胆囊三角的解剖是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的关键，但是胆囊结石颈部嵌顿并急性胆囊炎时，胆囊三角充血水肿重，尤其是胆囊巨大结石颈部嵌顿时，由于结石挤压致胆囊壶腹紧靠胆总管和肝总管，胆囊管严重扭曲，三角重度充血水肿，导致胆囊三角解剖异常困难，这不仅是导致中转开腹的主要原因，也是导致术后并发症发生的重要原因。因此，对于此类患者而言，能够顺利完成LC且减少中转开腹，减少术后并发症的发生非常重要。2014年来，贵州省人民医院肝胆外科成功为50例胆囊巨大结石颈部嵌顿并急性胆囊炎的患者施行了LC术，探索出了自身的诊治经验和手术技巧，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2014年1月至2016年10月贵州省人民医院肝胆外科住院拟行LC术的胆囊巨大结石（结石≥3.0 cm，见图1）颈部嵌顿并急性胆囊炎的患者50例，其中男35例，女15例，年龄30～70岁，平均（58.56±4.23）岁。

纳入标准：腹痛发作72 h内施行LC术或腹痛发作虽超72 h但患者体型不胖。排除标准：腹痛发作超过72 h而且患者体型较胖。

张子翔：画院要根据自身体制类别的不同和各地经济发展不平衡特点，以求真务实的精神进行改革。认不清改革的形势，安于现状，不思进取，会逐步被时代所淘汰。画院在当前的形势之下，存在着诸多与改革不相适应的地方，管理体系混乱，制度约束缺损，队伍青黄不接，资金保障不足，阵地窗口萎缩等问题，阻碍着画院的发展壮大。画院要发展，就应在领导班子、编制体制、队伍建设、阵地建设、创作研究、藏品管理等方面进行大胆的改革，逐步地、稳健地向前推进，以应对不断发展的社会形势需要。

1.2 手术方法和技巧

常规建立气腹，引入腹腔镜器械，仔细分离腹腔粘连，显露胆囊和胆囊三角。分离粘连时尽量使用电钳子（即用分离钳）通过电切的方式进行分离，这样不仅可以达到很好的止血效果，使整个手术视野清爽干净，而且也非常方便操作，同时也不易损伤周围脏器和组织。由于结石颈部嵌顿致胆囊张力较大，可以先行胆囊减压，以方便胆囊的提起。提起胆囊，紧贴胆囊壶腹用电钩切开胆囊前后三角的浆膜层（图2），然后用分离钳结合吸引器轻柔缓慢钝性分离直至胆囊前后三角完全打开，分离钳能够顺利贯通胆囊前后三角，清楚显露胆囊管和胆囊动脉。由于结石挤压和胆囊急性炎症，胆囊壶腹与胆总管肝总管距离较近，胆囊管扭曲，加之胆囊三角严重充血水肿，导致胆囊三角局部解剖变异，分离非常困难，这时可以放入用自制的手套取物袋，将取物袋放于胆囊壶腹下方，以方便胆囊内结石掉入取物袋内。用电钩切开胆囊壶腹，将胆囊结石置入取物袋内（图3），这对于胆囊多发结石者尤为重要。然后经胆囊壶腹切口提起胆囊壶腹部，充分暴露出胆囊前后三角，紧贴胆囊壶腹用分离钳结合吸引器轻柔缓慢钝性分离直至胆囊前后三角完全打开，分离钳能够顺利贯通胆囊前后三角，清楚显露胆囊管和胆囊动脉（图4）。确认无可疑管道结构后，用Hem-olok分别夹闭胆囊管、胆囊动脉后予离断。提取胆囊，完整切除胆囊。因为胆囊充血水肿较重，胆囊壁分层困难，可以考虑切开胆囊浆膜层后用吸引器等钝性分离胆囊浆膜层和黏膜层，顺逆结合完整切除胆囊（图5）。最后冲洗术区，用纱布仔细检查术区确认无出血和胆漏，常规于文氏孔放置腹腔引流管1根引流。

电影开始了，但大多数小孩子仍然安静不下来，一会儿在幕前看“正电影”，一会儿又跑到幕后看“反电影”，有时竟跑到银幕底下跳起来用手拍打银幕上的人物……直到被大人呵斥或被放映员用喇叭筒警告多次后，我们才开始静下来，找一个地方——或在幕前，或在幕后——随地坐下，一边看着电影，一边从口袋里掏出一把黄豆或花生，放进嘴里嘎嘣嘎嘣地咬。

