1 起源，发展和现状

1.1 术前口服含碳水化合物方法起源 长期以来，术前6至8 h禁饮禁食被认为是手术前的通用标准，是预防麻醉过程中病人出现胃内容物反流误吸的必要措施。胃内容物反流误吸会引起急性呼吸道梗阻和继发性肺炎，乃至Mendelson氏综合征等并发症[1]。因此，从1848年第一次提出此方法开始，术前禁饮禁食逐渐成为全世界的通行做法。然而，从上世纪八十年代起，传统术前禁饮禁食开始受到质疑。大量的研究和meta分析表明，术前禁饮禁食与否与胃内容物反流发生无必然联系，择期手术术前至少2 h口服水或其他普通液体并不增加胃反流的风险[2]。同时，术前口服含碳水化合物的饮料具有各方面的好处。针对手术创伤引起的术后胰岛素抵抗，1998年前后，Nygren J等[1]发现相对于口服普通液体（如水，咖啡，果汁），术前口服碳水化合物在改善机体新陈代谢，减轻术后胰岛素抵抗方面作用更为显著。在外科手术中，术前口服含碳水化合物饮料降低了术后感染的死亡率[3]。此外，术前禁饮禁食会带给病人较强的不适感，而术前至少2 h口服碳水化合物可以减轻病人的口渴，饥饿焦虑等不适，减少手术带来的应激[4]。

式中：pp为地层孔隙压力，MPa；Gp为孔隙压力梯度，MPa/100 m；ph为钻井液液柱压力(含循环压力和激动压力等)，MPa；Gh为钻井液液柱压力梯度，MPa/100 m；pf为地层破裂压力，MPa；Gf为地层破裂压力梯度，MPa/100 m。

自此，术前至少2 h口服碳水化合物的方法开始走入外科医师和麻醉医师的视野。1999年，美国麻醉医师协会(ASA)修订术前禁食指南，要求对择期手术病人缩短术前禁食禁饮时间，特别是缩短限制普通液体的摄入时间。术前至少2h以上可以口服普通液体包括有营养作用的碳水化合物液体。ESPEN，ESA，BAP-EN等对各自指南做出相应更新，推荐在术前2到3小时口服含碳水化合物饮料。此外，近年流行的ERAS理念也将术前口服含碳水化合物饮料的方法写入共识。在ERAS的各项配套措施中，术前口服含碳水化合物饮料被认为是缩短住院时间最重要的原因之一[5]，加速病人的康复[6]。

1.2 术前口服含碳水化合物方法发展和现状

1.2.1 含碳水化合物饮料种类和口服方法 上世纪80年代，Nygren等人首先配置出一种12.5%碳水化合物的饮料（285 mOsm），并证明口服400 ml该种饮料，90 min内胃内就可以排空，因此是十分安全的。此外，相较于术前2 h一次口服400 ml，应用术前3 h口服200 ml，2 h再次口服200 ml的方法，可使胃液余量更少。据此，Nygren等推荐手术前夜给病人口服800 ml此种饮料（含100 g碳水化合物），术前2 ～ 3 h口服400 ml（含50 g碳水化合物）[7]。

2.5 有利于术中保温 术前口服含碳水化合物饮料有利于提高体表温度，降低术后寒颤发生率[15]。这对全麻病人术中保持体温有重要意义。

大量RCT已经证明，进入胃部的普通液体90 min内都会被排空，因此暂未发现术前口服含碳水化合物饮料对身体有任何负面作用。相反，它对病人的正向作用主要有以下几个方面：

2.1 减弱术后胰岛素抵抗 Ljungqvist等证实，术前静脉注射高渗葡萄糖，可使腹部手术患者术后胰岛素抵抗减轻50%，可改善术后机体内氮平衡[11]。术前口服含碳水化合物饮料和静脉注射的效果相同，可显著降低术后胰岛素抵抗。此外，对术前已出现胰岛素抵抗的病人(IR评分 ＞ 2.5)，同样具有潜在益处。研究显示，口服富含碳水化合物的饮料后，术前胰岛素抵抗症状的病人血糖水平变化和对照组相似，和他们一样能够平安度过手术。这一点为对有胰岛素抵抗症状或糖尿病的病人开展进一步研究提供了可能。

1.2.2 术前口服含碳水化合物方法适用范围 术前至少2 h口服含碳水化合物饮料的方法作为ERAS的重要组成部分，适合所有年龄段的病人[11]。截至目前的文献表明其适用手术范围较广，包括髋关节置换术、胆囊切除术、胰十二指肠切除术、结直肠手术、整形外科手术、泌尿科手术、妇科手术等等。

2 作用与机制

然而，国内对术前口服含碳水化合物饮料方法的具体实践并不统一，体现在各医院自制碳水化合物饮料浓度不一，单次口服剂量不一，术前口服时间安排不同：如术前2 h口服5%葡萄糖溶液250 ml[8]，术前2h口服5%葡萄糖及0.9%氯化钠(简称糖盐水) 300 ml[9]，术前2 h口服10%葡萄糖溶液500 ml[10]，口服时间安排分别有术前2 h之前一次口服完毕，手术前夜和术前2 h分两次口服的情况。我国对于术前口服含碳水化合物饮料的标准还未建立。临床急需一种口感良好且饮用安全，能改善术后机体代谢状态，促进术后康复的术前口服碳水化合物饮料。

