胃癌（Gastric cancer）是消化系统常见的恶性肿瘤之一，在亚洲地区尤为高发。该病一经证实，手术是目前唯一有望获得根治的治疗方式[1]。但胃癌根治手术创伤较大，术后康复过程较为缓慢、耗时。随着围手术期肠内营养（EN）治疗深入人心，术后早期肠内营养（EEN）能够促进胃癌病人术后康复的疗效已被多项研究所证实[2-3]。但随着生活水平的提高，病人对医疗质量及就医体验的要求也在不断提高。如何优化EEN在胃癌术后的应用，使其充分发挥促进病人术后康复的作用是临床营养支持治疗新的挑战。传统的术后早期肠内营养支持常选用单一剂型，但事实上EN的剂型较多，用于满足不同胃肠道功能状态的病人。本研究尝试分析在胃癌术后康复治疗过程中序贯性使用不同剂型EN与单一剂型EN的疗效差异，并总结EEN的护理经验，以期为胃癌术后康复治疗提供参考。

透视美学(Perspectivism)这一概念源自尼采，也是尼采最重要的哲学思想之一。尼采认为，人们通过自身视角解读世界，一切思想和观点的产生来自于某一独特视角。而这也意味着多重视角下对事物的解读是多元的，对真理和价值的判断也是多样性的。透视美学意在揭示——不存在绝对正确的思想和观点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2016年1月至2017年7月在我院接受胃癌根治术的病人。该研究通过我院伦理委员会批准，拟纳入70例。入选标准：①依据影像学、胃镜检查及病理检查明确诊断为原发性胃癌；②预期可做到癌肿R0切除（切缘无癌细胞，完整切除）；③病人年龄≥18岁；④病人自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并手术禁忌症；②合并其它组织起源的恶性肿瘤；③合并活动性感染或自身免疫性疾病；④合并便秘、慢性腹泻等消化系统功能性疾病；⑤合并除胃癌外的消化系统器质性病变；⑥合并研究者认为的可能混淆研究结果或存在其它额外风险的病史。剔除标准：①进入试验而发现与纳入、排除标准不符的受试者；②更改治疗方案；③术后病理证实未实现R0切除；④病人撤回知情同意书。

本研究随机抽取2015年1月—2018年9月期间我院进行过64排CT冠状动脉造影检查的临床确诊为冠心病患者95名，经检查，所有被选取研究对象心电图均显示窦性心律，研究对象基本资料如表1所示。

1.2 研究设计、EEN治疗方法及护理 本研究为单中心、前瞻性、随机分组的临床研究。纳入病人后采用随机数字表将病人分为观察组（序贯性依次使用氨基酸型、短肽型及整蛋白型EN）及对照组（整蛋白型EN）。两组病人均接受同一组医师所施行的腹腔镜辅助胃癌根治术，手术当日置入鼻肠营养管及胃管，于术中将鼻肠营养管位置调整到远端吻合口下20 cm。术后均采用EEN治疗，由医生制定方案后医护人员密切配合执行，EN输注均采用EN输注泵泵入。观察组病人采用序贯性术后EEN，简述为：术后12 h经鼻肠营养管泵入250 ml 5%葡萄糖氯化钠注射液，20 ml/h；如耐受良好则于术后24 h试泵入氨基酸型EN制剂（维沃，1 kcal/ml，雀巢公司）；如24 h可耐受600 ml则将EN制剂更换为短肽型EN制剂（百普力，1 kcal/ml，纽迪希亚公司）；如24 h能耐受1 000 ml则将EN制剂更换为整蛋白型EN制剂（能全素，1 kcal/ml，纽迪希亚公司），以20 kcal/kg/day为最终剂量；所有剂型EN的初始速度均为20 ml/h，护理人员依据病人的耐受程度及时调整剂量。对照组采用单一剂型术后EEN治疗，简述为：术后12 h经鼻肠营养管泵入250 ml 5%葡萄糖氯化钠注射液，20 ml/h；如耐受良好则于术后24 h试泵入能全力，初始剂量为20ml/h，逐步添加至20 kcal/kg/day。两组病人均于达到半量EN后尝试经口少量饮水、流质；达到全量EN时则开始尝试半流质，并逐步减少EN用量至停用EN、恢复经口饮食。EN治疗期间营养素不足的部分采用肠外营养补充。鼓励两组病人术后早期肢体康复训练。

2.2 两组术后胃肠道功能恢复时效及术后住院日比较 如表2所示，两组病人首次排气时间比较未见显著差异（P = 0.595）；观察组病人恢复经口饮食时间（P = 0.001）及术后住院日（P ＜ 0.01）均显著短于对照组。

1.3 观察及评价指标 ①评估两组术后胃肠道功能恢复时效，包括：首次排气时间及恢复经口饮食时间；②对比两组病人术后7 d系统性炎症/应激反应情况，包括： C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及白介素-6（interleukin 6，IL-6）水平，检测采用ELISA法，试剂盒购置于R&D公司（USA）；③采用六分钟步行试验比较两组术后7 d总体康复治疗效果[4]；④比较两组EN并发症发生情况，包括：达到需要暂停使用EN程度的腹痛、腹胀、腹泻及呕吐的发生情况，并计算对比总并发症发生率（以发生人数计算）。

