胆囊良性疾病而行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），术中或术后偶尔发现的胆囊癌，称意外胆囊癌（unsuspected gallbladder carcinoma，UGC）。近年来，大规模快节奏地实施LC，UGC屡见报道。由于缺乏特异性的临床症状以及敏感的实验室指标，外科医生往往对UGC缺乏足够认识，较早期胆囊癌的确诊仍十分困难，至目前仍无统一的诊治标准。本研究总结武警安徽总队医院2007年5月至2017年5月30 100例LC中发现的58例UGC的资料，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组58例，男21例，女37例，年龄56～78岁，平均（60.5±0.6）岁，临床表现均有反复发作的右上腹疼痛病史，病程2个月到20年，其中合并胆囊结石55例，3例诊断为胆囊息肉，术前均经B超或CT检查，未提示恶性肿瘤的可能；CA19-9检查，9例大于37 U/L。

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1.2 手术方法

常规行LC术，术中发现24例，行标准胆囊癌根治术22例，其中21例为T1b～T3期，1例胰头淋巴结阳性（T4期）；2例因病程较晚（T4），累及肝门仅行胆囊切除+胆总管探查T形管引流术。术后病理证实为胆囊癌34例，分别于术后5～15 d二次行胆囊癌根治术24例，其中术后病理T1b～T3期20例，T4期3例；其余10例因患者高龄、经济等原因拒绝二次手术。

1.3 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件处理，计数资料以率表示，采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

这一惊人的数据，足以引起各界对海洋生态环境及塑料微珠是否通过食物链进一步对人体健康造成影响的担忧。因此，对塑料微珠限制使用更是到了刻不容缓的阶段。

3 讨论

图1 根治组和非根治组生存曲线比较

根治组行胆囊根治术；非根治组仅行胆囊切除及胆管T管引流术

3.1 意外胆囊癌（UGC）的诊断

除了手术方式外，胆囊癌的预后与临床分期亦密切相关，本组资料虽未将不同分期胆囊癌预后生存期进行比较，但从数据可以看出生存期最长者为T1b期，根治组中8例T1b期3年全部存活，非根治组中存活期超过3年的2例患者均为T1b期，可见预后好的多为临床分期早的患者。非根治组中另2例T1b期患者存活期未达3年，肿瘤位于胆囊体部游离侧，患者放弃根治术，该病例可能也提示胆囊癌的预后与肿瘤浸润深度即临床分期有关，而与肿瘤位置无关。文献亦报道[8]，Tis～T1期患者5年生存率达100%，而T3～T4期患者5年生存率为0，现已公认TNM分期是决定UGC的治疗方式及预后的主要因素。

3.2 UGC的治疗与预后

胆囊癌由于其高侵袭性、转移早等特点，国内外胆囊癌的总体治疗效果差，5年生存率仅为5%[1]，规范化的根治手术是原发性胆囊癌患者唯一获得治愈可能的方法，手术方式的选择应基于TNM的分期[2]。中华医学会外科分会胆道外科学组在《胆囊癌的诊断和治疗指南（2015版）》中指出，对胆囊癌的浸润深度、邻近器官门静脉肝动脉的受累情况及淋巴结远处转移等予以评估，有助于手术难度、可切除性及预后判断[3]。一般认为对Tis、T1a期早期病变行单纯胆囊切除术后无需再手术，对T1b、T2及T3期UGC均应再次行胆囊癌根治术，切除范围为胆囊床楔形肝切除和肝十二指肠韧带淋巴结清扫。有资料显示，T3期意外胆囊癌行扩大胆囊癌根治术后5年生存率可达25%～65%[4]，可见R0切除在提高患者术后生存率的重要价值。本组资料中，4例T1b期肝十二指肠韧带淋巴结病理检查为阳性，提示早期胆囊癌部分淋巴结已有转移，行单纯LC是不够的。越来越多的研究提示，T1b期胆囊癌行联合肝脏部分切除可显著提高该类患者的生存率[5-6]，故胆囊切除联合肝脏部分切除以及区域淋巴结清扫已渐渐成为T1b期胆囊癌根治的标准术式，最新的NCCN（美国国家综合癌症网络）指南也体现了这一点[7]。本组资料不同分期的UGC行根治术后，整体生存期明显长于非根治患者。

本组均经病理证实，按照TNM分期标准，T1b 12例，T2 34例，T3 6例，T4 6例；胆囊颈部癌12例，胆囊体底部癌46例。本组无手术死亡病例，均行术后随访，随访时间6个月～5年，生存时间最长者为5年半（为T1b期胆囊癌根治术患者）。行胆囊癌根治术46例患者中，术后第1、2、3年累积生存率分别为82.5%、62.5%、45.7%，21例生存时间超过3年，其中8例T1b期，12例为T2期，1例T3期。而仅行胆囊切除及胆管T形管引流12例患者，术后第1、2、3年累积生存率分别为65.0%、42.5%、18.0%（见图1），两组生存曲线比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中2例存活超过3年，其病理分期均为T1b期。另1例仅行LC患者，术后第6个月出现剑突下Trocar种植转移，手术切除种植肿瘤，于术后第11个月死亡。

