营养不良(malnutrition)亦常被称为营养缺乏(nutrient def i ciency)，包括蛋白质、能量、微量元素等吸收或摄入不足。但在WHO的定义中，营养不良不仅指营养素的缺乏，而且包括营养素的过量，如肥胖及其基础上形成的糖尿病等[1]。此时，营养不良使用营养失衡(nutrition disorder)可能更为恰当，而国内的外科病人，尤其是需要手术的肿瘤病人，大多是营养素的缺乏，因此，关注营养素缺乏引起的营养不良，在临床上可能更具有实际意义。

1 营养不良增加感染风险的机制

营养不良可以影响切口愈合，从而增加病人的手术部位感染发生率。营养不良可能会影响局部成纤维细胞增殖和胶原蛋白分泌，同时营养不良引起淋巴细胞计数下降亦可以引起体内免疫系统的损害，从而降低抗感染能力。这些可能是手术部位感染的原因所在。

2 外科手术病人中的营养不良与手术部位感染

目前外科手术病人中营养不良与手术部位感染的研究并不多，且主要在矫形外科中有一些研究。术前营养不良是否会增加脊柱术后深部组织感染目前仍有争议，Jevsevar 和 Karlin等[2]研究发现，术前白蛋白 ≥ 35 g/L、总淋巴细胞计数 ≥ 1.5×109/L，44名病人术后感染发生率较低。Beiner等研究发现总淋巴细胞计数＜ 1.5×109/L、白蛋白＜ 35g/L时，病人切口愈合延迟，感染发生率明显增高。Peersman等[3]回顾了6 489名病人发现，营养不良、肥胖和糖尿病是增加感染的重要危险因素。同样，营养不良还会增加伤口引流和再次手术的机会，对11 785名下肢关节成形术病人的回顾性分析发现，再次手术失败并发发生深部感染的病人中35%存在营养不良，如总淋巴细胞计数 ＜ 1.5×109/L，白蛋白 ＜35g/L，转铁蛋白 ＜ 200 mg/dL。而对照人群仅有5%的营养不良。Font-Vizcarra等[4]回顾性研究发现，肱三头肌皮皱厚度亦是浅部和深部感染的独立危险因素。当肱三头肌皮皱厚度为30 mm，全膝关节置换术的感染发生率为5%，而病人肱三头肌皮皱厚度为20 mm时，则感染发生率增加至10%。

在完成各种纳米粒子的合成之后，通过XRD、SEM(EDX)、TEM、FT-IR、EA等方法对它们的结构进行了表征。因为所有纳米粒子的起始原料均为气相纳米二氧化硅，所以它们的晶型一致，均为无定型态二氧化硅。所有纳米粒子的XRD均显示在2θ=22°处有一个微弱的峰，这正是无定型态二氧化硅的特征吸收。为了进一步明确纳米粒子的微观结构，本文通过SEM和TEM得到了各纳米粒子的微观结构图(图4)。

虽然目前大部分文章证实一些实验室血清学指标同感染发生率的关系明显相关，但亦有不同的结果，在一项回顾性研究中，他们发现无论总淋巴细胞计数＜ 1.5×109/L、白蛋白 ＜ 35g/L与感染发生率无明显相关性。

4.2 术后营养支持

综上所述，解剖锁定板联合喙锁缝线固定治疗锁骨远端骨折的临床疗效优于钩钢板，且并发症少，是一种较可靠而有效的手术方法。但本研究是回顾性分析而非前瞻性随机试验，不是一个大样本或多中心病例对照，同时也不能确定什么情况下需要辅助何种喙锁固定方式为最佳是本研究的不足和缺陷，也是未来需要进一步解决的问题。

3 营养不良的评估

术前营养支持的方式主要包括口服营养，鼻饲肠内营养支持及肠外营养支持。WHO预防手术部位感染指南[6]第二条推荐中就建议在体重下降的大手术病人中，术前使用口服营养或管饲营养来改善病人营养状态从而达到降低病人手术部位感染的目的。指南荟萃分析了8个RCT研究和2个观察性研究，结果发现使用了添加多种免疫营养物质(如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和核苷酸的任意组合)的肠内营养病人比使用普通肠内营养的病人术后手术部位感染率低（RCT研究，OR= 0.53,95%CI: 0.30-0.91;观察性研究，OR = 0.07,95%CI：0.01-0.53)；但如果病人仅使用精氨酸、甘氨酸或支链氨基酸的一种作为肠内营养添加物，其术后手术部位感染发生率与常规营养组无显著性差异。因此WHO预防手术部位感染指南中推荐使用添加多种免疫营养素的营养支持，但同时要考虑到实际情况加以选择。

