原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，据统计其发病率及致死率分别位于恶性肿瘤的第四位和第三位[1-2]。随着外科理念及技术的不断发展，HCC的外科治疗由“盲目”切除，逐步过渡到现阶段的解剖性肝切除，仅行肝段甚至亚段肝切除[3-4]，实现恶性肿瘤的精准切除，保证剩余肝脏血供充足，减少了术后肝功能衰竭的发生。经Glisson蒂鞘横断选择性阻断肿瘤血管是实现解剖性肝切除的关键，但因肝组织血供丰富，肝内脉管变异较多，常因手术视野出血导致选择性血流阻断困难，无法实现肿瘤的精准切除[5-6]。结合湖北省中西医结合医院肝胆外科经Glisson蒂鞘内解剖性肝切除治疗HCC 105例患者的诊疗措施及疗效，现报道总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

肝胆外科2013年8月至2016年8月经Glisson蒂鞘内解剖性肝切除治疗HCC的105例患者，其中男78例，女27例；年龄45～82岁，平均61.3岁；合并不同程度肝硬化者59例。

病例纳入标准：（1）无严重心、肺、肾功能不全，无明显手术禁忌证者；（2）肝功能Child-Pugh分级A级或B级，B经积极纠正可恢复到A级者；（3）术前相关影像学检查无明显肝内及远处转移者；（4）依据东方肝胆外科医院门静脉癌栓（PVTT）分型[7]，将I型（癌栓侵犯二级及以上门静脉分支）、II型（侵犯门静脉一级分支）患者纳入，排除III型（侵犯门静脉主干）及IV型（侵犯肠系膜上静脉或下腔静脉）者。

患者术前均完善血、尿、大便常规、血生化、凝血四项、输血前检查、心电图、心脏彩超、胸片、肺功能等检查。针对肝脏肿瘤完善肝胆胰脾B超、肝脏CT平扫+增强，肝胆MRI平扫+增强及MRCP等检查，评估肝动脉、门静脉及肝静脉、胆管走向，判断有无变异及肿瘤侵犯情况。肿瘤直径3.5～15.5 cm，平均6.8 cm。术前肝功能Child-Pugh分级A级95例，10例B级患者经积极护肝治疗后均转为A级。11例合并PVVT患者均为II型。其中5例门静脉左支伴癌栓，6例门静脉右支伴癌栓。所有患者术前经肿瘤科、病理科、麻醉科、介入放射科、ICU、心内科、呼吸内科等多学科通力协作（multiple disciplinary team，MDT），通过集体阅片明确有无变异血管及肿瘤血管来源，正确评估肿瘤可切除术性及肝功能储备功能，评估患者心肺功能能否耐受手术，评估患者术前是否需行介入栓塞治疗，制定切实可行肝切除计划，同时对患者术后可能出现的相关并发症制定一站式治疗方案。通过MDT术前13例患者因肿瘤大小、部位、与周边血管关系的特殊性先行TACE治疗，待2～3周后行手术治疗。

试验固定鲜花椒的添加量为 150 g，十三香添加量为 3 g，考察菜籽油添加量对“贡椒鱼”火锅品质的影响，结果见图 3。

1.2 手术方式

（1）在入肝血流阻断后，出肝血流阻断可减少术中肿瘤的播散。（2）为充分显露肝右静脉笔者特别强调下腔静脉韧带的显露和离断，下腔静脉韧带覆盖于肝右静脉汇入下腔静脉的根部，只有切断该韧带方可充分显露肝右静脉；若未充分游离切断下腔静脉韧带强行分离，往往会损伤肝右静脉引起大出血。（3）肝右与肝中静脉中间存在肝短静脉，需仔细分离结扎。肝左和肝中静脉约84%病例呈共干汇合，且汇合多位于肝内，分离困难时忌暴力操作，以免损伤血管发生大出血。

1.3 观察指标

(2)侵占土地：据工信部《金属尾矿综合利用专项规划(2010—2015年)》数据，2005年我国尾矿堆存量为54亿t，占用土地达1 300多万亩，截至2010年底，我国尾矿堆存量增长到为94亿t，占用土地面积达2 300多万亩[20]。此外，矿山开采造成大量的采空区、塌陷区所破坏的土地面积更大。据统计，我国矿山破坏的土地中，尾矿库和废石堆所占面积仅占总面积的38%(分别为13%和25%)，此外，采矿形成的采空区面积占总面积的59%，另外还有3%的处于塌陷危险区[4]。

1.4 随访方式

术后随访1年，12例患者失访。获得随访的93例患者中，肿瘤复发9例，复发时间5～9个月，其中6例患者行射频消融治疗，3例患者行介入栓塞治疗（见图7～8）。

1.5 统计学分析

选用SPSS17.0统计软件进行分析数据，计量资料以（±s）表示，术前、术后肝功能数据比较采用方差分析。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

