重症监护室（ICU）病人病种复杂、病情危重，常因吞咽或咀嚼困难、昏迷或意识障碍及病情需要禁食水等原因无法正常饮食。有报道称20% ～ 40%的ICU病人存在蛋白质-能量营养不足，无法满足机体基础能量及营养需求，从而明显影响预后[1]。因此早期合理的营养支持治疗对改善重症监护室病人的临床结局有重要作用。肠内营养经导管将营养素输入胃肠道，更符合人体营养物质吸收、利用的生理模式，是临床营养支持治疗的首选方法。但临床发现，危重症病人胃肠道动力不足、腹腔内压力增高等原因可使胃肠道排空减缓、胃内残余液体量增加，从而导致恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、反流等胃肠道并发症，增加吸入肺炎、消化道梗阻或损伤、营养不耐受等严重并发症的发生率[2]。胃肠道是对腹腔内压力最敏感的器官，尤其是存在腹腔高压/腹腔间隔室综合征（IAH/ACS）高危因素的病人，在进行肠内营养治疗过程中需要密切关注病人腹腔内压力的变化，严格控制肠内营养液的浓度及输入速度，以减小相关并发症、提高营养耐受程度，平稳到达目标喂养量输入[3]。本研究采用一种国内新近研发上市的压力传感器设备对腹内压（intra-abdominal pressure, IAP）进行动态监测，指导肠内营养治疗的具体实施过程，以期获得满意的临床结局。

1.2.3 制定活动计划 实施QCC时间为2017年4月-12月，每月召开2次会议，会议坚持公平、公正、公开原则，圈内成员各抒己见，圈长积极采纳，利用甘特图拟定QCC活动计划书，采用“5W1H”下达阶段目标，辅导员协助修正并指导圈员按规范实施计划，及时反馈阶段性效果评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究对象为2016年8月至2017年2月于上海长征医院综合ICU的住院病人。研究对象选取遵循随机抽样原则。研究纳入标准为：入院后无法正常饮食、需肠内营养支持治疗的病人；入院24 ～ 48 h开始进行肠内营养，并持续7 d以上；决定肠内营养前已留置导尿管、胃管；存在IAH/ACS高危因素但未诊断为IAH/ACS的病人[4-5]。排除标准：胃肠道术后禁食病人；胃肠道肿瘤未根治病人；胃肠道梗阻病人；消化道出血及休克病人；严重腹泻、呕吐、吸收不良综合征的病人；膀胱功能损伤的病人；近期有放化疗病史的病人。将符合纳入标准的病人随机分为实验组和对照组，且病人年龄、诊断、性别等临床资料无统计学差异；实验组病人应用压力传感器产品进行IAP监测，对照组病人应用传统测量水柱高度的方法进行IAP监测。各组病人均达60例时研究终止。研究实施者为长征医院综合ICU护士，床护比为1:2.5，实行分组责任制，护士均有2年以上工作经验，研究前已进行肠内营养灌注、腹内压测量方法的规范化培训。

5.合同签订中存在的一些其他问题。一是借用挂靠资质签订建筑工程合同的问题。没有资质的企业借用或挂靠有资质的企业签订建筑工程合同，这种借用挂靠资质的合同本质上是违法的，以这种方式签订的合同属于无效合同；二是肢解项目拆分合同的问题。为了规避招标或综合评议采取化整为零的办法，肢解项目拆分合同，一个项目拆成几份合同，增加了经营风险；三是合同名称不规范、合同分类不准确；四是基础资料管理归档混乱，日期填写错误等。

1.2 肠内营养支持治疗的实施方法 肠内营养液为能全力（500 ml/瓶），纽迪希亚制药有限公司（无锡）生产，密闭、常温状态下保存，开瓶后使用及存放不超过24 h。

2.4 病人喂养完成情况 实验组病人肠内营养耐受情况明显提高：实验组和对照组目标喂养完成率、达标喂养时间、实际/目标喂养量分别为88.3%和 71.7%、(2.94 ±0.78) d 和 (3.78 ±1.02) d、(85.31±15.74)% 和 (71.29 ±21.35)%（P ＜ 0.05，表4）。

