弓形虫病是机会性致病寄生虫病，通过先天性和获得性2种途径传播，免疫功能正常者感染弓形虫后，多表现为隐性感染，正常情况下可不发病，但当机体免疫功能低下时，可引起中枢神经系统损害和全身播散性感染，甚至造成死亡[1-3]。获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome， AIDS)是一种由人体感染人类免疫缺陷病毒(HIV)后引起的免疫缺陷综合征[4]。近年来，临床上AIDS合并脑弓形虫病发病人数不断增多，为3.5%～14.5%[5-6]。本文对凉山彝族自治州第一人民医院近期收治的曾误诊的AIDS合并脑弓形虫病3例的临床资料进行回顾性分析。

骆驼城井灌区水资源管理工作是全县的示范点，安装取水计量设施并实现远程传输的优点，一是便于管理机井，通过电脑就可以掌握当前的用水机井数、用水量、剩余水量等；二是发现故障及时排除；三是方便群众购买，便于查看；四是实现了购水、用水的公开透明，消除了用水矛盾。

为了验证算法的性能，分别仿真了本文算法与对比算法在不同信源数时的检测性能，以及DOA估计的分辨率和估计精度.在仿真实验中，设信号频率为2GHz，天线数为10，M=3，N=5，c为光速，取c=3×108m/s，噪声为加性高斯白噪声.对比算法为文献[9]和文献[13].文献[9]和文献[13]是经典的采用虚拟阵列的空域平滑算法，文献[9]利用连续虚拟阵列进行空域平滑DOA估计，是现有大多数文献所采用的算法模型，具有一般代表性，文献[13]将内插技术引入到基于虚拟阵列的DOA估计中，采用迭代检测算法，增加了虚拟阵列孔径，估计精度和分辨率得到了提升.

1 病例资料

【例1】 男，24岁。因右下肢乏力2周入院。2年前确诊性途径感染HIV。查体：体温37.3℃，脉搏92/min，血压120/85 mmHg。意识清楚，精神尚可。心、肺及腹部检查未发现明显异常。腰椎CT检查示腰2～腰3椎间盘突出，给予相应康复理疗。治疗27 d后，患者病情未见明显好转，右下肢乏力加重并伴随右上肢乏力。经病情分析后，认为腰椎间盘突出不会引起右上肢肌力下降，考虑存在颅内病变可能。行头颅CT检查示左侧基底节区多个小片低密度灶影，病灶周围见大片低密度水肿区，考虑存在颅内肿瘤可能。行MRI平扫加增强扫描T1加权象示颅内多发类圆形低信号，边缘模糊，低信号周围有更低信号征象；T2加权象示多发病灶，可见多个大小不等及形状不规则高信号影，大部分病灶信号强度均匀、边缘清楚；增强扫描可见多发性环状增强。初步诊断为颅内多发性转移性肿瘤。全身体格检查后未发现原发性病灶，予全脑放射治疗，后针对病灶进行伽马刀治疗，治疗后患者病情无好转并呈渐进性加重。后行腰椎穿刺脑脊液检查示脑脊液弓形虫循环抗原(CAg)阳性。结合患者有AIDS史，确诊为AIDS合并脑弓形虫病。给予阿奇霉素0.5 mg静脉滴注，每日2次；磺胺嘧啶1 g口服，每日4次；叶酸10 mg口服，每日1次;碳酸氢钠1 g口服，每日4次；同时给予复方磺胺甲口恶唑1.44 g口服，每日2次，辅以甘露醇脱水、脑蛋白水解物改善脑功能及减少血液系统不良反应等治疗,共治疗8周。8周治疗结束后给予复方磺胺甲口恶唑0.96 g口服，每日1次。患者在治疗2周后病情好转，因服用磺胺嘧啶出现严重恶心及呕吐等不良反应，给予对症处理后有所好转，继续进行治疗。

【例2】 女，53岁。因间歇发热、视物模糊并视力进行性下降1年余入院。有食用生或半生猪、羊、牛、犬等肉类及其制品史。查体：体温37.7℃，脉搏102/min，血压135/85 mmHg。精神欠佳，意识淡漠，言语欠流利。右侧口角见疱疹。双肺可闻及明显湿性啰音；心音有力；腹部柔软，肝脾未触及。右眼远视力4.8，眼球运动正常，睫毛排列整齐，眼部其他器官形状、大小、颜色、位置均正常；左眼远视力4.0，眼球转动受限，睫毛排列整齐，眼部其他器官形状、大小、颜色、位置均正常。血弓形虫抗体IgG阳性。头颅CT检查未发现明显异常。眼部彩色多普勒超声检查示左眼视盘边界清，颜色浅，部分血管闭塞，鼻侧及颞侧部分视网膜被色素及灰白瘢痕替代，累及黄斑部。初步诊断为弓形虫性视网膜葡萄膜炎，给予头孢霉素、酮康唑及乙胺嘧啶治疗1周，患者病情无明显改善。考虑成人患本病多为机会性感染(也认为是AIDS限定性疾病)，行AIDS过筛试验，检测结果提示HIV阳性。后行腰椎穿刺脑脊液检查示脑脊液弓形虫CAg阳性。最终诊断为AIDS合并脑弓形虫病。治疗方案同例1。患者在治疗6个月后，因病情加重合并肺部感染死亡，死亡后尸检病理证实诊断。