图1 探查肝脏肿瘤

图2 解剖第一肝门

图3 解剖第二肝门

图4 选择性肝门阻断后缺血线

图5 肝脏断面显露肝中静脉

图6 门静脉左支癌栓

2 结果

2.1 手术方式

105例患者经Glisson蒂鞘内解剖性肝切除，其中肝左外叶切除（II+III）段19例，左半肝切除（II+III+IV段）33例，肝右前叶切（V+VIII）段15例，肝右后叶切除（VI+VII段）17例，右半肝切除除（V+VIII+VI+VII段）21例。

2.2 手术并发症及随访情况

目前常用的PVTT手术方式包括肝切除同时切除合并癌栓的门静脉、肝切除+门静脉断端取栓、肝切除+门静脉重建术、门静脉断段取栓并内膜剥脱术等[7，10]。现有研究表明，PVTT I、II型患者手术后收益最大[11-12]。本组资料中，11例PVTT均属II型，均采用肝切除+门静脉断端取栓方法。首先充分显露并暂时阻断悬吊的门静脉主干及健侧支，切除肝脏及肿瘤后，于门静脉断端用吸引器或血管钳经腔内取栓。癌栓取净后松开门静脉阻断可见血流自门静脉断端放射状喷出，结合术中B超定位进一步明确癌栓是否取尽，取栓需仔细轻柔，切忌反复挤压造成癌细胞播散。

记录患者手术时间、手术方式、术中失血量及输血量、肿瘤大小及个数、脉管内是否有癌栓、术后并发症、手术死亡率、住院天数等。

表1 术后所有患者肝功能指标（±s）

注：与术前1天比较，*P ＜ 0.05；与术后第3天比较，#P ＜ 0.05.

监测时间 ALT（U/L） AST（U/L） TBiL（μmol/L）术前1天 31.4±11.8 22.1±12.4 16.3±6.6术后第3天 167.5±54.5* 99.6±32.2* 43.7±10.1*术后第7天 63.8±7.2# 37.4±3.9# 17.6±2.7#F值 395.16 426.81 546.37

术后随访采取门诊复查、电话回访相结合的方法。所有患者术后每3个月于我院门诊完善肝胆胰脾B超、肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）及肝功能等检查，若B超发现肝脏病灶或AFP明显升高，则完善肝脏增强CT或MRI检查，进一步明确有无肿瘤复发，随访1年。

毫无疑问，这位“赤脚妈妈”能够走红，就在于她这不经意的为他人着想的良好修养。而我们谁都不会小觑这不经意的良好修养，因为它是融入到一个人的骨子里的，是时刻懂得设身处地为他人着想的生动表达。

图7 复发患者肝左叶可见肿瘤复发病灶

图8 复发患者行介入治疗后肝左叶肿瘤可见碘油沉积

3 讨论

（1）肝动脉的分离：纵向剥离肝十二指肠韧带左缘浆膜，通过肝动脉搏动确认肝左动脉。将胆总管向左侧牵引，于肝十二指肠韧带右缘分离出肝右动脉，沿肝门横沟向右侧分离出肝动脉右前支和右后支。我们认为，于肝总管两侧处理肝左、右动脉是避免误伤，保留动脉的最好办法，分离时需辨认变异动脉走向。分离出的血管分别悬吊便于选择性阻断。（2）门静脉的分离：肝右动脉背侧分离显露门静脉，为充分暴露门静脉主干，需尽量剥离干净肝右动脉周围多余组织。本组资料中，经Glisson蒂鞘内显露门静脉分叉部背侧尾状叶分支后结扎血管顺序是先将门静脉右支远端结扎，再行尾状叶支分离结扎切断，最后切断门静脉右支。这样可以减少出血，更好显露手术视野。

3.1 解剖第一肝门要点

目前常用的解剖性肝切除方法包括Makuuchi法、Takasaki法和选择性血管阻断法[8-9]。Makuuchi教授强调结合术中超声引导在预定切除肝段的门静脉支注入靛卡红，依据肝脏表面的染色区实现解剖性切除。Takasaki教授以“门脉三联”为理论基础，阻断相应肝叶或段的Glisson蒂，依据肝脏表面缺血线行肝脏切除。选择性血管阻断法是在选择性阻断入、出肝血流基础上控制术中出血达到解剖性切除。本组105例患者经Glisson蒂鞘内选择性阻断半肝、肝段血流可以快速找到肝脏切除平面，更有效地控制术中出血，结合术中B超探查不仅可以明确肿瘤与肝内血管的关系从而确定切除线及平面，还可以评估剩余肝脏有无肿瘤残留，实现肿瘤的精准切除。在临床实践中我们总结出一些经验体会总结如下。

