随着影像技术的飞速发展和对冠状动脉血管狭窄的认识加深，冠心病 （coronary artery disease，CAD）的影像诊断既要观察斑块特征及管腔狭窄的常规“解剖”特征，还要评估冠状动脉血流动力学状态、心肌血流灌注及运动功能等“功能”信息。基于CT影像的无创性冠状动脉血流储备分数 （non－invasive coronary fractional flow reserve derived from CT angiography，FFRCT作为一种新兴的技术具备这一优势。FFRCT是否可以一定程度上避免无意义的有创性检查，作为判断病人是否需要行有创性检查的“看门人”？本文就FFRCT的原理、研究进展、局限性以及应用前景等进行综述。

1 FFRCT的提出和发展

1.1 冠状动脉血流动力学评估 冠状动脉影像检查的一个重要缺陷是，管腔狭窄的视觉评估与相应心肌缺血的严重程度之间相关性差，尤其对于临界病变，因此单独依靠有创性冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）或无创性冠状动脉CT血管成像（coronary artery computed tomography angiography，CCTA）均难以做出准确判断，甚至可延误病情或导致支架滥用。冠心病防治的根本目的是“防心肌梗死、防猝死”，“疾病早期准确诊断及合理治疗”最关键，因此明确冠状动脉狭窄病灶是否诱发心肌缺血是使用血管重建术治疗的主要依据[1]。心脏血流动力学指标的提出为明确心外膜冠状动脉狭窄与心肌缺血之间的关系和病理生理机制开辟了一条解决途径。

冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）作为一个广义的概念，包含了一类用于评价血流储备能力的指标。1974年，Gould等[2]提出3种基本方法来描述CFR，即绝对冠状动脉血流储备（absolute CFR，aCFR）、相对冠状动脉血流储备（relative CFR，rCFR）以及冠状动脉血流储备分数 （fractional flow reserve，FFR）。

1.1.1 aCFR 在生理状况下冠状动脉通过增加心肌血流量达到摄氧需要，因此可以将静息状态与最大充血状态的血流量差值作为评价冠状动脉血管狭窄严重程度的依据。基于这个理论，将aCFR（即狭义的CFR）定义为通过狭窄的冠状动脉血管的最大充血状态与静息状态的血流量之比。其局限性主要是aCFR对血流动力学的变化过于敏感，并不能区分心外膜冠状动脉和微循环两者在降低心肌供血方面的权重。

1.1.2 rCFR 为了克服aCFR的局限性，于是提出rCFR，其定义为通过狭窄的冠状动脉血管的最大充血状态的血流量与另外一个正常血管的最大充血状态的血流量的比值。但寻找一个适宜作为参考的正常血管并非易事，除了血管直径相同或相近，还要考虑血管灌注床的大小。Zhang等[3]提出了相对冠状动脉血流储备分数（relative FFR，rFFR）的概念，即疾病血管与另一个具有相同范围灌注床的正常血管的最大充血状态的血流量比值，在计算过程中依据幂法则使用血管灌注床的血管容量对其血流量进行标准化之后再计算，从理论上消除了目标血管和参考血管的正常最大充血状态血流量间的差异。

目前，国际上已有4个临床多中心项目对大数据3DFFRCT进行了临床实践研究。这些多中心研究包括：DISCOVER-FLOW、DeFACTO、NXT以及 ADVANCE，研究金标准为压力导丝测量的FFRp。2011年，Koo等[10]主持的DISCOVER-FLOW研究以单支冠状动脉为研究对象，共收集103例病人的159支血管，研究发现FFRCT在血管水平诊断CAD准确度达84%。2012年，Min等[11]主持的DeFACTO研究分析了252例病人407支血管后发现，相比于单独使用CCTA方法，联合使用FFRCT和CCTA可显著提高CAD诊断准确性，在病人水平诊断准确度达73%。2014年，Nørgaard等[12]主持的 NXT研究将重点放在临界病变（即30%～90%狭窄的病变），共收集254例病人484支血管，研究结果表明FFRCT在血管水平诊断CAD准确度达86%、病人水平达81%。正在进行的ADVANCE研究收集来自于欧洲、美洲、亚洲的50个医疗中心的5 000例病人，并进行3年随访。总之，这些临床多中心研究验证了FFRCT的准确性和可行性，从普通单支病变至临界病变、从单纯验证FFRCT的准确性到联合CCTA做病人筛查、从以FFRp为金标准到与心肌CT灌注（computed tomography perfusion，CTP）评价做比较， FFRCT技术得到不断完善和发展。