【例3】 男，36岁。因发热伴头痛、头晕、意识障碍，左侧肢体活动不便3 d入院。1年前确认性途径感染HIV。查体：体温38.6℃，脉搏98/min，血压130/80 mmHg。慢性病容，精神欠佳。一般情况差，语言交流障碍。食欲不振。左肺呼吸音可，右肺可闻及少量干湿性啰音。心脏听诊无异常。左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅲ级，Babinski征阳性。血常规及生化检查未发现异常。头颅CT检查示右侧颞叶见混杂密度占位，灶周见大片状低密度水肿区，邻近侧脑室受压变形，侧脑室、第三脑室增大，局部中线结构左偏。初步诊断为右侧颞叶转移性脑瘤。全身体格检查后未发现原发性病灶，行伽马刀治疗，2个月后行全脑放射治疗。放射治疗3个月后，病情无改善且出现严重腹泻等。复查CD4淋巴计数87/mm3。血清弓形虫抗体IgG阳性。头颅MRI检查示右侧基底节区、右侧丘脑、右侧额颞叶、胼胝体压部、左侧脑室枕角见结节状、斑片状不均质长T1、长T2混杂信号,轻度占位效应。结合患者AIDS病史，确诊为AIDS合并脑弓形虫病。治疗方案同例1。患者治疗2周后病情好转，除左侧肢体肌力稍差外无其他症状。

2 讨论

AIDS：①临床表现：AIDS发病以青壮年较多，发病年龄多在18～45岁，即性生活较活跃的年龄段。一般表现为持续发热、虚弱、盗汗，持续广泛性全身淋巴结增大，3个月内体重减轻10%以上；呼吸系统症状表现为长期咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重者会出现痰中带血；消化系统症状表现为食欲下降、厌食、恶心及呕吐等，严重时可出现便血；神经系统症状表现为头晕、头痛、反应迟钝、智力减退及精神异常等；皮肤和黏膜损害表现为单纯疱疹、带状疱疹、口腔及咽部黏膜炎症、溃烂；肿瘤表现为多种恶性肿瘤。②传染方式：主要通过体液传播，体液主要包括精液、血液、阴道分泌物、乳汁及脑脊液等。③实验室检查：CD4+ T淋巴细胞水平<200 μl，CD4/CD8<1.0；采用酶联免疫吸附试验(ELISA)、明胶颗粒凝集试验(PA)及免疫印迹(WB)3种方法检测血清HIV抗体阳性；聚合酶链反应(PCR)技术检测追踪HIV的自然感染史。

目前，学校课堂教学与临床检验实际工作有一定脱节，主要表现在：（1）教学计划和内容中公共科目所占课时过多，临床课程比重太小，导致学生知识结构不合理，分析和解决问题能力明显不足。（2）专业课程教学中理论联系实际不够。课堂教学仍沿用以往的教学模式，照本宣科，没有把临床实例很好地引入到教学中来。此外，现代医学检验的一个重要特征就是自动化仪器的使用，而当前课堂教学中这部分内容明显偏少。