意外发现的胆囊癌，临床相对较少，术前影像学检查不易发现，病程多数较早，UGC的诊断主要依赖于术中剖检、快速冰冻检查以及术后病理证实，本组病例中有41%患者术中疑似胆囊癌经冰冻检查确诊。UGC绝大部分合并胆囊结石，其临床表现易与结石性胆囊炎混淆，易漏诊，本组有1例患者系急诊入院，术中明确急性结石性胆囊炎，胆囊壁充血、增厚，体部被网膜包裹，底部裸露，浆膜面见3枚增生结节，术中解剖胆囊，胆囊底增厚大于其余胆囊壁部分，送术中冰冻提示为浸润性胆囊腺癌，该例患者如果未出现浆膜面增生结节，可能漏诊。故笔者认为术中对于切除的胆囊标本，如果出现胆囊壁明显增厚，建议术者常规亲自剖检，发现以下情况，应高度警惕，果断行快速冰冻检查：（1）胆囊黏膜出现不同程度的溃疡；（2）胆囊黏膜呈现隆起性改变，特别是呈“菜花样”改变；（3）胆囊壁局部或大部质地变硬，呈“瓷化样”改变；（4）胆囊浆膜面或近胆囊床周围肝脏脏面增生结节。急性胆囊炎往往胆囊壁增厚明显，但大多为胆囊壁均匀增厚，临床上遇到胆囊癌合并胆囊炎急性发作少见，本组仅1例系急诊手术。分析原因可能系患胆囊癌的胆囊病变时间较长，胆囊壁增厚，胆囊腔狭窄，因此胆囊腔内结石多数位置固定，较少出现结石移动导致结石急性嵌顿。所以，对于急性化脓性胆囊炎，甚至胆囊坏疽，胆囊壁极度肥厚的患者，胆囊癌的可能性反而较小。

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3.3 切口的种植转移与预防

本组有1例患者LC术后6月出现剑突下切口肿瘤种植，这种现象在开腹手术中较少见。Lunderg等[9]对OC和LC发现UGC的研究表明，行LC切口种植发生率是OC的2倍，认为人工气腹与切口种植有一定的关系。充气和漏气会将悬于气体中的癌细胞送到切口处，在切口肿瘤种植中起一定作用[10]，也有研究认为LC切口种植转移多数由于术中胆囊破损造成胆汁外溢有关[11]。事实上，在取出标本时，标本接触切口，以及操作钳反复钳夹病灶，操作钳反复进出均可造成切口污染引起种植。因此笔者认为，为了有效预防切口种植应尽量做到：（1）术中仔细分离避免胆囊破损；（2）标本用标本袋取出；（3）术毕，腹腔及切口蒸馏水反复浸泡冲洗；（4）腹膜层应修复严密。

总之，为改善UGC患者的愈后，应提高对UGC的认识，术前应综合检查全面分析，术中标本应亲自剖检。大量的临床实践表明，术中简单而细致的标本检查，如剖开胆囊观察胆囊黏膜表面及触检胆囊壁的质地能有效避免漏诊UGC，必要时应行术中快速冰冻检查，以提高诊断率，免患者二次手术之苦。对于术后发现的UGC，应充分征求患者及家属的意愿，力争再次手术，以提高远期疗效。UGC病程往往较早，主张T1b～T3期行胆囊癌根治术，对于晚期特别是T4期胆囊癌应根据病情选择切实可行的姑息手术以提高生存率，改善患者生存质量。由于死亡率高，手术风险大，5年生存率低，疗效的不确定性，不主张盲目行扩大根治术。

参考文献：

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[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊癌诊断和治疗指南(2015版) [J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(3): 411-419.

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[5]Hari DM, Howard JH, Leung AM, et al. A 21-year analysis of stage I gallbladder carcinoma: is cholecystectomy alone adequate? [J]. HPB (Oxford), 2013, 15(1): 40-48.

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[8]姚春和, 陈晨, 王林, 等. 70例腹腔镜意外胆囊癌的临床分析 [J]. 中国普通外科基础与临床杂志, 2016, 23(6): 738-741.

[9]Lundberg O, Kristoffersson A. Open versus Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma [J]. Hepatobiliary Pancreat Surg, 2001, 8(6): 525-529.

[10]林森旺, 王灏, 郑民华, 等. 人工气腹对肿瘤细胞切口转移的影响 [J]. 国外医学(肿瘤分册), 2001, 28(3): 200-202.

[11]Hu JB, Sun XN, Xu J, et al. Pot site and distant metastases of gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy diagnosed by positron emission tomography [J]. World J Gastroenterol, 2008, 14(41): 6428-6431.