3.1 血清学实验室指标 血清学实验室指标主要反应急性的营养不良，它与手术部位感染相关的主要指标有总淋巴细胞计数、血清白蛋白水平和血清转铁蛋白水平。总淋巴细胞计数 ＜ 1.5×109/L，白蛋白 ＜ 35 g/L，转铁蛋白 ＜ 200 mg/dL 时，认为病人存在营养不良。当然也有一些其它血清学指标与手术部位感染(Surgical site infection SSI)相关，如锌，当术前锌 ＜ 95 μg/dL时，可能与手术部位愈合不良相关。

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3.2 人体测量指标 人体测量指标中的腓肠肌周径、上臂中点肌肉周径和肱三头肌皮皱厚度是目前较为常用的评估营养状态的指标。一般认为成人腓肠肌周径＜ 31cm、上臂中点肌肉周径 ＜ 22 cm即存在营养不良，60% ～ 90%之间的标准上臂中点肌肉周径即为中度营养不良，＜ 60%是重度营养不良。虽然肱三头肌皮皱厚度缺乏一个统一标准，但目前仍将它作为一个营养评估指标。这些人体测量指标可以间接反映机体的营养组成。但人体的脂肪和肌肉消耗常常见于营养不良的后期，因此，这些指标不能反映急性期的营养状态，这些指标往往是营养状态慢性改变的较好的预测指标，而且这些指标在临床上易于实施，而且价格便宜，因此为评估病人的营养状态提供较好的信息。

3.3 标准化的营养评分系统 营养不良另外一个重要的评价手段就是标准化的评分系统。如RMNI评分系统(Rainey-MacDonald nutritional index)，它通过血清白蛋白和转铁蛋白水平来评估营养状态。RMNI = 1.2×白蛋白+ 0.013×转铁蛋白— 6.43，如果为0或负数，则表示营养不良。MNA评分系统(multi-question Mini Nutritional Assessment)包括一系列的主题调查问卷，包括人体测量指标、饮食习惯等，从而对病人的营养状态进行评分。另外在肿瘤病人中，PG-SGA、NRS 2002也是临床中最为常用的营养评分系统。

4.2.1 术后肠外营养支持 如果病人存在严重营养不良，且同时存在短期内不能恢复肠内营养的状况，应积极早期使用肠外营养支持，但如果的营养不良风险较低，则肠外营养的使用要适量延后和减少。Casaer等[9]研究发现，如果早期全量使用肠外营养，术后手术部位感染的发生率为4.2%(98/2312)，而延期使用全量肠外营养即一周后恢复全量肠外营养的病人，术后手术部位感染发生率为2.7%(64/2328)，两者存在极显著差异，Jiang等[10]荟萃分析发现，低热卡肠外营养的使用可减少感染并发症的发生，手术部位感染从23.3%(7/30)下降至11.1%(3/27)。因此笔者建议如果病人术后无法恢复肠内营养或经口饮食一周以上，建议使用肠外营养支持，但早期不建议恢复使用全量肠外营养，建议从20 kcal/(kg×d)开始。

白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白都是内脏蛋白，都具有较短的半衰期，因此对急性的营养不良有较高的灵敏度。然而，人们并没有把前白蛋白广泛用于围手术期的营养状态评估，可能是因为该指标对蛋白质---能量营养不良太过于敏感。总淋巴细胞计数来评估病人营养状态亦充满了争论，但目前已被人们接受并见于各种论著中。白蛋白指标是目前广为接受的一个评估病人营养状态的指标。

4 围手术期营养支持

Burden等[8]的荟萃分析亦发现，术前使用联合免疫营养可显著降低术后病人的感染发生风险，感染发生率从28.0%(68/243)下降至14.3%(35/245)，手术部位感染的风险亦随之明显下降。而术前使用免疫营养与普通营养制剂或不使用营养支持，亦可得出相同的结论。而使用常规肠内营养支持方式则对感染发生率无显著影响。术前使用肠外营养支持病人术后感染发生率稍有下降，但统计学无显著性差异。

4.1 预康复及术前营养支持 近年来，预康复(prehabilitation)成为很多外科医师关注的热点，是指在一些病人中采取术前康复措施来减少手术后并发症，提高病人的功能储备，减少病人术后的并发症，减少住院康复时间，从而缩短住院时间和减少费用。目前研究认为预康复应该包括三个方面：身体机能锻炼，营养管理和心理干预。其中营养管理，特别是营养不良病人的术前营养支持在其中起着重要的作用[5]。同样，在WHO制定的预防手术部位感染指南中[6]，在需要手术的病人中，如果存在营养不良，应该给予必要的营养支持。因此术前病人应积极使用营养筛查来明确病人有无营养风险，如果病人存在高危营养风险因素，如近6月内体重下降超过10% ～ 15%，BMI小于18.5 kg/m2，NRS 2002大于5，术前白蛋白水平低于30 g/L等，建议行2 ～ 6周的营养支持及预康复训练，再行择期手术[7]。

如何在临床中判断病人是否存在营养不良，是外科医师普遍关注的问题。人体营养不良的评估目前可以分为以下三个主要方面，血清学实验室指标、人体测量指标和标准化的营养评分系统等。