3.2 门静脉癌栓的处理要点

105例患者平均手术时间（186±69）min，术中输血量（350±156）mL，术中出血量（380±173）mL，平均住院时间（14±3）d。术后相关并发症：出现肺部感染8例（发生率7.61%），胸腔积液10例（发生率9.52%），经抗感染治疗后肺部感染及积液均治愈。切口脂肪液化13例（发生率12.4%），及时切口引流，加强换药伤口均治愈。肝功能不全11例（发生率10.4%），积极护肝治疗均治愈，未出现黄疸进行性加深，肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症。监测患者术前1天、术后第3天、第7天的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）指标，数据见表1。

3.3 解剖第二、三肝门要点

所有患者选用静吸复合气管插管全身麻醉，取头高足低体位。常规上腹部屋脊切口或倒T形切口，探查腹腔有无腹水、种植转移，明确肝脏肿瘤（图1）的部位、大小、与周边组织粘连情况，确认肿瘤可切除后，依据情况决定是先处理肝门还是先行肝脏游离，若肿瘤与膈肌粘连致密，可先处理肝门（图2），再结扎膈下动脉。若先游离肝脏周围韧带，分离肿瘤与膈肌粘连时，勿分破肿瘤被膜，游离肝脏右叶与肾上腺粘连时避免损伤肾上腺，因左三角韧带内含有胆管、血管，切断时需双侧结扎。解剖第一肝门，常规行胆囊切除，胆囊管残端留稍长，便于行胆漏试验。结合术中B超定位肿瘤与血管的关系，判断切除线的走向，评估剩余肝脏有无肿瘤残留。经Glisson鞘内分离出胆管、肝动脉、门静脉及其分支，明确肿瘤供应血管，行尿管悬吊便于显露或结扎，完成肝蒂的套带。解剖第二肝门（图3）分离肝右静脉及肝左和肝中静脉共干，将分离出的肝静脉悬吊阻断带。收紧相应阻断带可观察到肝脏表面的缺血线（图4），依据缺血线选择正确的离断平面（图5），超声刀结合双极电凝离断肝实质。待肝脏肿瘤切除后，对合并门静脉癌栓患者，给予经门静脉取栓（图6）。

基于四水源联合调度的引汉济渭工程运行方式研究…………………………………………… 彭穗萍，刘 斌（20.22）

在畜牧业养殖过程中，养殖户、畜禽屠宰场为保持卫生，必然定期清理场地，但是，清理场地的污水却直接汇入河流、渗入地底，而未被有效处理，导致土壤与水源的污染。据数据分析，研究学者以工业污水的排放指标与养猪场的粪尿污水指标进行评估，最终得出，养殖场污水的COD指标已经超过53倍，BOD指标超过76倍，悬浮物指标超过14倍，由此可见，畜牧业带来的污染已经达到及其严重的程度。

3.4 肝脏断面的处理要点

（1）肝脏血管阻断后沿肝表面的缺血线切断肝实质时要预先估计Glisson鞘中枢的脉管系统，因粗暴钳夹损伤Glisson鞘是引起胆漏的重要原因。笔者认为，在离断肝动脉及门静脉分支的情况下处理胆管，或者肝切除最后阶段经Glisson鞘充分剥离后再切断胆管更安全。（2）采用超声刀结合双极电凝沿缺血线由浅入深离断肝实质，术中超声可反复确认肝断面的方向。肝实质内分离出肝静脉后要沿着肝静脉方向离断，减少出血的同时又兼顾解剖性切除。肝脏断面出血不易控制时，须保持冷静心态，助手协助吸净创面出血，显露出血部位后给予彻底缝扎止血。（3）检查有无出血及胆漏，将肝脏断面置入水中，经预留胆囊管残端内注入空气，观察有无水泡冒出，行胆漏试验，如有渗漏需将Glisson脉管与肝实质一起缝扎。