1.4 统计学方法 统计分析采用SPSS23.0软件。计量资料以±s表示，采用t检验比较。百分比的比较使用χ2检验。P ＜ 0.05定为差异有统计学意义。

2 结 果

2.5 两组病人术后7天六分钟步行试验结果比较 术后7天，观察组病人六分钟步行距离显著高于对照组病人 [(416.1 ±36.7) m vs (358.9 ±32.7) m;P ＜ 0.01）。

表1 两组病人一般资料比较 Table 1 The comparison of general information between the two groups

病人资料 观察组 对照组 P 值男/女 25/11 22/13 0.557年龄(岁) 67.8 ±6.5 68.3 ±7.1 0.758肿瘤分期 0.677Ⅱ期 23 24Ⅲ期 13 11手术方式0.540远端胃大部切除R-Y吻合 19 21全胃切除R-Y吻合 17 14

EEN护理要点：选择具有主管护师职称、具有2年以上EN护理经验的护师组成EN护理组，执行本研究中的EEN方案；常规健康宣教及心理疏导；每位接受EEN康复治疗的病人均设置EN治疗标识；取得陪护家属配合的情况下，根据病人EN的耐受情况每1 ～ 4 h巡视一次，根据实际情况调整EN的输注速度；病人出现喂养不耐受情况及时与医生沟通并处理。

2.4 两组病人术后7天系统性炎症/应激反应情况比较 如表3，观察组病人术后7天外周血CRP（P = 0.013）及IL-6 （P = 0.002）水平均显著低于对照组。

表2 两组术后胃肠道功能恢复时效比较 Table 2 The comparison ofrecovery of gastrointestinal functions between the two groups

组别 观察组 对照组 P 值首次排气时间(h) 59.7 ±11.2 61.3 ±13.9 0.595恢复经口饮食时间(d) 7.2 ±1.9 8.9 ±2.3 0.001术后住院日(d) 8.9 ±1.6 10.7 ±2.2 ＜ 0.01

2.6 两组EN并发症发生情况比较 观察组病人EN并发症发生率显著低于对照组[(8.3%，3/36) vs(28.6%,10/35)；χ2=4.860，P=0.028），见表4。对于出现并发症的病人，首先暂停使用EN，调整体位为半卧位或鼓励下床活动，待病人症状好转后以5 ml/h的速度尝试再次给予EN并逐步添加剂量（必要时反复尝试）；经处理后所有病人均恢复使用EN，无因并发症而终止使用EN病例；无误吸等严重EN并发症病例。

1.4 统计学分析 应用统计学软件SPSS 19.0对本研究数据进行分析处理。计量资料用（±s）描述，采用t检验；计数资料用率（%）描述，采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验及Fisher精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表3 两组病人术后7天系统性炎症反应情况比较 Table 3 The comparison ofsystemic in fl ammatory response 7 days after surgery between the two groups

组别 观察组 对照组 P 值CRP(mg/L) 7.6 ±2.5 9.3 ±3.1 0.013 IL-6(ng/L) 26.7 ±4.9 31.5 ±7.6 0.002

2.1 一般资料 本研究经纳入、排除标准共入组74例病人，剔除3例因术中发现腹腔播散病灶而更改治疗方案的病人。最终纳入分析病人71例，其中观察组36例，对照组35例。两组一般资料比较均未见显著差异（P ＞ 0.05），见表1。纳入病人中无围手术期死亡病例，无术后吻合口瘘、出血等严重术后并发症病例。

2.3 两组病人手术前后营养指标的比较 观察组病人术前及术后体质指数（BMI）分别为(21.6 ±1.1)kg/m2和 (21.3 ±1.2) kg/m2，白蛋白分别为 (37.2 ±3.5) g/L及（35.9 ±3.3 g/L）；对照组病人术前及术后BMI分别为 (21.7 ±0.9) kg/m2和 (21.4 ±1.0) kg/m2，白蛋白分别为 (37.9 ±3.6) g/L 及 (35.1 ±3.0) g/L。两组病人术前及术后7天BMI及白蛋白水平比较均未见显著差异（P ＞ 0.05）。

表4 两组EN并发症发生情况比较 Table 4 The comparison of enteral nutrition complications between the two groups

注：部分病人合并多种并发症，以发生人数计算并发症发生率。

组别 腹胀 腹痛 腹泻 呕吐 发生率观察组（n = 36） 2 2 1 0 3（8.3）对照组（n = 35） 7 4 3 1 10（28.6）

3 讨 论

新时代，我军面临的战争与非战争军事行动将愈加呈现出任务多样化、参与力量多元化的趋势，传统装备保障方式已经不能满足未来联合作战的需要。这就需要不断改进完善装备保障方法措施，加快装备保障方式的创新发展。按照“分区保障、就近保障”的原则，对装备保障体制进行体系化、模块化改进，使装备保障力量能够跨领域、跨层级、跨体系、跨部门地实施装备保障，确保未来一体化联合作战顺利进行。

