腹腔镜胆囊切除术（LC）如今已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。随着腹腔镜微创技术的普及和经验积累，腹腔镜手术的种类不断扩大，手术指征不断放宽，以前不能或不宜行腹腔镜手术的患者现在也能行微创手术。2010年6月至2016年6月扬州市中医院外科收治的既往有上腹部手术史患者行LC共55例，术后效果良好，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组55例中男35例，女20例，年龄25～75岁，平均（55±1.5）岁。原上腹部手术类型：胃溃疡穿孔修补术21例，十二指肠溃疡穿孔修补术12例，胃大部切除术10例，胃癌根治术6例，脾切除术3例，肝破裂修补术2例，横结肠造瘘术1例。原切口类型：上腹部正中切口50例，左肋缘下切口3例，右肋缘下切口2例。本次手术距上次手术时间间隔1～30年，平均（11.3±6.5）年。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，常规放置胃管预防胃内积气，穿刺孔的位置及数目并无固定模式和路径。脐下缘距原切口旁右侧3～5 cm开放法进腹，游离切口下方粘连后建立气腹，气腹压维持在l2～15 mmHg，置镜观察，视腹腔内粘连情况建立其余2～3个操作孔。有时需先在无粘连区建立一个操作孔，置入超声刀或电钩分离粘连区域。置入腹腔镜器械后，大概估测胆囊的具体位置，自下而上、由浅入深分离残胃、十二指肠、横结肠、网膜、肝脏等脏器与胆囊的粘连，钝性和锐性分离相结合，尽量先寻找胆囊底部，显露胆囊浆膜面后以此为突破口，向外周延伸，逐步显露胆囊体、胆囊壶腹、胆囊颈，解剖胆囊三角，显露“三管一壶腹”，常规切除胆囊。如遇胆囊三角粘连致密、解剖不清、出血不止等情况，可顺逆结合切除胆囊，不必强求“三管一壶腹”的精细解剖，只要能确认胆囊管并安全离断之即可。如遇肝脏下缘、大网膜、胃、十二指肠等粘连致密，胆囊壶腹及胆囊管不能显露者，为防止副损伤，应及时中转开腹，避免发生严重并发症。术后胆囊窝常规放置腹腔负压引流。

Kato et al[42] reported that spotty redness is signifi cantly improved and related to eradication success in a multicenter study comparing unsuccessful and successful groups.

1.3 结果

本组55例患者中53例成功施行LC，成功率96.4%。中转开腹2例，中转率为3.64%。中转原因为胆囊三角粘连致密、分离困难1例，胆囊动脉出血、空间狭小、止血困难1例。手术时间50～210 min，平均（69.6±22.5）min；出血量20～110 mL，平均（26.6±12.8）mL；住院时间4～7d，平均（4.2±0.8）d。术后无胆管损伤、胆漏、腹腔出血、戳孔感染、脂肪液化、皮下气肿及出血等并发症发生，所有患者均治愈出院。

2 讨论

（3）掌握解剖游离技巧：置入腹腔镜器械后，应观察粘连的范围、区域、程度，大概估测胆囊的具体位置，遵循“先易后难、自下而上、由浅入深”的原则分离残胃、十二指肠、横结肠、网膜、肝脏等脏器与胆囊的粘连，使用超声刀或电钩采用钝性和锐性分离相结合的办法，尽量先寻找胆囊底部（也可从胆囊体部、胆囊颈部开始），显露出胆囊浆膜面后以此为突破口，向周围延伸，逐步显露胆囊体、胆囊壶腹、胆囊颈，解剖胆囊三角，显露“三管一壶腹”，切除胆囊。如遇胆囊三角粘连致密、解剖不清、出血不止等情况，可从肝脏下缘或胆囊底部开始游离，顺逆结合切除胆囊，不必强求“三管一壶腹”的解剖，也无需分离所有粘连，在解剖结构不清晰的情况下过多的游离操作必然会增加并发症的发生，只要能辨别确认胆囊管并安全离断之即可[8]。如遇胆囊周围粘连较重，胆囊三角无法显露，可以逆行行胆囊大部切除[9]，残余胆囊黏膜予以电凝钩烧灼破坏，放置引流管，术后一般不会造成胆总管损伤。胃、十二指肠损伤是上腹部手术史患者行LC的主要并发症[10]，术中采用“小步慢跑、稳步推进”的方法分离粘连，随时警惕腹内脏器损伤。如术中分离面大，渗血较多，小网膜孔放置负压引流[11]。

（1）充分的术前评估：既往上腹部手术史患者行LC前，应通过B超、CT、MRI胆道成像等检查，了解病灶与周围脏器的关系，对胆总管走行、胆囊管的形态、胆囊大小、大体位置及整个胆道系统做到心中有数，预估手术难度及粘连程度，选择合适手术方式，提前做好应急预案。

（4）正确认识中转开腹：腹部手术史尤其是上腹部手术史是LC术中中转开腹的独立危险因素[12]。但患者的安全永远是第一位的，在严重并发症出现之前中转开腹是对患者的一种负责态度，避免不必要的损伤[13]。中转开腹不是腹腔镜手术的失败[14]，适时中转开腹已经成为一种共识[15]，本组2例因术中胆囊三角粘连致密、分离困难，胆囊动脉出血、空间狭小止血困难而果断中转开腹，有效避免了严重并发症的发生。