除了以碳水化合物作为主要成分以外，科学家对向饮料中同时加入蛋白质或微量元素等其他营养成分做出了一些尝试[11]。Henriksen等在2002年的研究中使用碳水化合物—缩氨酸复合液，由12.5 g/100 ml碳水化合物溶液与3.5 g/100 ml大豆水解蛋白，即缩氨酸，配制而成[11]。另外一些科学家将谷氨酰胺，乳清蛋白等加入富含碳水化合物的饮料中，研究表明胃液余量没有增加，初步证明了这种复合口服溶液的安全性[12]。然而，它们对身体代谢和胰岛素抵抗的影响并不清楚，还需要进一步证明。科学家的新尝试还有在原有碳水化合物饮料的基础上加入锌，铜等微量元素，目的是借助微量元素的吸收加快术后康复。研究表明这种饮料可安全服用，但是样本量小，有无其他影响并不明显，相关研究仍有待开展[11]。

数十年来，这一方法降低术后胰岛素抵抗的作用机制仍不够清晰，有待进一步的研究。动物实验表明，在小鼠的骨骼肌中发现口服的碳水化合物通过PI3K/AKT/mTOR信号通路作用，降低了术后胰岛素抵抗。王治国等的临床研究进一步证实了这一点，他们证实，术前口服碳水化合物在一定程度上激活了胰岛素作用转导通路上的关键酶(PI3K和PKB)，增加了术中和术后胰岛素的敏感性，促进外周组织中GluT4的转位，最终改善术后胰岛素抵抗[13]。另一方面，Gjessing等的研究表明，减弱肌肉炎症反应，增强术后胰岛素对由FOXO1介导的PDK4（丙酮酸脱氢酶激酶）的mRNA和蛋白质表达的抑制，或许与减弱术后胰岛素抵抗的机制有关[11]。

网络RTK技术与手持测距仪在国土资源卫片执法测量中的配合应用……………………………………………………… 吴成普（7-260）

2.2 改善机体代谢状况 术前口服含碳水化合物有饮料有助于帮助患者维持体内的蛋白质平衡。研究表明，富含碳水化合物的饮料可有效维持全身蛋白质动态平衡。浓度为12.5%和2.5%两种碳水化合物饮料相比，术前口服前者的病人预后更佳[11]。通过术前口服碳水化合物饮料提供能量，术后病人排气排便更早。由于禁饮禁食往往造成体内蛋白质和脂肪的过分分解代谢，术前口服碳水化合物饮料帮助身体状况改善，促进更快恢复，包括肌肉力量的恢复情况改善，术后握力衰退减小[14]。此外，术前口服碳水化合物可以预防术后免疫功能障碍，降低术后并发症发生率[3]。

近年来，卧龙区高度重视农业品牌化建设，围绕发展现代农业的目标，发挥农业产业资源优势，大力实施品牌战略。以市场为导向，以产业育品牌，以品牌拓市场，品牌农业呈现出了良好的发展势头。

2.3 缩短住院时间 和禁食禁饮或者安慰剂相比，术前口服含碳水化合物饮料平均缩短1 d左右的住院时间[15]，目前为止没有任何有关其副作用的报道。正常情况下，病人基本可在手术后第二天就开始进食固体食物[14]。

2.4 减少病人不适 术前不再过久的禁饮禁食，减轻了病人的饥饿感，口渴，疲劳和焦虑等，病人依从度显示为高，VAS评分降低。此外，研究表明术后病人呕吐，恶心，感到眩晕的概率降低了44%[5]。在关于腹腔镜胆囊切除术的研究中，术后恶心呕吐的病人显著减少[14]。

现在，由纽迪希亚生产的商业产品Nutricia preOp成分基本与之类似: 100 ml，240 mOsmol/L的等张溶液中含50 kcal能量，由126g单糖，21 g二糖和10 g多糖供能。此外含50 mg Na，122 mg K，6 mg Ca，6 mg Cl，1 mg P，1 mg Mg。这种富含碳水化合物的饮料在包括波兰在内的欧美国家中得到了广泛应用。在ERAS共识中，同样推荐术前口服富含碳水化合物的饮料（浓度12.6%）。即，通常做法是病人手术前夜口服含100g碳水化合物的饮料共800 ml，手术当天术前2 ～ 3 h口服含50 g碳水化合物的饮料共400 ml。

3 有关争议与未来研究

尽管术前口服含碳水化合物饮料有诸多好处，必须牢记于心的是，它一定不能用在有胃排空障碍、胃食管反流、胃轻瘫和阻塞的病人中[1]。在过于肥胖的病人身上应用也需谨慎。Ⅱ型糖尿病患者中，良好控制的情况下是有可能应用的。研究表明，和对照组相比，Ⅱ型糖尿病病人组的胃排空时间并没有延迟。这表明在术前3h口服含碳水化合物饮料，是没有胃内容物反流的风险的[14]。同时，术前口服碳水化合物饮料作为促进病人更好恢复的一环，需要外科医生，麻醉医生，乃至病人之间良好的配合[17]。

