乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，在亚洲和欧洲国家，它是导致45岁以下肿瘤病人死亡的首要原因[2]。目前全视野数字化乳腺摄影（fullfield digital mammography,FFDM）仍是乳腺癌早期发现、早期诊断的首选检查方法。但由于腺体组织的重叠，降低了病变的可见度，甚至使它们完全被隐藏以致漏诊。数字乳腺断层摄影 （digital breast tomosynthesis,DBT）作为一种新的数字摄影方法，可以从不同角度投照，将所获得的影像重组为一系列断层影像，使乳腺中不同的高度、位置和形态的病变在不同层面得以成像，因此DBT可以有效地减少组织重叠的影响，提高影像的清晰度，有利于正常组织和病变的区分[3]，增加癌灶检出率，降低复检率[4]。但由于其精确度有所欠缺，单独使用很难检出微钙化灶[5]。因此，自2011年美国食品与药物管理局（FDA）批准DBT用于乳腺癌筛查后，其主要与FFDM结合应用。本文着重对DBT在乳腺筛查中的优势及局限性进行综述。

1 DBT的优势

DBT能够克服常规FFDM中纤维腺体组织的重叠这一主要局限性，其在筛查中可减少假阳性数量并降低召回率，在增加癌症检出率的同时可以检出早期肿瘤，还可以更加准确地描述病变、确定病变发展程度以及与其他疾病的鉴别，有助于确定外科手术及治疗计划。

1.1 总体诊断效能

1.1.1 敏感度 许多研究显示，在乳腺筛查中增加DBT可以显著提高诊断敏感度。Rafferty[6]分析1 083例筛查数据，结果显示FFDM+DBT与FFDM相比，敏感度由65.5%上升到76.2%。Svahn等[7]对包括正常、良性和恶性的185例测试组分别进行FFDM和DBT检测发现，单体位的DBT的敏感度（90%）高于2个体位的FFDM（79%）。Michell等[8]对常规筛查召回的738名女性行2个体位DBT和FFDM检测，发现FFDM+DBT的敏感度（58%）较FFDM（40%）增加了18%。也有部分研究证实，DBT与FFDM的敏感度相似。英国国家医疗系统采用体层摄影和数字乳腺摄影进行的乳腺筛查项目（TOMosynthesis with digital MammographY in the UK NHSBreast Screening Programme,TOMMY）[9]表明，FFDM+DBT 较 FFDM的影像边缘显著改善（P=0.07），而2组的敏感度相近 （89%和87%），50～59岁间致密型乳腺女性的诊断敏感度差异最大。Gennaro等[10]对200名女性进行单体位DBT和2个体位FFDM比较，排除图像采集技术和乳腺手术史影响诊断的病例，共376个乳腺（其中63个乳腺有恶性病变，177个有良性病变，136个正常）纳入研究，由6位诊断医生独立诊断，结果显示FFDM的敏感度较DBT高4.5%（74.3%和69.8%），但其差异无统计学意义（P=0.32）。另一项小样本研究[11]也表明DBT与FFDM的敏感度相似（92.9%）。敏感度的差异可能由研究方法和病例构成的不同所致，且随着筛查轮次的增加而降低。

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1.1.2 特异度 一些研究发现增加了DBT其诊断特异度会有所提高。Michell等[8]报道DBT的特异度（74%）明显高于 FFDM（51%）。 Gilbert等[9]在 7 060例的大样本研究中发现FFDM+DBT特异度（69%）明显高于FFDM（58%），其差异有统计学意义（P＜0.001）。Whelehan等[12]对230例年龄在50～69岁间女性进行乳腺筛查，筛查异常者分别行单体位DBT和补充体位FFDM，其中195例良性，35例恶性。DBT和 FFDM的特异度分别为64%和 59%（P=0.000 2）。但也有研究者持不同观点。Gennaro等[10]研究发现单体位DBT的特异度略高于2个体位FFDM（88.9%和84.8%），其差异无统计学意义（P=0.10）。蔡等[13]分析832例受检者资料，结果显示FFDM+DBT与FFDM的特异度均为93.2%。Endo等[14]对2014年5月—2016年1月间参与乳腺筛查者分别行FFDM+DBT（142例，包括乳腺癌42例）和FFDM（258例，包括乳腺癌87例）检查，结果显示FFDM+DBT与FFDM的特异度（90.9%和88.3%）差异无统计学意义。