LC因其创伤小、出血少、恢复快兼具美容效果，广受患者及医生推崇，其微创理念深入人心[2]。如今外科80%的手术均在腹腔镜下完成，某些手术已成为首选治疗方式。随着手术器械的不断改进和手术技巧的不断提高，既往的手术禁忌证逐渐变为相对禁忌证甚至成为适应证[3]。有上腹部手术史患者因存在不同程度腹腔粘连，腹腔内脏器在牵拉包裹作用下移位，导致正常解剖位置改变，既往被视为LC的相对禁忌证[4]，要求施行该类手术的医师具有丰富的腹腔镜手术经验和游离解剖技巧[5]，手术难度和风险也相应提高。为了提高手术的安全性和成功率，减少和避免手术并发症发生，通过本组病例，对于上腹部粘连患者行腹腔镜手术，我们的体会如下。

（2）精心选择戳孔位置：戳孔位置对手术能否顺利进行至关重要，尤其是第一戳孔的建立，是整个手术成功的开始[6]。位置选择没有固定模式和路径，应遵循个体化原则，我们一般选择脐下缘或偏离原切口3～5 cm开放法进腹[7]，该方法显露良好，安全性高，可最大程度避免腹内粘连脏器损伤，进腹后分离切口下方粘连，建立气腹，视腹腔内粘连情况建立其余2～3个操作孔。如腹腔内大片粘连，空间狭小，影响操作，可先在无粘连区建立一个操作孔，置入超声刀或电钩分离粘连区域，拓展空间。

综上所述，上腹部手术史不应成为LC的禁忌证，只要精心选择病例，充分术前评估，采用开放法合理选择戳孔位置，掌握解剖游离技巧，细心分离粘连，该手术是安全可行的。

从当前国内市场的肥料产品来看，主要还是以传统的肥料居多。从生产水平来讲，国内的肥料生产水平除了资源性匮乏的几个品种，其他的肥料产品生产工艺和制成技术并不差，甚至好多产品技术和产量都位居世界前列。既然如此，以进口高端肥料为优势的外资化肥企业如何继续服务国内的农业生产？《中国农资》记者采访了欧化农业贸易（深圳）有限公司董事总经理丁振军，听听他对目前外企立足市场的相关思考与见解。

新生儿的体温调节功能尚不完善，因此要使婴儿处于中性温度，在此温度中婴儿的代谢率和耗氧量最低。新生儿的中性环境温度随着体重及天数大小而异：出生24小时内，新生儿的中性温度为32℃～33℃，早产的未成熟儿为33℃～36℃；生后4～7天，足月儿的中性温度降至31℃～32℃，未成熟儿降至32℃～34℃；胎龄越小、体重越小的婴儿所需要的中性温度也越高。外界环境温度最低限度也不应低于25℃。

参考文献：

[1]陈训如. 微创胆道外科手术学 [M]. 北京: 军事医学科学出版社, 2001: 123.

[2]黄志强. 微创外科时代对传统胆道外科的挑战及其对策[J]. 解放军医学杂志, 1998, 23(4): 241-244.

[3]胡三元. 腹腔镜胆囊切除术的变革 [J]. 腹腔镜外科杂志,2009, 14(1): 1-2.

[4]Simopoulos C, Botaitis S, Polychronidis A, et a1. Risk factors for conversion of laparoseopic cholecystectomy to open cholecystectomy [J]. Surg Endosc, 2005, 19(7): 905-909.

[5]杨含腾, 倪田根, 李波, 等. 有上腹部手术史胆囊结石患者的腹腔镜治疗策略 [J]. 医药前沿, 2015, 16(5): 185.

[6]张国伟. 腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的手术技巧[J]. 腹腔镜外科杂志, 2012, 17(1): 67-68.

[7]姚向庆, 杨明智, 陈有挺, 等. 有上腹部手术史的老年患者行腹腔镜胆囊切除术的临床研究 [J]. 中外医学研究, 2014,32(12): 16-17.

[8]曾玉金, 雷练昌, 李庆华, 等. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹的危险因素分析 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2014, 19(10): 763-767.

[9]罗桂林, 董静, 肖春明. 有腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术25例临床分析 [J]. 四川医学, 2011, 32(5): 708-709.

[10]邹声泉. 实用腔镜外科学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002:148-151.

[11]张永乐, 折占飞, 王怀明, 等. 上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析 [J]. 临床医学研究与实践, 2016, 3(1): 8-9.

[12]吴品飞, 刘杰凡, 顾勇劲, 等. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹200例危险因素分析 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2016, 28(4): 329-331.

[13]王玉祥, 李应红, 许兴, 等. 腹腔镜胆囊切除术术中操作困难的处理体会 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2015, 20(1): 49-53.

[14]史建中, 万焕真. 腹腔镜胆囊切除术在老年急性胆囊炎患者中的应用探讨 [J]. 中国普通外科杂志, 2011, 20(8): 895-897.

[15]张练, 秦兴雷, 詹勇, 等. 有腹部手术史的腹腔镜手术应用分析: 附78例报告 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2002, 7(1): 35-37.