatment and clinical outcome of needle-track seeding from hepatocellular carcinoma.Korean J Hepatol, 2011, 17(2):106-112.

[25]Francica G. Needle track seeding after radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: prevalence, impact, and management challenge. J Hepatocell Carcinoma, 2017,4:23-27.

[26]Shi D, Wu N, Zhao H, et al. A case report of ultrasoundguided interstitial brachytherapy for abdominal wall metastases ofovarian cancer. J Contemp Brachytherapy, 2015,7(1):81-85.

[27]Kishi K, Takifuji K, Shirai S, et al. Brachytherapy technique for abdominal wall metastases of colorectal cancer: ultrasoundguided insertion of applicator needle and a skin preservation method. Acta Radiol, 2006,47(2):157-161.

[28]Wang Y, Wang W, Wang Y, et al. Ultrasound-guided high intensity focused ultrasound treatment for needle track seeding ofhepatocellular carcinoma: preliminary results. Int J Hyperthermia, 2010,26(5):441-447.

[29]Qi C, Yu XL, Liang P, et al. Ultrasound-guided microwave ablation for abdominal wall metastatic tumors: a preliminary study. World J Gastroenterol, 2012,18(23):3008-3014.