生态环境是社会发展、经济发展的基石，也是其极为重要的组成部分，所以要想社会经济得到可持续发展，就需要对生态环境加以保护，加大生态文明的建设力度，从而实现环境、人、社会的和谐发展。在经历了环境管理的起步、创建、发展及深化阶段后，环境规制并没有达到预期效果,原因之一是政府在制定环境管理政策时更多地考虑了政策本身对于企业环境行为的直接影响,而忽略了驱动企业环境行为的其他影响因素。[1]

当前最普遍接受的测量方法是Pijls等[5]提出的压力衍生法测量的FFR（FFRp）。FFRp需要基于这样的假设，即无论是否存在狭窄病灶，冠状动脉末端微循环的最小微血管阻力是近似相等的。因此将FFRq的公式中分子、分母同时乘以最小微血管阻力。根据欧姆定律，血流乘以阻力等于压力梯度，则FFRq公式中的血流比值变成压力梯度比值。主要有2种FFRp计算公式：①用于评价冠状动脉血管的FFRp，CoronaryFFRp=；②用于评价心肌灌注的 FFRp，MyocardiumFFRp=其中，Pa是主动脉血压，Pd是冠状动脉末端血压，Pv是右心房血压，Pw是冠状动脉楔压。两个公式中，评价心肌灌注的FFRp考虑了侧支循环的影响。将两个公式简化，忽略Pv或Pw，FFRp可以近似认为是冠状动脉狭窄病变的远端与近端压力之比。

相比其他血流动力学指标，FFR被认为更加可靠，特别是在不确定的血流动力学状态下，可为冠状动脉临界病变提供较为准确的功能评估。FFR去除了冠状动脉的个体差异，对所有病人和任何冠状动脉有相同的正常参考值（正常值≥0.75～0.80），且不受静息血流动力学状态的影响。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》指出，对于复杂病变或临界病变，当难以判断罪犯血管时，应行FFR等血流动力学指标检测以制定临床治疗策略。当使用压力导丝测量FFRp时，可以在诊断过程中发现缺血罪犯病灶并直接进行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronary intervention，PCI）治疗，基本实现了冠状动脉的“一站式”检查和治疗。但其主要缺点是需要借助一个带有传感器的压力导丝穿过狭窄病灶来实现测量，有可能增加斑块破损和血管壁破坏的风险，且增加医疗成本，因此临床亟需一种无创性测量FFR的方法。

(5)做好舆情监测和应对。密切关注舆情变化，加强舆情应对，防范舆情风险，及时化解矛盾，营造良好的改革氛围。特别是针对广西环境保护税税额标准相对原排污费征收标准有所提高的新情况，积极对相关的环境保护税纳税人耐心细致地做好说明解释、纳税辅导等工作，让纳税人交明白税、放心税。

（2）热沉的最大热应力和最大形变随着热流密度的增大均近似呈线性增长。高热流密度下微通道分支数对最大热应力和最大形变的影响更大。

当前应用于临床的FFRCT计算方法有两大类：①Taylor等[8]最先提出基于CCTA的3D影像计算，又被称为3D FFRCT，主要由HeartFlow公司进行图像后处理分析；②近年来西门子公司开发的Frontier平台上的1D cFFR（computed FFR），主要基于机器学习原理[9]。

（4）当包装量大于使用量时，应使用磅秤计量准确后方可混合。搅拌时应正反搅拌，并使搅拌机的叶片左右转动，这样才可保证材料能够充分搅拌并均匀，时间宜控制在3～5min。

1.2.2 FFRCT FFRCT主要是基于CCTA影像为基础的解剖模型，应用计算流体动力学（computational fluid dynamics，CFD）的基本原理，模拟出冠状动脉三维（3D）模型各个点的血流和压力值，进而计算狭窄冠状动脉远端与主动脉压力之比得出FFR值，真正实现了基于CT影像的无创性FFR计算。