4 总 结

大量不断增长的证据向我们表明，择期手术病人术前至少2 h口服含碳水化合物饮料是安全的。相反，传统的禁饮禁食为病人，尤其是对老年人和儿童，平增了许多风险和不适。术前口服含碳水化合物饮料的方法能够有效减少术后胰岛素抵抗、改善病人机体代谢、缩短住院时间，是促进病人更好更快康复的有利条件，未来研究前景广阔。

近十余年来，国外学者对术前口服碳水化合物饮料的麻醉安全性及对病人的舒适，代谢状态的影响做了诸多研究，但国内的研究较少，方法实践并不规范。未来，我们需要进一步研究和探讨，如何结合我国国情，包括结合病人的基础情况，紧跟国际标准，统一术前口服含碳水化合物的实践标准；如何促进外科医生和麻醉医生沟通和观念的改变，加深对术前禁食和口服饮料的理解。

图3中，原点为时间、空间、价值轴的交点，表示“英国”“此时”“自由贸易价值观”，“英国”在文本中处于隐藏状态。s1表示IDC成员“WTO”“世界”。o1和o2分别表示ODC成员“中国”“美国”，相比较而言，o1比o2在空间、价值轴上与IDC距离更短。o1和o2互相攻击，分别用l4和l5表示，且l4加粗表示以体现o2对o1的攻击行为更重于o1对o2的攻击行为。两者贸易战行为将威胁世界，用l3表示。此外，在不久的将来t1时间，美方行为对世界与自身都造成深远影响，用l1和l2表示。由于美方行为产生的影响重于双方行为产生的影响，因此l1和l2加粗表示。

目前我国地铁建筑工程的施工人员几乎每天都会有变动，流动性比较大，在建筑单位进行进场前的安全教育培训的过程中，加大了工作量，导致安全培训过与形式化，不能将培训效果最大程度的发挥出。当相关工作人员没有安全意识时，就会非常容易出现安全事故。

【参考文献】

[1]Jodlowski T, Dobosz M. Preoperative fasting - is it really necessary?. Polski przeglad chirurgiczny,2014,86(2):100-105.

[2]Ker K, Tansley G, Beecher D, et al. Comparison of routes for achieving parenteral access with a focus on the management of patients with Ebola virus disease. Cochrane Database Syst Rev.2015,(2):81–84.

[3]Melis GC, Van Leeuwen PA, Von BM, et al. A Carbohydrate-Rich Beverage Prior to Surgery Prevents Surgery-Induced Immunodepression A Randomized, Controlled,Clinical Trial. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,2006,30(1):21-26.

[4]Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, et al. A Carbohydrate-Rich Drink Reduces Preoperative Discomfort in Elective Surgery Patients. Anesthesia & Analgesia,2001,93(5):1344-1350.

[5]Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A, et al. Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch Surg,2011,146(5):571-577.

[6]黎介寿. 营养与加速康复外科.肠外与肠内营养,2007,(2):65-67.

[7]Nygren J,Thorell A,Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate nutrition an update. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care,2001,4(4):255-259.

[8]杨东杰，何伟玲，张晟等. 快速康复外科促进结直肠癌患者术后康复及胰岛素敏感性恢复的前瞻性随机对照研究.中华外科杂志,2012,50(10):870-874.

[9]孟宏伟，周福有，李 剑，韩学宾. 术前口服5%葡萄糖及0.9%氯化钠对食管癌患者围麻醉期血糖和胰岛素抵抗的影响.中国医师进修杂志,2012,35(29):60-61.

[10]陈俊勇，程黎阳，谢正勇，李泽航. 术前口服10%葡萄糖溶液对胃癌患者围手术期胰岛素抵抗的影响.实用医学杂志,2014,(10):1562-1565.

[11]Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. European journal of anaesthesiology,2011,28(8):556-569.

[12]Henriksen MG, Hessov I, Dela F, et al. Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response,mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery.Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(2):191-199.

[13]王治国，杨 喆，秦环龙. 术前口服碳水化合物改善术后胰岛素抵抗的作用及其机理研究.中国普外基础与临床杂志,2008,15(11):799-804.

[14]Burch J. Preoperative carbohydrate loading in the enhanced recovery pathway. British Journal of Nursing,2016,25(12):669-672.

[15]Pimenta GP, JE de AguilarNascimento. Prolonged Preoperative Fasting in Elective Surgical Patients Why Should We Reduce It.Nutrition in Clinical Practice,2014,29(1):22-28.

[16]Yatabe T, Tamura T, Yokoyama M. Effect of preoperative carbohydrate loading on the management of blood glucose and body temperature. Journal of anesthesia,2014,28(1):148-151.

[17]Alfonsi P, Chauvin M, et al. Working Group of Société française d’anesthésie et réanimation (SFAR); Société française de chirurgie digestive (SFCD). French guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery. J Visc Surgery,2014,151(1):65-79.