Jaccoud关节病(Jaccoud's arthropathy， JA)是一种预后相对较好的疾病，临床表现高度类似类风湿关节炎，极易误诊而导致过度治疗。现回顾分析马鞍山人民医院风湿免疫科收治的1例继发于干燥综合征的JA的临床资料报告如下。

1 病例资料

女，61岁。因四肢多关节肿痛20余年入院。患者20余年前无明显诱因出现双手多个掌指、近指及双腕等多关节肿痛，伴有晨僵约30 min，约13年前曾入住我院中医科，诊断类风湿关节炎，具体治疗不详。约10年前患者出现口眼干，随后就诊南京鼓楼医院，诊断类风湿关节炎、干燥综合征(Sjogren's syndrome， SS)(未见具体诊断资料)，予甲氨蝶呤加羟氯喹免疫抑制控制病情，后患者自觉关节肿痛消失而自行停用所有药物。约3年前患者曾在我科就诊，当时唇腺活组织病理检查提示慢性淋巴细胞浸润IV级，再次应用甲氨蝶呤及羟氯喹等药物治疗，1年后再次停药。2个月前患者感口干明显，进干食困难，遂再次就诊我科。否认高血压病和糖尿病等慢性病史，否认肝炎及结核等传染病史，否认手术及重大外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种随社会。否认疫水接触史，未到疫区。否认吸烟及饮酒史。否认冶游史。无化工、粉尘及放射性物质接触史。已婚已育，已绝经，足月产1次，女身体健康。配偶有高血压病史。家族史：父亲已过世，母亲身体健康，兄弟姐妹7人均身体健康，皆否认类似疾病史。查体：体温36.2℃，脉搏80/min，呼吸19/min，血压130/80 mmHg。意识清，精神可，发育、营养正常，表情自然，主动步态。全身皮肤及黏膜无黄染及淤点、淤斑，全身浅表淋巴结未触及增大。五官端正，头颅无畸形。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，巩膜无黄染。耳鼻道通畅，无异常分泌物，咽无红肿，扁桃体无增大。口腔无异味，舌面干，少津，舌乳头萎缩，猖獗齿样改变。颈软,无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无增大。胸部视诊正常，双侧呼吸对称，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊正常清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，听诊律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。脊柱生理弧度正常，无侧弯。双手多个手指向尺侧偏斜，置于平面可恢复，部分近指关节半脱位，双侧拇指过屈，见图1，双腕关节活动度可(指无活动受限)。双侧部分跖趾关节偏斜。全身各关节均无明显压痛。四肢肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。肛门及外生殖器未检查。神经系统检查未发现明显异常。查血白细胞6.57×109/L，血红蛋白122 g/L，血小板161×109/L；肝功能、肾功能、电解质、空腹血糖及血脂检查均未见异常；尿白细胞(+)；便常规检查未见异常；免疫球蛋白(Ig)G 17.82 g/L(正常参考值7.00～16.00 g/L)，IgA 2.57 g/L(正常参考值0.7～4.0 g/L)，IgM 0.57 g/L(正常参考值0.40～2.30 g/L)；类风湿因子1.6 U/ml(正常参考值0～14.0 U/ml)；抗CCP抗体5.5 RU/ml(正常参考值<25.00 RU/ml)；红细胞沉降率33 mm/h；C反应蛋白(CRP)1.1 mg/L(正常参考值0～5.0 mg/L)；补体C3 0.85 g/L(正常参考值0.90～1.80 g/L)；抗核抗体(ANA)胞浆颗粒型1∶1000；颗粒型1∶100；可提取核抗原(ENA)谱抗nRNP/Sm、抗SSA、抗Ro52、抗线粒体抗体(+)，抗SSB、抗组氨酸抗体(±)。双手X线检查示局部密度、形态异常改变，未见骨侵蚀及破坏，见图2。心电图检查提示轻度ST段下移。腹部超声检查示胆囊壁粗糙，余未见异常。胸部CT检查示双下肺胸膜下絮状模糊影，考虑坠积效应，余无异常。心脏彩色多普勒超声检查提示少量二尖瓣、三尖瓣反流。结合患者临床症状、查体及医技检查结果，确诊为JA并SS，治疗上嘱患者多饮水,保持口眼卫生，避免刺激性食物，药物予羟氯喹每日0.4 g、白芍总苷每日1.8 g免疫抑制、调节及抗骨质疏松等治疗，患者未诉关节肿痛、口干稍缓解后出院。现门诊定期随访中。

 

图1 误诊为类风湿关节炎的Jaccoud关节病患者双手查体所见 图2 误诊为类风湿关节炎的Jaccoud关节病患者双手X线检查结果

2 讨论

2.1 疾病概述 JA是一种非侵蚀性、可复性的骨关节病变，最早于1866年由Jaccoud在1例风湿热中描述，除风湿热以外，现更多见报道继发于系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus， SLE)[1]，亦有极少部分患者继发于SS[2]、银屑病关节炎[3]、硬皮病[4]、低补体荨麻疹性血管炎[5]及痛风[6]等。JA由于发病率低，临床表现高度类似于类风湿关节炎,临床上时有误诊。