2 FFRCT计算的基本原理

1.2.1 ICA 心肌梗死溶栓的帧数计数法是一种可用来定量评估冠状动脉血流量的简单工具。该技术是计数对比剂到达标准的血管末端所经历的帧数。从根本上说，这种方法是通过计算对比剂的平均通过时间来评价冠状动脉血流量。Zhang等[6]提出并证实了一种利用 “首过分布分析”（first-pass distribution analysis，FPA）技术测量冠状动脉血流量的方法，并证实了FPA算法结合数字减影血管造影（DSA）测量冠状动脉血流量的可行性。FPA技术能够测量以mL/min为单位的绝对容量血流量，所有血流动力学指标（如aCFR、FFR等）计算都可以利用常规DSA影像完成，同一组冠状动脉DSA影像可以获得解剖和生理的双重信息。Tu等[7]基于三维定量冠状动脉造影（quantitative coronary angiography，QCA）构建冠状动脉模型，使用TFC评估最大充血状态冠状动脉血流量，可以准确计算定量血流分数（quantitative flow ratio，QFR）。

1.2 评价FFR的影像方法

2.1 3D FFRCT Taylor等[8]计算FFRCT的整个过程主要由3部分构成：①将CCTA影像提供的3D解剖学模型骨架进行建模和分割标记，整个模型中只录入血管管腔形态学信息，即冠状动脉血管的直径、狭窄、走行、分叉等，不考虑斑块、管壁、密度等因素。因此CCTA影像质量对于准确计算FFRCT至关重要。②模拟冠状动脉微循环网络并计算静息状态下和最大充血状态下冠状动脉微循环阻力的变化。CCTA影像的最小分辨率约为0.625 mm，而冠状动脉微循环指的是<150μm的微动脉、毛细血管以及微静脉所构成的微循环系统。这部分微循环数据是纯模拟的，不同病人所使用的可能是同一套微循环模型。③先假设给定一个升主动脉的压力或血流值，再基于CFD基本原理使用Navier-Stokes方程对CCTA骨架模型进行运算，计算出CCTA的3D模型中每个点的静息和最大充血状态下的血流、压力等数值。最后，计算狭窄病变远端与升主动脉压力之比，得到的FFRCT结果以3D伪彩色冠状动脉树形式呈现，进而获得直径≥2 mm的冠状动脉血管上任意点的FFR值以及血流、压力等血流动力学指标。

2.2 1D cFFR 1D cFFR是由西门子公司开发的基于深度机器学习方法，采用人工智能算法来计算冠状动脉狭窄严重程度的技术。通过使用多层神经网络结构模型并进行离线训练，从而确定冠状动脉解剖结构与其相应血流动力学之间的复杂关系。利用大数据库对该模型进行模拟训练，最终建立了一个符合CFD规则的、可结合已知的CCTA解剖特征与FFR数值的模型。只需输入病人的CCTA血管树影像中血管直径、分支血管长度等信息，即可得到FFR数值。与3DFFRCT相比，其运算速度加快了约80倍，平均计算速度只需2.4 s[9]。但是由于1DcFFR的计算方法是完全建立在机器学习基础上，当前主要应用于特定的狭窄病变。另外在1DcFFR实际的计算中，仍需要计算机识别和手工勾画兴趣区（ROI）相结合来确定血管边界[1]。

1.1.3 FFR FFR定义为狭窄的冠状动脉与理论上该血管在无狭窄状态下的最大充血状态的血流量的比值，也称之为基于血流量计算的FFR（FFRq），即FFRq=。其中，Qs是通过狭窄冠状动脉血管的最大充血状态的血流量，QN0是该血管在理论上正常状态下的最大充血状态血流量[4]，从定义中不难理解，QN0是一种假设的正常状态，实际上这根血管已经存在狭窄而非真实测得。