图1 胆囊巨大结石颈部嵌顿

图2 切开胆囊前后三角浆膜层

图3 将结石置入取物袋内

图4 显露胆囊管和胆囊动脉

1.3 术后随访

术后常规随访1个月并复查肝功能和腹部彩超。

1.4 结果

50例患者均成功完成LC术，未中转开腹，术后均无出血、胆漏等并发症发生，无死亡病例。均于术后第1天进食低脂饮食和下床活动，第3天拔出腹腔引流管办理出院。

对全部107个实验样本进行实验分析，统计107个实验样本平均50 km行程中不同因素出现的频数如表2所示：

术后随访所有患者均无残石、腹痛、延迟性腹腔出血、胆漏和黄疸等并发症发生。

2 讨论

LC术中胆囊巨大结石颈部嵌顿并急性胆囊炎非常常见，但是，由于巨大结石颈部嵌顿致胆囊、胆囊三角重度充血水肿，结石挤压致胆囊壶腹紧靠胆总管和肝总管，胆囊管严重扭曲，导致胆囊三角解剖异常困难，既往常规是给予行中转开腹胆囊切除术，但是手术切口大，创伤大，患者术后恢复慢。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展及其适应证的不断放宽，目前急性胆囊炎在急性炎症期行LC术已经变得非常常规，而且我们临床观察发现胆囊炎急性发作1周内行LC术较急性发作大于1周的患者更易操作，粘连更易分离，三角更易解剖，尤其是发作3 d内的患者，因为腹痛发作72 h内虽然胆囊周围和胆囊三角充血水肿较重，但是其粘连还不是十分致密，相对较为容易分离。但是，随着时间的延长，粘连变得逐渐致密，甚至瘢痕逐渐形成，反而操作更加困难。

图5 完整切除胆囊

所以，我们的体会是：对于急性胆囊炎尤其是胆囊巨大结石颈部嵌顿并急性胆囊炎的患者，我们建议如下：（1）腹痛发生72 h内进行LC术，因为此时虽然胆囊周围和胆囊三角区充血水肿较重，但是其粘连还不够致密，分离胆囊和胆囊三角相对容易。（2）患者腹痛超过72 h，但是患者体型不胖，也可以行LC术，因为患者体型不胖，胆囊周围和胆囊三角区没有太多脂肪组织，粘连也不会很重，也容易分离。（3）如果患者腹痛超过72 h而且体型较胖，建议不要急诊行LC术，腹痛缓解1～3个月待炎症水肿消退后再择期行LC术，除非经积极非手术治疗患者腹痛缓解不理想再考虑行手术治疗，因为腹痛时间长，体型胖，术中胆囊周围和胆囊三角区常粘连致密、甚至疤痕形成至分离极度困难而需要行开腹胆囊切除甚至胆囊造瘘术治疗。（4）分离胆囊周围和胆囊三角区的粘连时建议使用电钳子进行分离，因为这样不仅分离快速，而且可以达到很好的止血效果，使整个手术视野清爽干净，而且也非常方便操作，不易损伤周围脏器和组织。（5）建议首先用电钩切开胆囊前后三角的浆膜层，然后再用分离钳结合吸引器等钝性物仔细、缓慢、轻柔分离三角区的脂肪、纤维组织等[1]，因为切开胆囊前后三角区浆膜组织后剩下的脂肪、纤维组织通过钝性分离就很容易分开，这样不仅不易导致肝脏因为牵拉撕破而出血，而且也不易损伤胆总管等重要管道。（6）因为胆囊三角区的管道解剖变异较为常见[2-5]，所以建议充分显露胆囊管和胆囊动脉，确认无可疑管道结构后再离断胆囊管和胆囊动脉。（7）由于巨大结石挤压和胆囊急性炎症，胆囊壶腹与胆总管肝总管距离较近，胆囊管扭曲，加之三角严重充血水肿，导致胆囊三角局部解剖变异，分离非常困难，所以建议放入用手套自制的取物袋，将取物袋放于胆囊壶腹下方，然后将胆囊内结石置入取物袋内，尤其对于胆囊多发结石者，这样既可以避免取结石而浪费大量的时间，也可以避免结石经切口取出而污染切口。另外，将结石取出后，解除了结石对胆囊颈部的挤压，从而方便胆囊三角的处理。

参考文献：

[1]李盛泽, 包丽溱, 黄云华, 等. 腹腔镜下吸引器钝性分离技术在急性胆囊炎手术中的应用技巧 [J]. 肝胆胰外科杂志,2017, 29(2): 149-151.

[2]邓天工, 段君, 姚婷, 等. 腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性胆囊炎的难点分析和对策 [J]. 中国微创外科杂志, 2016, 16(7): 632-634.

[3]孙文兵. 重度急性胆囊炎急诊腹腔镜手术时胆管损伤的预防策略 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2016, 22(7): 433-436.

[4]冯建忠, 谢红芳, 李斐, 等. 急性胆囊炎早期腹腔镜治疗术后并发症的高危因素分析 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2016(3):201-204.

[5]王蔚蓝, 吴伟, 吕永峰, 等. 腹腔镜胆囊切除术中变异胆囊动脉出血的预防与处理 [J]. 中国微创外科杂志, 2014, 14(6): 551-552.