1.2.2 胃残余量的测量 暂停肠内营养液输注后，将病人置于半卧位，用50ml注射器匀速、缓慢抽吸胃内容物，抽吸过程中避免病人呛咳、误吸。测量抽出的液体量，结果以ml为单位。并计算胃残余量与营养液输注速度的比值（胃残余量/输注速率）

前茬施加沼肥一定程度改善后茬玉米生物学性状。本试验中80%沼肥处理过的小区其后茬玉米果穗长势明显优于其他处理，前茬施加沼肥处理的小区其后茬玉米的单穗子粒数和植株抗倒伏能力整体高于不施肥和化肥处理。前茬的不同处理导致后茬各小区之间玉米经济产量存在差异，其中除50%沼肥与20%沼肥处理玉米经济产量差异不明显外，存在前茬处理中沼肥所占比例越高后茬玉米经济产量越高的现象。

1.2.4 肠内营养支持治疗的实施 ①治疗前准备：准备好所需治疗药品、设备、器械等；治疗前测量病人IAP及胃残余量，存在明显 IAH、胃内残余量异常的病人需临床医生干预后方可实施肠内营养支持治疗；确认医嘱目标输入量，（常规肠内营养目标热量按 20 ～ 25 kcal·kg-1·d-1计算）。②治疗起始 ：病人起始输注速率为30ml/h。③输注2 h后：测量IAP及胃内残余量，IAP正常且胃残余/输注速率＜2，则可调节输注速度加倍，继续肠内营养液输注，直至满足病人当日目标热量；IAP或胃残余量异常，根据上述风险评估方法并采取相应临床干预措施2 h后重新开始输注，继续2 h后评估输注风险。④安全输注及输注结束后的监测：病人胃肠道排空良好状态下可增加输注速度，此过程及病人结束肠内营养输注后的当日剩余时间内，继续对病人实施每4 h一次的IAP和胃残余量测量，以评估病人出现相关并发症的风险，必要时予上述临床干预措施。

1.2.3 肠内营养液输注的风险评估及临床干预 胃残余量/输注速率及IAP均正常，提示病人胃肠道排空功能良好；胃残余/输注速率＞2而IAP正常者，提示病人存在胃动力不足或幽门梗阻等高位排空风险，临床医生确认后决定予观察等待、胃肠道动力药物或幽门后喂养等不同的干预措施；当胃残余/输注速率＜ 2而IAP异常者，则考虑存在低位排空风险，临床医生确认后决定予观察等待、胃肠道动力药物或灌肠通便治疗等干预措施。IAHⅠ级时，肠内营养输注速度不变，IAHⅡ级时，减慢输注速度为30 ml/h，IAH Ⅲ级或以上者，停止肠内营养输注，临床医生需分析判断有无ACS进展，根据实际情况考虑是否继续应用肠内营养治疗并调节安全合理的输注速率，或考虑应用肠外营养等其他治疗方案。

1.4 统计学处理 所得临床数据采用SPSS22.0软件进行分析，计数资料采用χ2 检验，两个独立样本的计量资料采用t检验，P ＜ 0.05表示差异具有统计学意义。

1.3 临床资料记录 记录实施肠内营养支持治疗过程中发生的与之相关的胃肠道并发症：腹胀、呕吐、腹泻、反流等；记录病人进行肠内营养治疗的胃肠道负荷情况：胃残余量、IAP（在实施肠内营养过程中监测所得数值）；记录病人目标热量输入完成情况：目标喂养完成率（在本研究时间内可达到当日目标喂养量的病人例数占比），达标喂养时间（病人首次完成目标喂养的住院时间），实际/目标喂养量（未达到目标喂养的病人其当日实际喂养量占目标喂养量的百分比）。

2 结 果

2.1 病人基本情况 病人基线情况如表1所示，入组时实验组及对照组的年龄、性别、APACHE Ⅱ评分及原发疾病等无明显差异（P ＞ 0.05）。

1.2 方法 对照组术后，按医嘱禁食、胃肠减压，抗感染治疗，增加营养支持，纠正水电解质紊乱。观察患者病情变化，鼓励患者早期下床活动。试验组术后当日起，在常规治疗基础上，取患者双侧足三里穴和上巨虚穴，对患者进行穴位电刺激，每日2次，每次20 min，至术后第7天。穴位电刺激仪器采用上海医疗器械技术有限公司生产的G6805-II型脉冲针灸治疗仪，疏密波刺激(疏波30 Hz，密波100 Hz)，强度6～15 V，以身体相应部位出现轻微颤动为准，持续时间20 min。