3 FFRCT国际临床多中心研究

岭南文化负载词在《中国日报》英文版（China Daily）的报道中主要采用了音译，音译+注释，直译，直译+注释的方法。一些文化重叠或文化相似的词，或者已牛津辞典选录的词，采用音译和直译的方法较大程度地保留了原语的生动性，也突出了岭南文化与西方文化的差异性，也起到一种很好的传播效果。但对于某些文化负载词，如果一味音译和直译，晦涩难懂，会导致文化传而不通，失去跨文化传播的功能和意义。借用注释或者音译+意译能够有效地培养语境，甚至可以消除这种“意义的真空”。突出岭南文化特色的同时尽量减少译文读者付出不必要的努力，获得最佳语境，理解岭南文化内涵，实现其跨文化传播目的，将岭南文化介绍出国门。

1925年的4月，在北平走投无路的丁玲给鲁迅写了一封求救信，鲁迅相信了当时正在他家的孙伏园(注：一说荆有麟)的判断，以为是休芸芸(注：即沈从文)冒名女性给他写信，很生气。之后，他在给钱玄同的信里，以挖苦的口吻提到沈从文。1928年初丁玲走红文坛后，鲁迅知道了真相，曾说，真有丁玲这么一个人，我还真错怪了她。事实上，鲁迅错怪的不是丁玲，而是沈从文。但他没有就此向沈从文道歉或者是表示一种遗憾。

此外，多个研究团队[13-18]致力于对1D cFFR的临床验证和研究，证实1DcFFR具有较高的诊断准确性和阴性预测值，且将FFRCT的计算时间从5 h缩短至30 min。随着循证医学证据的增加，2016年3D FFRCT已应用于日本的临床工作，2017年英国国家卫生与临床优化研究所制定的临床指南[19]，已将FFRCT作为胸痛病人行ICA检查前的首选筛查方式，由此也确定了FFRCT作为“看门人”的地位。

4 FFRCT的临床应用及局限性

4.1 临床适用范围 从临床角度，对于急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死的病人，越早开通血管，病人的收益越大；对于急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）的病人，为减少延误时间，在首次诊疗时即应实施再灌注治疗；对于非ST段抬高的急性冠状动脉综合征病人，推荐采用高敏肌钙蛋白行早期诊断。只有对于稳定型心绞痛病人，才建议采用SYNTAX评分进行评估，此时影像检查和FFR才发挥作用[20-21]。另外，如果病人的心肌缺血证据确凿、症状典型，那么“一站式”ICA仍然是首选检查方法。在ICA操作过程中，TFC和FFRp都可用来确定缺血的罪犯血管。但由于FFR导丝价格过高，有的病人宁可选择置入支架，从而导致过度治疗。

从医学成像角度，一般认为CCTA检查显示的轻微/轻度狭窄不会造成明显的血运障碍，由于CCTA的阴性预测值较高，因此可利用其行CAD筛查；而90%以上狭窄或冠状动脉慢性完全闭塞（coronary chronic total occlusion，CTO）无需 FFR 评估，必须行PCI实现血管再通。真正需要行FFRCT评估的只是稳定型心绞痛病人的临界病变[22]，即狭窄程度50%～90%的中-重度狭窄。FFRCT一定程度上避免了无意义的有创性ICA检查甚至支架滥用，可有效降低医疗开销和病人负担[4]。

4.2 不适用的病变类型 多中心研究结果支持FFRCT可准确计算冠状动脉血管水平的FFR值，但由于当前CFD运算方法的局限性，3D FFRCT和1D cFFR对分叉病变、弥漫性病变、微小血管病变（直径<2 mm）尚无法测量[23]。此外，由于1D cFFR建立在大数据训练和机器学习的基础上，不同人种、地域差异可能会影响1DcFFR的计算结果。

4.3 FFRCT不是真实测量的数值 临床上使用压力导丝测量的FFRp过程中，确实有一根真实存在的压力导丝穿过狭窄处并测量了病灶远端的压力，由此计算的FFRp是一个实际测量值。而FFRCT的计算完全依赖于一个假设的主动脉压力值，常规CCTA影像并不能提供任何血流或者压力的信息，由CCTA影像计算得出的FFRCT可能与病人的真实情况存在较大差异。另外，3D FFRCT的计算过程中，CCTA只能提供冠状动脉大分支血管的解剖学信息，而对于无法成像的微循环系统则需要计算机进行数据模拟。简言之，就是将一个万能的微循环系统应用于不同的病人[8]。实际上不同个体的微循环状态是有差异的，每支冠状动脉血管所负责的灌注床范围也不同，并不能单纯以血管的粗细来确定该血管对应的灌注心肌的面积。