2.2 临床特点 脑弓形虫病：①临床表现：脑弓形虫病临床表现十分复杂，最常见的表现是头痛，通常伴有发热和精神状态改变，还可出现癫痫、颅神经异常、视野缺损和感觉障碍等症状，运动障碍和语言障碍等局灶性神经系统症状也较常见。母亲妊娠期感染弓形虫后可出现胎儿流产、早产、死产或畸形等，儿童期感染弓形虫后可呈现中枢神经系统损害表现，成人期感染弓形虫后可出现视网膜脉络膜炎等。免疫功能正常者在弓形虫急性感染期通常无明显临床症状及体征；但免疫功能低下者感染弓形虫后常会引起中枢神经系统病变和全身播散性感染，未经治疗会导致神经系统病变恶化，引起死亡。②影像学表现：脑弓形虫病CT平扫通常表现为多发低、等密度病灶，有时可为实性病灶;周围水肿和占位效应常见;脓肿形成后，病变边界清楚，多发于基底神经节、皮髓质交界区、白质和脑室周围区域;钙化少见，但治疗后病灶内可有钙化。MRI检查T1上呈低信号，但边缘可呈高信号，该特点可以鉴别弓形虫病和淋巴瘤；T2 及 T2 FLAIR上多呈高或混杂信号；弥散加权成像(DWI)上，病变周边呈高信号，表明有出血，但是病变中央区域通常没有弥散受限，这可以与化脓性脓肿相鉴别；增强 T1上，病变多表现为环状强化，周围水肿呈低信号。弓形虫病MRI检查的典型表现是“偏心靶征”，共包括3层：最内层是强化核心(偏心多见)，中间是低信号区，最外层是高信号强化环。③实验室检查：实验室检查项目主要包括弓形虫抗体(IgG和IgM)、CAg及核酸等，血液、体液及穿刺液等经涂片或病理切片或动物接种分离检查弓形虫。

2.1 疾病概述 弓形虫病是由弓形虫感染引起的，弓形虫是一种细胞内原虫，寄生于人体几乎所有的有核细胞内，分布于全世界范围内[7]。弓形虫传播途径分先天性和获得性2种，人类感染主要通过摄入未煮熟的包含虫囊的猪肉或羊肉、被污染的蔬菜或者直接接触猫的粪便而寄生于人体并侵犯脑或眼、肝、心等重要器官，破坏有核细胞引起相应临床症状和体征[8]。AIDS本身不是一种疾病，而是一种综合征[9]。HIV本身不会引发任何疾病，但它会破坏人体免疫系统。HIV首先侵入免疫系统——CD4+ T淋巴细胞内或侵入巨噬细胞等，当免疫系统被HIV破坏后，许多细菌、病毒和其他微生物就会乘虚而入，即可引发一系列的机会性感染及恶性肿瘤，这种无法抵抗其他疾病的状态和感染上其他疾病后表现出来的综合症状就是AIDS[10]。本组弓形虫病诊断参照浙江省医学科学院寄生虫病研究所、中国疾病预防控制中心寄生虫预防控制所和江西寄生虫防治研究所有关专家组成标准编制工作组编制的“弓形虫的诊断”中脑弓形虫病的诊断标准[11-13]，AIDS诊断参照1993年疾病预防控制中心修订的AIDS诊断标准[14-15]。

通过对本次研究结果和相关文献报道进行分析，我们发现AIDS合并弓形虫病有以下特征：①弓形虫病多为潜在感染复活所致，在HIV感染期间，潜在弓形虫感染者中有20%～47%发展为脑弓形虫病[16]。②由于患者免疫功能缺陷，弓形虫感染可累及多个器官，以心、脑和肺等器官受累较多，分别达76.2%、95.2%和28.6%，其他受累器官可多达16个[17]。③AIDS发病时患者免疫功能低下，CD4+T淋巴细胞水平常低于200 μl，表明细胞免疫功能低下，体液免疫功能也随之下降，相应抗体产生减少，因而弓形虫抗体效价降低甚至不能检测出来，不能准确反映弓形虫感染情况[18]。④AIDS患者弓形虫病变以局部组织坏死和炎症渗出为主要表现，在病灶边缘及其周围可查到囊型或游离型弓形虫。⑤AIDS合并弓形虫病患者弓形虫病症状常不明显，无特异性表现，常被其他疾病症状所掩盖或混淆。⑥AIDS合并弓形虫病患者常合并其他机会性感染，以巨细胞病毒最多见，其他如念珠菌、分枝杆菌、单纯疱疹病毒及卡氏肺囊虫等感染者也较常见。⑦在AIDS患者中，弓形虫型脑炎多见(75%～100%)，且进展快,治疗效果差，病死率较高，为AIDS的主要死因之一[19]。因此,在AIDS患者中，如遇到难以用其他感染解释的症状，尤其是神经系统表现者，应考虑有弓形虫病可能,并及时行进一步检查。

2.3 误诊原因分析及防范措施 分析本文病例误诊原因：①临床表现无特异性。AIDS合并脑弓形虫病与中枢神经系统淋巴瘤、隐球菌病、细菌性脓肿及进行性多灶性白质脑病等疾病临床表现相似，易导致误诊。②病史询问不详细，体格检查不仔细，专科医生过度关注本科疾病症状及体征，忽略了其他系统表现而误诊。③部分临床医生诊断思维局限，过度依赖医技检查结果，忽视结合临床表现综合分析。