我们的研究显示，两组病人首次排气时间比较未见显著差异，这可能得益于术后超早期胃肠道输注糖盐水对肠道蠕动功能恢复的促进作用。但我们同时发现观察组病人恢复经口饮食时间均显著短于对照组。这提示序贯性使用EN显著改善了病人术后胃肠道功能的恢复。我们采用文献回顾并结合临床实践取得的经验，对序贯性EEN的疗效进行了分析。术中将鼻肠营养管置于吻合口远端20 cm以上，越过吻合口输注EN使得EEN得以实现。远端消化道虽然并未因手术发生解剖结构的改变，但麻醉、手术创伤使得肠道处于麻痹状态；上消化道解剖结构的改变使得消化液的分泌发生改变，此时肠道处于消化吸收功能低下状态[7-9]。大量研究证实如仅采用肠外营养具有诱发肠屏障功能障碍的可能，给予肠道一定的营养物质对于消化道功能的恢复具有促进作用，但又需兼顾肠道功能不足需要休息的现实[10-11]。氨基酸型EN无需复杂消化过程可被胃肠道直接吸收利用，适用于胃肠功能障碍病人；短肽型EN经简单消化即可被吸收，适用于胃肠功能较弱的病人使用；整蛋白型EN以整蛋白或蛋白质游离为氮源，适用于胃肠道功能较佳的病人使用。术后，序贯性使用不同剂型EN（氨基酸型-短肽型-整蛋白型）可满足病人术后不同功能状态的肠道，更佳符合肠道恢复的自然过程。如直接使用单一剂型EN则可能导致喂养不耐受，病人在实施EEN过程中反复减速、停用、试用会消耗较多时间，这可能部分解释了序贯性EEN的优势。此外，我们发现观察组病人术后7天外周血CRP及IL-6水平均显著低于对照组。胃癌手术创伤较大，术后不可避免产生系统性炎症/应激反应，CRP及IL-6可良好反映病人这一术后病理生理反应的程度[12]。这一结果提示肠道功能的加速恢复可缩短术后系统性炎症/应激反应的时间。我们采用六分钟行走试验评估两组病人的整体康复情况，结果显示观察组病人六分钟步行距离显著高于对照组病人。六分钟行走试验是一种可以综合反映病人体力状态和康复效果的评估手段，这一结果再次肯定了序贯性EN的良好效果。本研究还发现观察组病人EN并发症的发生率显著低于对照组。这可能源于序贯性EN迎合了术后胃肠功能的渐进性恢复，减少了喂养不耐受所致的腹痛、腹胀等症状。

由于胃癌主要累及中老年人群，术后康复过程较为缓慢。EEN在胃癌术后的应用效果得到多项研究证实，但多选择使用单一剂型EN[5-6]。为进一步优化EEN在胃癌术后康复治疗中的应用，本研究尝试分析序贯性使用不同剂型EN的临床疗效。

国内一项纳入94例老年危重症病人的研究显示：与传统单一剂型EN相比，序贯性EN可显著降低EN并发症发生率[13]。邱凯等人新近的研究显示，序贯性EN可显著缩短重症急性胰腺炎病人的ICU住院时间[14]。这些既往的研究均提示序贯性EN与传统单一剂型EN相比具有更佳疗效。

第二，相当一部分干部对新形势下的统战工作并没有理解到位和认识到位。在他们的工作中，有许多干部存在着得过且过、宁肯务虚绝不务实的状态，一旦有任务，便本着能应付过去便应付，他们没有从根本上认识到统战工作对于党在人民群众中执政的重要性。[6]

本研究在设计及实施过程中强调了医护之间配合的重要性。以往临床研究主要以医生为主，但在EN相关的临床研究中，护理人员扮演着十分关键的作用。术后胃肠道功能的恢复是一个动态的过程，护理人员常先于医生发现病人肠道功能改变或EN不良反应。护理人员可以将获得的病人病情变化告知医生后再处理，但我们的经验是：EEN方案的医嘱应当灵活，可在设定条件的情况下授予护理人员调整EN剂量、种类和速度的权力；这可以给病人提供尽可能同步于胃肠道功能状态的EN治疗。

本文并未发现两组病人手术前后营养指标间的比较存在显著差异。事实上，尝试采用术后短期EN治疗达到显著改善病人营养状况的目的是较为不现实的。胃癌病人在经历胃肠道解剖结构改变及手术创伤后，需要漫长的恢复过程。这里不仅涉及到吻合口的愈合、消化管道的蠕动恢复，还包括与解剖结构一同改变的肠神经系统、消化液分泌系统的恢复与适应[15-16]。结合著名临床营养学家黎介寿院士对临床营养治疗的深刻见解及我们在临床实践中的体会：术后EEN的主要目的应当围绕加速病人术后康复，该种治疗应当是加强康复外科ERAS）的一部分[17]。发现并利用EN的非营养治疗目的是现代临床营养学所取得的重大理论创新。由于本研究所纳入的样本量较小，所得结果仍需更大样本量的研究以验证。

综上，序贯性使用不同剂型EN可加速胃癌病人术后康复过程。

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