2.2.2 母根栽植方式 为了研究母根栽植方式对种条生长的影响，开展了先栽植后灌溉和先灌溉后栽植再灌水两种方式进行区组试验。试验采用一年生根桩，栽植株行距30cm×60cm。栽植后进行常规抚育管理。进行萌芽、生根及生长量观测。

2.1 延长判读时间 大量研究证实DBT明显延长了判断时间。Skaane等[35]的一项研究显示FFDM和DBT的平均判读时间分别为45 s和91 s（P<0.001）。他的另一研究[36]显示FFDM和FFDM+DBT的平均判读时间分别为48 s和89 s（P<0.001）。Wallis等[37]报道，2个体位DBT平均判读时间124 s，单体位DBT为97 s，常规FFDM约为67 s，2个体位DBT平均判读时间约为FFDM的2倍。Zuley等[20]研究显示FFDM+DBT较单独FFDM的判读时间增加了33%。延长的判读时间显然会影响到临床和成本核算。

(2)空间误差模型。空间误差模型是指对残差项进行空间滞后回归，反映了随机扰动项的空间依赖性，原因在于响应变量与协变量之间可能并非是线性关系，或者所选协变量有遗漏。该模型可以用于研究相邻区域响应变量的误差冲击对本区域观测值的影响程度，其表达式为：

1.5 成本效益 Miller等[32]对参加医疗补助计划的妇女应用DBT筛查并进行临床价值分析，评估DBT对潜在临床收益、相关支出和净预算的影响。结果显示，应用DBT进行乳腺筛查，可减少后续的诊断，提高浸润性癌的检出，从而获得更早、成本更低的治疗。对于常规的医疗补助计划，DBT适度的增量补偿为37美元，年度每位筛查者节约成本8.14美元，即平均各医疗补助计划每年节约超过12 000美元，一个州的医疗补助计划每年节约高达207 000美元。Bonafede等[33]研究也表明DBT在经济和临床方面都是非常有利的，每位筛查者总体成本为78.53美元，假设DBT检查的增量成本为50美元，则每位筛查者可节约28.53美元。在美国每年3 900万例乳腺X线检查中约有一半是筛查，DBT的应用每年可节省超过5.5亿美元。Lee等[34]针对50～74岁致密型乳腺的女性进行成本分析，得出2年一次FFDM+DBT筛查可能具有成本效益的适当价格（FFDM+DBT为226美元，单独FFDM为139美元）。在常规FFDM基础上增加DBT可使每个质量调整生命年获得成本增量为53 893美元。

1.1.3 召回率 大量文献报道DBT的召回率较FFDM显著降低。一项大样本前瞻性研究[15]显示，10 728例行FFDM（包括基础研究1 204例），15 571例行DBT（包括基础研究1 859例）。基础研究组中，DBT（16.0%）的召回率较FFDM（20.5%）降低了22%（P=0.002），而且50岁以下年龄组尤为明显；前期筛查组中DBT也较FFDM的召回率降低了14.3%（P<0.001）。另一项大样本研究[16]对来自3个筛查中心的40～74岁共198 881名女性进行筛查（142 883例行FFDM，55998例行DBT），表明DBT的召回率明显低于FFDM（8.7%和 10.4%，P<0.000 1），活检率明显高于FFDM（2.0%和1.8%，P=0.007 4）。 Durand等[17]也通过大样本数据（8 591例行FFDM+DBT、9 364例行FFDM）表明FFDM+DBT的召回率低于 FFDM（7.8%和12.3%），对于有不对称致密和钙化乳腺的病人FFDM+DBT的召回率明显低于FFDM（3.1%和7.4%，2.4%和3.2%），其差异有统计学意义；对于乳腺有肿块和结构扭曲的病人，两者的召回率差异无统计学意义（2.5%和2.5%，0.68%和0.69%）。Lourenco等[18]也得出与 Durand等[17]相似的结果，DBT与FFDM的召回率有显著差异（6.4%和9.3%），但对于乳腺有肿块、结构扭曲和钙化的病人，FFDM的召回率显著低于DBT；对于乳腺存在不对称致密和局限不对称致密的病人，DBT的召回率显著低于FFDM。另有少量文献显示增加DBT不会降低召回率。Lång等[19]对 7 500例受检者（平均年龄 56岁）分别行FFDM和DBT检查，DBT和FFDM组分别召回282例和197例，DBT组的召回率 （3.8%）较FFDM组（2.6%）高 43%（P=0.000 1）。 Zuley等[20]观察 125 例病例，召回率没有变化。这可能与研究的样本量较小有关。