本文提示成人临床影像学诊断支持脑弓形虫病时，应结合病原学和血清学诊断，通过间接血凝试验(IFA)、间接荧光抗体试验(IHA)或ELISA来测定特异性弓形虫抗体IgM和IgG，同时还要考虑到AIDS合并脑弓形虫病多为机会性感染的特点，需检查 HIV。AIDS合并脑弓形虫病MRI图像典型，MRI检查可以提高诊断率，避免因误诊和漏诊而耽误患者治疗时机。另外，临床医师应提高对AIDS及脑弓形虫病相关知识的学习，遇及类似本文患者时需要全面收集病史，认真进行体格检查，仔细分析患者主诉、病史及临床阳性体征，认真进行鉴别诊断，并结合必要医技检查结果进行综合分析，以减少或避免AIDS合并脑弓形虫病误诊，提高诊治水平。

[参考文献]

[1] 褚相乐,赵丽萍,马景旭,等.FA值与ADC值在AIDS脑内结核和弓形虫中的应用[J].中国临床医学影像杂志,2015,26(5):305-308.

[2] 夏彬彬,张莉,李倩,等.艾滋病合并弓形虫感染研究进展[J].现代预防医学,2015,42(18):3417-3419.

[3] 王蓓.艾滋病患者颅内病变立体定向活检术围手术期护理[J].中国临床神经外科杂志,2016，21(8):502-503.

[4] 杨文杰,樊盼英,梁妍,等.2008—2013年河南省艾滋病患者抗病毒治疗对HIV的抑制效果及其影响因素分析[J].中华预防医学杂志,2015,49(1):13-20.

[5] 江河,周崇兴,黎峰,等.新确诊HIV阳性患者弓形虫感染血清学调查及影响因素分析[J].中华疾病控制杂志,2015,19(12):1200-1203.

[6] 戴色莺,沈张伟,范引光,等.我国艾滋病预防控制中流行病学研究进展[J].中华疾病控制杂志,2015,19(12):1282-1285.

[7] Bastos da Silva I, Batista T P, Martines R B, et al. Genotyping of Toxoplasma gondii: DNA extraction from formalin-fixed paraffin-embedded autopsy tissues from AIDS patients who died by severe disseminated toxoplasmosis[J].Exp Parasitol, 2016,165(8):16-21.

[8] 任大斌,童武松,郭义君,等.脑弓形虫病合并艾滋病1例误诊分析[J].中国微侵袭神经外科杂志,2015，20(7):328-329.

[9] 余波,韩丹,马存文,等.艾滋病患者脑弓形虫病的影像学表现[J].右江医学,2008,36(3):332-333.

[10] 张玉,杨彤彤,舒占钧,等.经验性治疗AIDS合并脑和脊髓弓形虫病1例[J].传染病信息,2015,28(3):170-172.

[11] 房丽,王琦.流动人口艾滋病知识、态度、行为现状研究[J].中华疾病控制杂志,2015,19(4):429-430.

[12] Shalaka N S, Garred N A, Zeglam H T, et al. Clinical profile and factors associated with mortality in hospitalized patients with HIV/AIDS: a retrospective analysis from Tripoli Medical Centre, Libya, 2013[J].East Mediterr Health J, 2015,21(9):635-646.

[13] 邢燕,谷俊朝.弓形虫病研究新进展[J].中国病原生物学杂志,2016，11(1):94-96，插1，插2，封3.

[14] 张维,吴国辉,卢戎戎.2007—2013年重庆市艾滋病流行趋势与特征分析[J].现代预防医学,2015,42(18):3272-3275.

[15] 豆智慧,张福杰,赵燕,等.2002—2014年中国免费艾滋病抗病毒治疗进展[J].中华流行病学杂志,2015,36(12):1345-1350.

[16] Vijaykumar B R, Lekshmi S U, Sai Kant R, et al. Genetic characterization of Toxoplasma gondii from autopsy proven cases of AIDS associated cerebral toxoplasmosis in South India[J].Infect Genet Evol, 2016(39):106-112.

[17] 张继波,宫睿,张捷,等.立体定向活检术在 AIDS 伴发颅内病变诊断中的应用[J].医学新知,2015，31(3):61-64.

[18] 洪涛,王曼华,吴刚,等.弓形虫感染对大鼠脑组织神经丝表达及细胞免疫水平的影响[J].中国地方病防治杂志,2016，41(9):1001.

[19] Belfort R N, Isenberg J, Fernandes B F, et al. Evaluating the presence of Toxoplasma gondii, in peripheral blood of patients with diverse forms of uveitis[J].Int Ophthalmol, 2017,37(1):19-23.