总之，课前预习是连接课堂教学的必要环节，通过有效的课前预习，能够降低学生学习的难度，加深知识的理解与掌握，从而使课堂教学收到事半功倍的教学效果，提高教学效率。因此，作为初中数学教师，除了重视对学生知识的传授之外，更应结合学生的认知实际，运用科学的指导策略，帮助学生开展有效的课前预热，提高学生的预习能力和学习能力。

FFRp概念是建立在一个假设的基础上[5]，即最大充血状态下冠状动脉微循环的最小微循环阻力是近似相等的，而实际上这个最小微循环阻力会受到诸多因素的影响，比如在低血压的状态，冠状动脉压力-血流关系线趋近于压力轴；在一些疾病状态下，如弥漫性血管病变、陈旧性心肌梗死等，微循环状态会发生改变[24]，这时使用FFRp会严重低估病变的严重程度，因此基于这个理论计算的FFRCT可能谬之千里。总之，采用FFRp评价心外膜冠状动脉狭窄功能情况时，需要首先确定病人不伴有冠状动脉微循环疾病才可以使用。

4.4 对CCTA影像质量要求较高 NXT研究中，因影像质量问题而无法完成FFRCT计算的病例数量高达12%[12，25]。由于最终计算机能识别的只是一个血管腔的3D结构像，其他的信息（如斑块性质、管腔密度、管壁毛糙等）都不能计算，因此一个清晰的血管树解剖像是准确计算FFRCT的根本基础。严重的线束硬化伪影、运动伪影、图像错层、低信噪比等都会干扰FFRCT的结果，甚至无法计算。NXT研究中将214例病人的333支血管按照钙化积分（Agatston评分）分为4个等级，结果显示4组间FFRCT的准确性无显著差异，而联合使用FFRCT和CCTA诊断心肌缺血的准确性高于单独使用CCTA，但对于严重钙化的病灶仍无法进行计算[25]。

4.5 计算耗时 PLATFORM研究[26]显示，相比于直接进行ICA，病人行CCTA联合FFRCT评估可明显降低医疗开销，建议大多数稳定型心绞痛病人可先行CCTA或FFRCT检查，但过长的后处理时间可能不利于该技术的广泛临床应用。最初HeartFlow公司的3DFFRCT计算和报告需要将近24 h，后来缩短至1～4 h。由于1DcFFR的计算原理不同，计算速度明显加快，计算和报告时间能在1 h以内，最短约10 min[27]。1DcFFR可基本实现在常规CCTA后处理过程中实时呈现FFRCT的信息，这使得FFRCT作为有创性ICA检查的“看门人”更有效率。

5 FFRCT应用前景

FFRCT已被验证可行且准确，在诊断冠状动脉单支病变造成的特异性心肌缺血中具有较高的准确性，特别是对临界病变评估更有价值。正在进行的 DECIDEGold、PERFECTION、CREDENCE[28-30]多中心课题研究，将FFRCT与其他用于评价心肌缺血的方法相比较，如冠状动脉腔内衰减梯度（transluminal attenuation gradient，TAG）、校正的冠状动脉密度（corrected coronary opacification，CCO）、心肌灌注（包括静息和负荷状态的 CTP、MRI、SPECT、PET/CT心肌灌注检查等），来探寻冠状动脉血管狭窄和对应心肌缺血间的内在联系。另外值得一提的是，在一项对44例拟行支架置入的病人研究中，Kim等[31]通过虚拟支架技术预测冠状动脉支架置入术后的血流动力学状态改变，结果显示预测的FFRCT与术后测得的FFRp相吻合，这种虚拟支架技术可能有助于确定靶病变、选择支架的最佳尺寸并规划PCI治疗策略。虚拟支架、虚拟桥血管有潜力成为FFRCT的一个重要研究方向并应用于临床。

综上，回顾FFRCT的产生和发展有助于对冠状动脉血流动力学概念的理解，以及客观地看待FFRCT的现状和局限性。把握该技术的优势和未来发展方向，使用好FFRCT，使其成为一名合格的“看门人”，为ICA和PCI治疗把好关、更好地服务临床。

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