2.2 病因及发病机制 JA病因主要为各种可累及骨、关节及其附属结构的疾病，如风湿热、SLE等，但只有极少部分上述疾病可导致JA，现其具体发病机制尚不明确。Atta等[7]的一项研究发现，在SLE继发的JA患者中，血清白细胞介素6水平相较于单纯SLE者更高。同时有研究显示，阻断白细胞介素6及肿瘤坏死因子α对于SLE继发的JA有一定的治疗作用[8-10]，提示白细胞介素6及肿瘤坏死因子α可能促进了JA的发生。总之，现阶段临床对JA发病机制不明确，研究也甚少，有待于进一步研究。而JA患者受累关节外观上的表现是由于原发病导致的骨、关节附属软组织的异常引起，如韧带松弛、关节囊纤维化，关节附着肌肉收缩不平衡。JA患者受累关节组织学检查可显示关节囊纤维化，可能为以往活动性炎症的后遗症。关节的过度活动是否促进JA的发展，目前尚存争议。

2.3 临床特征 JA在SLE及风湿热患者中发病率为5%[11]，在SS中仅有个别个案报道。JA主要临床表现为可复性关节畸形，多累及双手关节，亦有少部分患者可累及双足[12]，典型畸形为掌指关节呈尺侧偏斜及半脱位，拇指及近端指间关节出现过度伸展，拇指Z字畸形，类似典型晚期类风湿关节炎关节畸形表现[11]，如天鹅颈及纽扣花样改变。JA发病主要为关节附属结构的异常，通常不伴明显骨质破坏。但亦有少数研究发现，部分JA患者可能伴轻微滑膜炎及骨侵蚀等表现。Santiago等[13]通过关节MRI及超声检查对7例SLE继发JA研究显示，7例均有轻中度滑膜炎，并且2例出现了轻微的骨侵蚀表现。Ceccarelli等[14]的研究亦发现接近一半的JA患者有骨侵蚀表现。但临床上严重骨质破坏的JA病例仍少见，绝大多数JA患者以关节附属结构累及为主，这也是其表现为可复性关节畸形的主要原因。

2.4 诊断及鉴别诊断 目前JA没有广泛认可的诊断标准。2013年Santiago[15]提出的诊断标准如下：①有典型的关节畸形，如天鹅颈畸形及拇指半脱位、纽扣花样畸形及拇趾外翻等。②受累关节有关节炎表现或既往曾有关节炎表现。③家族健康成员无类似关节畸形。④无论关节MRI或超声是否有骨侵蚀样改变，X线平片无骨侵蚀样改变。符合上述4条，可诊断。本例符合上述4条标准，关节畸形可被动复位，且类风湿因子、抗CCP抗体正常，故诊断为JA，原发病为SS。

临床上JA最主要需与类风湿关节炎相鉴别。晚期类风湿关节炎患者多伴有多关节畸形，与JA的关节表现可完全相同。JA与类风湿关节炎最大的区别在于影像学改变，类风湿关节炎关节畸形的病理生理基础为受累骨的侵蚀与破坏，与JA由于关节附属结构受损导致的畸形完全不同，同时类风湿关节炎类风湿因子及抗CCP抗体多异常。

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2.5 治疗及预后 目前，临床上JA治疗主要包括物理治疗和矫正装置使用，当然原发病治疗永远在首位。而关于抗风湿药物(DMARDs)使用，尚无共识。Najm等[4]报道认为泼尼松或者泼尼松联合甲氨蝶呤治疗不能使硬皮病继发JA患者受益。对仍有关节炎活动JA患者，肿瘤坏死因子拮抗剂[8]及白细胞介素6受体单克隆抗体可试用[9-10]。JA预后因关节受累程度而异，部分JA患者日常生活可严重受影响。本例病程近20年，以双手多个小关节肿痛起病，病程中出现口眼干燥等症状，并渐出现典型牛肉舌及猖獗齿等表现，同时实验室检查方面ANA、抗SSA、抗SSB及唇腺活组织病理检查均满足SS诊断。另外，该例病程中关节肿痛出现同时，渐出现关节畸形，然而病程中始终无类风湿因子及抗CCP抗体等类风湿关节炎特异性抗体出现，且患者发病20多年后，在未正规治疗情况下，双手X线未出现明显骨质破坏，不符合类风湿关节炎特征。

2.6 误诊原因分析及防范措施 JA临床诊断不难，甚至一张关节X线片即可诊断，其误诊原因主要为临床医生对于该病缺乏警惕，认为天鹅颈及纽扣花样改变为类风湿关节炎所特有，故临床上对于所有诊断为类风湿关节炎的患者，尤其类风湿因子及抗CCP抗体正常者，必须完善影像学检查，并需长期随访，以避免误漏诊。

总之，本例提示多关节畸形，即使出现天鹅颈及纽扣花样改变等通常认为的类风湿关节炎特征性表现并非类风湿关节炎所特有，临床上对于关节肿痛病史较长，存在关节畸形，而X线检查无骨侵蚀和破坏， 类风湿因子及抗CCP抗体正常的患者要警惕JA的可能，以避免误诊及过度治疗。

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