表1 入组病人基本情况 Table 1 Baseline characteristic of enrolled patients

病人资料 实验组 对照组原发病 [n(%)]腹部手术 13（21.7） 11（18.3）创伤 9（15.0） 11（18.3）烧伤 5（8.3） 6（10.0）腹腔感染 6（10.0） 6（10.0）急性胰腺炎 12（20.0） 10（16.7）肝硬化腹水 4（6.7） 6（10.0）腹腔肿瘤 11（18.3） 10（16.7）年龄（岁） 56.7 ±6.8 59.3 ±5.7性别（F/M） 1.40 1.14 APACHE Ⅱ评分 15.72 ±7.63 15.12 ±6.92

2.3 病人胃肠道负荷与喂养完成情况 治疗开始时两组病人的平均胃残余量和平均IAP无显著差异，实验组和对照组使用肠内营养后的平均胃残余量和平均IAP分别为(50.12 ±10.66) ml和(101.54±25.81) ml、(8.28 ±2.35) cmH2O 和 (12.36 ±2.51)cmH2O（P ＜ 0.05，表3）。

表2 IAH/ACS高危病人行肠内营养治疗的胃肠道相关并发症 Table 2 Gastrointestinal complications due to enteral nutrition from IAH/ACS high risk patients

与对照组相比，*P ＜ 0.05

组别 腹胀 呕吐 腹泻 反流 并发症发生率 [n（%）]实验组 3 3 12 1 19（7.92）*对照组 18 12 33 5 68（28.33）

2.2 病人营养相关并发症 实验组和对照组病人发生腹胀、呕吐、腹泻、反流等肠内营养相关并发症的比例分别为7.92%和28.33%，实验组病人并发症的发生率明显降低（P ＜ 0.05，表2）。

1.2.1 IAP监测 ①对照组：采用传统的测量水柱高度的方法进行IAP测量，操作要求符合世界腹腔间隔学会（WSACS）2013年提出的腹内压测量的标准方法[4]，即病人取仰卧位，排空膀胱，导尿管连接三通注入无菌生理盐水25 mL，30秒后保持尿管与测压管相通，耻骨联合水平为测量零点测水柱高度，在病人呼气末读数。②实验组：采用压力传感器产品，即零感®尿流动力学监控设备（北京万生人和科技有限责任公司生产，国内专利号：201210593072.2）进行IAP测量，操作步骤按照产品说明书实施，病人取仰卧位，排空膀胱、保证导尿管及引流管和膀胱压力传感器内液体连续，以耻骨联合水平为测量零点，使压力传感器与零点的高度差归零，在病人呼气末读数。测量结果均以mmHg为单位（1mmHg = 0.098 cmH2O）。将所测得的IAP进行分级：正常为12 mmHg以内，腹腔内压力增高（IAH）Ⅰ级为 12 ～ 15 mmHg，Ⅱ级为 16 ～20 mmHg ；Ⅲ级为 1 ～ 25 mmHg ；Ⅳ级为 IAP ＞ 25 mmHg。

表3 IAH/ACS高危病人行肠内营养治疗的胃肠道负荷 Table 3 Gastrointestinal loads due to enteral nutrition from IAH/ACS high risk patients

与对照组相比，*P ＜ 0.05

组别 胃残余量（ml） IAP（cmH20）治疗开始实验组 10.28 ±4.75 7.17 ±1.24对照组 11.36 ±6.39 7.68 ±1.87治疗过程实验组 50.12 ±10.66* 8.28 ±2.35*对照组 101.54 ±25.81 12.36 ±2.51

表4 IAH/ACS高危病人肠内营养液喂养完成情况 Table 4 Targets of enteral nutrition from IAH/ACS high risk patients

与对照组相比，*P ＜ 0.05

指标 实验组 对照组目标喂养完成率 [n（%）]53（88.3）* 43（71.7）达标喂养时间（d） 2.94 ±0.78 * 3.78 ±1.02实际/目标喂养量（%） 85.31±15.74 * 71.29 ±21.35