1.4 合成二维影像 对于常规体积的乳腺而言，每个体位DBT的平均腺体剂量约为2.3 mGy，比每个体位FFDM的剂量高1～1.5倍[27]。因此，DBT与FFDM联合应用会使辐射剂量加倍。目前，DBT不会作为单独的成像技术使用，仍需联合FFDM对微钙化进行最佳评估[28]；基于DBT数据可以生成一个合成的二维影像，并有大量研究对其精确性进行评估。Oslo试验[29]、TOMMY 试验[9，23]和 Zuley 等[30]研究均证实合成2D影像的质量可以用于诊断，它可能会逐渐替代传统的FFDM。Aujero等[31]回顾性分析了2011—2016年的78 810例乳腺筛查人群资料，其中FFDM 32 076例，FFDM+DBT 30 561例，DBT+合成 2D 16 173例，比较3种方法的诊断效能，结果显示，DBT+合成 2D 的召回率最低（4.3%，687/16 173），其次是 FFDM+DBT（5.8%，1 785/30 561），单独 FFDM的召回率最高（8.7%，2 799/32 076）。3种方法的癌症检出率没有显著差异。DBT+合成2D对浸润性癌检出率（76.5%）明显高于 FFDM+DBT（61.3%），DBT+合成2D的阳性预测值（40.8%）明显高于FFDM+DBT（28.5%），表明在大规模乳腺筛查中，与FFDM+DBT和单独FFDM相比，DBT+合成2D可以在不降低癌症检出率的同时改善召回率和阳性预测值。

1.3 钙化灶的发现 DBT是否能够提高微钙化的识别一直是争议的焦点。Kopans等[24]报道了119例钙化型病变分别行单体位DBT和2个体位FFDM，其中41.6%的病例DBT显示钙化更清晰，50.4%的病例DBT与FFDM对钙化的显示度相同，8%的病例FFDM显示更清晰，所以整体DBT检测微钙化的能力更强。而Michell等[8]分别应用DBT与FFDM检测156例钙化病变，发现两者检测微钙化的能力相同（P=0.318 2）。 Spangler等[25]的一项小样本研究表明 DBT（75%）检测微钙化敏感度较 FFDM（84%）差。 有研究[9，23]证实，FFDM+DBT比 FFDM 提高了3%的特异度，但其检出微钙化的特异度低于软组织肿块（88%和92%）。近期发布的一项前瞻性研究[26]应用BI-RADS评分标准对DBT和FFDM影像中群样分布的微钙化进行分类，107例病人中有11例结果不一致，其中包括3例乳腺癌。应用DBT将3例乳腺癌降级、8例非癌病例正确分类。FFDM和DBT的敏感度分别为100%、91.1%，特异度分别为94.6%、100%，由此可见，DBT可能会将少量癌症漏诊。微钙化敏感度的研究结果不同，可能与图像采集和重建技术的不同有关。

尽管越来越多的证据表明，FFDM+DBT对于诊断有明显的优势，但DBT作为筛查工具仍存在一些需要解决的问题，如增加辐射剂量、增加相关成本、延长判读时间和改变诊断方法等。同时还会额外检出许多临床认为无关紧要的病变，导致潜在的过度诊断问题。