3.5 手术方式的优势

（1）本组资料中，所有患者采取该术式，术后未出现明显肝衰及腹腔出血、严重胆漏等并发症，且肺部感染、胸腔积液、肝功能不全等并发症发生率、术后肿瘤复发率均较低，这与王文斌等[13]、杨寿璋等[14]研究结果一致。监测术后第3天肝功能指标，较术前1天明显升高，提示手术后受损肝组织仍未恢复正常，但肝功能恢复效果优于魏善武等[15]研究。术后第7天较第3天的肝功能指标明显好转，提示受损肝组织短时间内较快恢复，其恢复速度快于何坤等[16]的研究。这得益于经Glisson蒂鞘内解剖出入、出肝血管，阻断目标肝段血管，依据肝组织缺血淤血范围，选择正确离断平面，避免大范围的盲目切除，最大程度地保留有功能的肝组织。（2）术中分离并悬吊血管、胆管显露其走向，使手术视野更清晰，便于发现变异分支，利于减少出血，减少剩余肝脏的损害，降低了患者术后发生肝衰的风险。（3）常规门静脉断端取栓虽然方法简单，但其缺点是术中癌细胞易播散。我们经Glisson蒂鞘内解剖出门静脉主干及分支并用尿管悬吊，取栓时阻断健侧门静脉支及主干，有效避免了癌细胞播散。（4）施行解剖性肝切除时，术中超声定位肿瘤的供应血管及肝动脉、肝静脉、门静脉及分支走向，对术前未发现脉管癌栓的患者可进一步探查有无微小癌栓，经Glisson蒂鞘内解剖可达到完整切除肿瘤及潜在微小病灶的目的。

临床工作中HCC实施解剖性肝切除术，理论上能够完整切除肿瘤所在肝段，清除所属脉管内微小癌栓，便于控制术中出血的优点，但是手术操作需要大量经验的积累[17-18]，尤其对于肝癌合并严重肝硬化、肝脏储备功能较差的患者，术中因凝血机制差，手术创面出血多且凶猛，关键解剖层次往往显露困难，强行解剖性切除术，可导致剩余肝组织过少而发生肝衰竭。因此，要重视术前对于剩余肝脏功能评估，如何在切除肿瘤的同时保留更多有功能的肝组织，才是决定手术成败的关键因素。只有严格控制手术适应证，加强围手术期管理，及时合理地预防及处理术后并发症，才能真正减轻肝组织损害，促使残余肝脏功能较快恢复，减少术后肝衰竭的发生，提高患者生存率。

参考文献：

[1]Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics,2012 [J]. CA Cancer J Clin, 2015, 65(2): 87-108.

[2]Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China,2015 [J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2): 115-132.

[3]向飞, 李付磊, 金小顺. 解剖性肝切除术研究进展 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2017, 29(5): 433-436.

[4]张雅敏. 解剖性肝切除在肝癌治疗中临床价值的再认识[J]. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(8): 1474-1473.

[5]Abbasoqlu O. Role of liver resection in the management of multinodular hepatocellular carcinoma [J]. World J Hepatol,2015, 7(20): 2237-2240.

[6]侯刘进, 赵红川. 肝切除术后肝功能不全诊治进展 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 23(3): 235-237.

[7]程树群, 杨甲梅, 沈锋, 等. 肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治—东方肝胆外科医院专家共识 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2015, 21(9): 582-590.

[8]Brooke-Smith M, Fiqueras J, Ullah S, et al. Prospective evaluation of the International Study Group for Liver Surgery definition of bile leak after a liver resection and the role of routine operative drainage: an international multicentre study [J].HPB (Oxford), 2015, 17(1): 46-51.

[9]Yamamoto M, Katagiri S, Ariizumi S, et a1. Glissonean pedicle transection method for liver surgery [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2012, 19(1): 3-8.

[10]杨振宇, 杨涛, 谭凯. 等 肝细胞癌伴门静脉癌栓的治疗进展[J]. 中华肝胆外科杂志, 2016, 22(3): 206-210.

[11]吴俣, 张志伟. 肝癌伴门静脉癌栓的外科治疗 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2015, 27(2): 171-174.

[12]Kokudo T, Hasegawa K, Matsuyama Y, et a1. Survival bene fi t of liver resection for hepatocellular carcinoma associated with portal vein invasion [J]. J Hepatol. 2016, 65(5): 938-943.

[13]王文斌, 闫长青, 吕海涛, 等. 腹腔镜解剖性肝切除临床分析 [J]. 中华肝胆外科杂志, 2016, 22(1): 9-12.

[14]杨寿璋, 蔡华杰, 周振旭, 等. 腹腔镜肝切除的单中心经验[J]. 中华肝胆外科杂志, 2016, 22(5): 344-346.

[15]魏善武, 曹璋, 丁海波, 等. 解剖性肝切除术治疗早期HCC的近期疗效及预后观察 [J]. 中国现代普通外科进展, 2015,18(8): 628-631.

[16]何坤, 胡泽民, 余元龙, 等. 精准肝切除在原发性肝癌中的应用 [J/CD]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2016, 5(2):81-85.

[17]程亚, 芙卫东, 刑松哥, 等. 解剖性肝切除术治疗合并微血管侵犯肝细胞癌的临床疗效 [J]. 中华消化外科杂志, 2017,16(2): 144-150.

[18]李留峥, 徐雷升, 俸家伟, 等. Glisson 蒂横断式解剖性肝切除120例治疗体会 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2017, 29(5): 359-367.