3 讨 论

静息状态下的腹腔内压力与大气压相近（10 cmH2O）。由于胃肠道对IAP的反应和影响较为敏感，肠内营养液的速度和浓度均可增加IAH的发生，引起恶心、呕吐、腹泻、反流等相关胃肠道反应，严重的胃肠道反应可导致病人发生吸入性肺炎、肠梗阻及穿孔等严重的并发症；长期的胃肠道排空减缓、肠内营养耐受程度下降，可导致病人对营养物质的吸收和利用效能减低，出现营养不良、水电解质紊乱等相关代谢综合征[6]；而持续的IAP升高，可导致病人进展为ACS，引起多器官功能障碍、危及病人生命[7]。因此，在进行肠内营养支持治疗的实施过程中，操作者需关注病人IAP变化，根据IAP情况适当调节营养液的输注速度，从而最大限度的减小因营养液输注引起的IAP增高，尤其是对重症胰腺炎、消化道瘘、短肠综合征、严重肝硬化腹水等本身存在ACS高危条件的病人，应密切观察IAP水平。WSACS于2013年制定的临床指南中推荐对高危病人应实施4 ～ 6 h/次的IAP监测，且为了便于临床操作和应用、以及统一IAP监测的标准，该指南还推荐以测量膀胱内压力作为监测腹腔内压力的标准方法[3]。

从国家统计局昨天发布的上个月全国CPI数据显示，食品价格依旧是影响CPI的重要因素：上个月我国食品价格环比下降1.2%，影响CPI下降约0.25个百分点；食品价格同比上涨2.5%，影响CPI上涨约0.49个百分点。

传统的IAP测量方法是应用连通器的原理，即使用水柱与导尿管联通，以耻骨联合水平作为零点，从零点到水柱液面的高度所受压强即为腹腔内压力。该方法需向膀胱内注入一定量（小于25 ml）的生理盐水，此逆行灌注可增加导尿管相关感染的风险。其次是临床实际应用中测量工具差异较大，操作者通过目测示数读取IAP的大小亦存在一定的个体差异。再者是对于需要反复或者动态监测IAP的病人，极大的增加了重症监护室医护人员的临床操作负荷。

国外有研究者应用压力传感器置入病人阴道内，间接反应女性病人盆腹腔内的压力水平，与直肠球囊导管测得的腹腔内压力无论在咳嗽、瓦氏呼吸、下蹲等情况下均具有高度相关性（r分别为0.97,0.94和0.97）[8]。国内也有临床医护人员应用压力传感器、三通阀、营养液三升袋等组合套装进行膀胱内压力测量，所获得的IAP数据与严格、规范操作下应用传统水柱法测得的IAP数据具有良好的一致性[9]。本研究采用的腹内压监测设备将压力传感器嵌入尿袋引流管中，同时设置电子阀门，实现尿液贮存、排尿、尿液计量及膀胱内压力测量（IAP测量）等众多具有临床应用价值的功能。

笔者在临床应用过程中发现，应用监测设备进行IAP测量，可实现动态IAP监测，及时准确的测量腹内压，减少手工测量的误差，明显减轻了临床护理和操作时间。在肠内营养支持治疗中、以及具有IAH/ACS高危因素的ICU病人中，需要密切监测IAP变化，及时调整输注速率，降低胃肠道相关并发症的发生几率，安全平稳的达到目标输注。应用传统水柱法测量IAP繁重的操作步骤及存在的人工误差限制了监测IAP在肠内营养支持治疗中的实际应用。本研究应用监测设备提供的IAP测量结果和胃残余量等数据，辅助病人进行肠内营养液输注风险评估，对存在排空风险的病人予及时、正确的临床干预措施，可使病人顺利、安全的完成肠内营养支持治疗的整个实施过程，且胃肠道相关并发症较传统方法辅助进行肠内营养液输注明显降低，经治病人的胃残余量、腹腔内压力等营养耐受情况明显改善，目标喂养的完成率得以提高、达标时间也有一定程度缩短。因此，笔者认为诚如WSACS所推荐间接测量膀胱内压力可以作为测量IAP的标准方法，而应用压力传感器等信息化产品则可进一步实现测量设备的标准化。实现从方法原理到应用设备的统一，有利于进一步获得标准化的IAP监测数据。应用标准化的方法和设备监测IAP和胃残余量，辅助肠内营养支持治疗的实施，不仅明显减轻临床护理工作负荷，更重要的是可使病人获得良好的临床结局，值得进一步推广和应用。

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