2 DBT的局限性

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1.2 对致密型乳腺的诊断效能 传统FFDM对于致密型乳腺的敏感性较低，增加DBT可提高诊断的准确性。Bernardi等[21]采用DBT检查158例受检者，发现其特异度有所提高，且与乳腺密度无关，这与Michell等[8]的研究结果一致。Rafferty等[22]对不同乳腺密度类型的受检者增加DBT检查，诊断的准确度显著提高[曲线下面积（AUC），0.091；P＜0.001]，致密型乳腺者的总体收益比非致密型者的大2倍（AUC，0.035；P=0.001）。 Gilbert等[9,23]研究表明在 FFDM 基础上增加DBT可提高各乳腺密度组的特异度 （P＜0.001）；对于乳腺密度＜50%组，FFDM和FFDM+DBT的敏感度相似 （88%和89%），而对于乳腺密度≥50%组，FFDM+DBT的敏感度（93%）明显高于FFDM（86%）。

2.3 过度诊断 DBT对于微小癌的检测优于常规FFDM，可以早期检出微小癌，但这些额外检出的癌症对病人是利还是弊仍是一个值得探讨的问题。Lång等[19]报道，单独DBT检出的21例乳腺癌中17例为浸润性癌，10例病理分级为2级和3级，2例淋巴结转移。DBT与FFDM在检出浸润性癌和原位癌的比例、癌症类型、病理分级、淋巴结状态、乳腺密度及肿瘤大小等癌症特性方面没有显著差异。与FFDM相比，仅由DBT检出的乳腺癌大多病理分级为1级且病变较小。但Oslo试验数据显示，额外检出癌症的60%是1级，而剩余的40%是2级或3级[35]。

2.2 信息和数据的存储及连接 DBT影像需要大量的存储空间[38]，而参与乳腺筛查项目的人数众多，许多筛查机构的图像存储与传输系统（picture archiving and communication system,PACS）无法应对。最初DBT影像只能在专用工作站上阅读，后来增加医学数字影像和通讯 （digital imaging and communicationsin medicine,DICOM）的标准格式来存储DBT影像，但只能通过连接带有DICOM接口的PACS工作站读取影像数据，用于多学科综合诊疗。因其存储及读取影像数据的格式缺乏通用性，现在所有制造商都要采用统一标准格式的DBT影像，便于设备出口。

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2.4 辐射剂量 任何筛查项目的效益-成本中都必须要考虑到辐射剂量。在FFDM基础上增加DBT，使受检者接受到的辐射剂量较常规乳腺筛查增加了1倍多。Skaane等[35]研究显示平均乳腺压迫厚度为 54 mm，FFDM+DBT的辐射剂量 （3.53 mGy）为FFDM （1.58 mGy）的2.24倍。应用合成2D影像+DBT代替传统FFDM，其辐射剂量比FFDM+DBT减少很多，仅比FFDM稍有增加。Svahn等[39]回顾性分析并比较FFDM与DBT的辐射剂量，计算出剂量率（DDBT/DFFDM），结果显示单体位 DBT的剂量率为0.34～1.0，2 个体位 DBT 的剂量率为 0.68～1.17。单体位DBT+FFDM的剂量率为1.03～1.5，2个体位DBT+FFDM的剂量率为2.0～2.23，证实合成2D影像可以降低约45%的辐射剂量并可取代FFDM。但目前仅部分DBT带有合成2D影像的功能。

3 总结

乳腺癌的早期发现、诊断及治疗至关重要，这给乳腺癌早期筛查及诊断工作提出了更高的要求。DBT技术通过将重叠的乳腺组织分层显示，减少组织重叠对影像诊断的干扰，从而提高乳腺病变的可见性。采用不同的技术配置、研究方法和病例构成，可导致不同的DBT效能结果。大量研究证实DBT在病变大小、分类等方面有显著的改善[40-41]，减少非钙化病变追加体位摄影的可能性[42]，提高软组织肿块、结构扭曲的诊断准确性和微钙化敏感性[8,24-25,37]。常规FFDM筛查结合DBT可使浸润性癌的检出率明显增加[38，43]，同时减少假阳性召回率。因此，DBT在乳腺筛查及病变诊断中具有较大优势和临床意义。目前我国仍需进一步广泛而深入地开展传统乳腺X线筛查和超声筛查，应用DBT技术进行小范围高危人群的筛查是可行的，但进行大范围人群的筛查仍尚待时日。

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