针对筛查出营养不良的病人，如何进行围手术期营养支持，也是临床外科医生关注的问题。对于营养不良的病人，术前进行有效的营养支持无疑能够促进病人的术后康复。但是外科医生往往关注更多方面的因素，尤其是肿瘤病人，术前的营养支持效果并不可靠，恶性肿瘤的恶劣的机体内环境往往不能使营养支持起效。因此，临床上有些病人需要的术前营养支持，而有些病人只能选择术后营养支持。围手术期营养支持对于外科部位感染的影响目前并不明确。

目前大多数的研究都认识到营养不良对手术部位感染的影响，外科医生应当重视病人的营养不良情况。如果病人在术前发现有营养不良，我们应尽可能评估病人延期手术的可能性，给予积极地营养支持，从而改善病人的营养状态。

尽管人体测量学指标在外科手术中可以对营养不良起到较好的预测作用，但我们这里不做常规推荐，因为目前还没有相关的人体测量学指标标准的截断值(cutoff values)，因此它们在临床上的应用就不如实验室测量指标。我们不推荐前白蛋白水平作为预测指标，因为它对蛋白质-能量的营养改变太过敏感，从而影响其准确性。但标准化的评分系统可以作为实验室指标的替代，如RMNI、MNA、NRS 2002、PG-SGA 等。

综上所述：在减速制动过程中，在流体阻力及阵列本身的惯性等作用影响下，阵列A与阵列B、信号发射气枪与信号接收分支阵列A均逐渐靠近；母舰减速缓和了阵列变形状态的间距变化；若减速制动过程中加速度过大，会导致阵列自身的摆动加剧从而使得分支阵列难以保持平衡。因此,在减速制动过程中阵列A、阵列B无法继续保持平行前进。

4.2.2 术后肠内营养支持 术后早期肠内营养支持是目前比较流行的营养支持方式，Barlow等[11]研究发现，上腹部大手术病人术后早期营养支持与口服饮食或静脉补液相比，其可明显降低手术部位感染率(28.1% vs 10.9%),而Pragatheeswarane等[12]研究发现肠道手术病人术后早期经口饮食对手术部位感染的发生率影响不大。因此，术后早期营养支持如何实施仍有争议，目前术后营养支持的推荐主要依据美国ASPEN指南和欧洲ESPEN指南，在这两本指南中，对于存在营养风险的病人，排除禁忌症，如肠道梗阻等，均推荐使用肠内营养，如病人存在口服营养障碍或7 d内不能达到需要量的50%的推荐使用管饲营养。但在营养剂型的推荐上，ASPEN和ESPEN指南略有不同，ASPEN推荐使用免疫营养，而ESPEN指南认为整蛋白剂型为首选。两本指南均推荐早期使用肠内营养，但ASPEN指南中，建议直接给予口服饮食，甚至不推荐从流质饮食过渡。而ESPEN指南则建议从小剂量管饲肠内营养开始，5 ～ 7 d逐渐恢复至全量。

目前两大国际指南，所针对的病人群都是欧美人群，饮食结构与国人并不相同，笔者在临床实践过程中发现，ESPEN指南中的逐渐恢复的方式可能更适合国人，并且术后早期对于整蛋白剂型的肠内营养耐受不良，早期全量恢复肠内营养或直接正常饮食往往会造成病人的不适，引发术后腹胀、呕吐等并发症。目前国内已有研究发现术后早期肠内营养支持从单体、水解蛋白，然后到整蛋白的序贯疗法，病人耐受性最佳。因此国人的实践建议早期使用肠内营养，但不建议过早恢复至全量，早期肠内营养应以肠道滋养为主，如流质或少量肠内营养，然后根据病人的具体反应，5 ～ 7 d逐渐恢复至全量肠内营养。早期肠内营养是大家的共同选择，其作用也被广泛证实，但早期全量肠内营养需要在临床实践中仔细斟酌。

德瑞那和列瓦诺以及德拉木尔，三者有着一个共同点，就是灵魂被金钱所腐蚀，可谓是利欲熏心，在贵族和教会二者的黑暗统治下，大众群体日渐冷漠起来，没有亲情和人情可言，均以赚钱为生活目的，这些要素均在作品中被展现出来。司汤达作品中所描绘的情节与现实世界相似，作者本人也都经历过这些种种事件，大众将钱财视为核心，逐渐失去了梦想和灵魂，被金钱蒙蔽双眼，作者的诉求就是推翻黑暗统治，还给人民一片湛蓝的天空。

5 总 结

营养不良确实影响手术部位感染的发生，临床中外科医生需要针对目标人群进行筛查，及时发现营养不良的病人。而对于围手术期营养支持，术前免疫营养支持确实能减少手术部位感染的发生率，术后肠外营养支持的使用要适量延后和减少用量，而术后肠内营养支持需要根据不同的病人群给予不同的营养支持策略，以期获得良好的疗效。

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