急性胆囊炎是普外科常见急症疾病，如果非手术治疗不佳，可发生胆囊坏疽、穿孔。该类患者多合并基础疾病，急症手术及麻醉耐受性较差[1]。同时胆囊炎急性发作期间，胆囊三角粘连水肿，解剖不清，手术操作难度极大，围手术期并发症发生率高。因此，急性胆囊炎患者非手术治疗无效，则需要尽快有效地解除胆囊内高压状态，阻止病情的进一步恶化。CT引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gall bladder drainage，PTGBD）具有微创、简便易行、迅速缓解症状等优点[2]，为急性胆囊炎患者提供了一种安全度过危险期的方法，再行腹腔镜胆囊切除术（LC），降低手术操作的难度和风险，减少手术相关并发症。本研究对南通大学附属建湖医院2015年3月至2017年2月行腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎病例进行回顾性研究，探讨PTGBD联合LC和急诊LC的治疗效果和临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入急性胆囊炎52例，其中男20例，女32例，年龄65～85岁，中位年龄76岁，病程3～7 d。临床表现为急性右上腹胀痛伴有恶心、呕吐、畏寒、发热等症状。查体均有右上腹压痛、反跳痛、墨菲氏征阳性；部分患者能触及肿大的胆囊。彩超或者CT检查均提示胆囊积液肿大，壁呈双边，胆囊内有结石。合并高血压26例，糖尿病7例，支气管哮喘3例，冠心病1例。根据手术方式不同，将患者分2组，经皮经肝胆囊穿刺引流术后择期腹腔镜胆囊切除术（PTGBD+LC组）25例，和急诊腹腔镜胆囊切除术（ELC组）27例，两组患者由同一组医生完成手术。两组患者入院基础数据如体重指数、合并基础伴随疾病及体温≥38 ℃、白细胞、C反应蛋白水平等差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。见表1。

每个人从出生开始就注定是不同的。身体素质不同，基因表达不同，养育环境不同，父母教养方式不同，家庭氛围不同。有些孩子尽管很慢（相对于父母的要求而言），但不代表他没有用心学习，也不代表他学习的速度慢，只是展现出来需要的时间长而已。在孩子的神经发育还没有发育成熟的时候，动作跟不上节奏那是再正常不过的事情了。

表1 两组患者一般资料比较

指标 PTGBD+LC组（n=25） ELC组（n=27） χ2/t值 P值体质量指数（BMI，kg/m2） 26.3±2.5 27.3±1.7 -1.743 0.087合并基础疾病[例（%）] 18（72.0） 19（70.4） 0.017 0.897高血压 11 15糖尿病 4 3支气管哮喘 2 1心脏病 1 0麻醉分级（ASA）[例（%）]0.017 0.897 I级 18（72.0） 19（70.4）II级 7（28.0） 8（29.6）体温≥38 ℃[例（%）] 15（60.0） 18（66.7） 0.249 0.618白细胞（×109/L） 10.5±2.2 11.7±2.7 -1.803 0.077 C反应蛋白（mg/L） 105.4±21.6 118.2±24.5 -1.239 0.221

1.2 手术方法

经皮经肝胆囊穿刺引流术后择期腹腔镜胆囊切除术组（PTGBD+LC）：急性胆囊炎诊断明确，于急诊CT定位下行经皮经肝胆囊穿刺引流术。目前笔者单位均使用CooK公司的穿刺针和引流套管。全部患者取平卧位，先行CT平扫，根据扫描图像确定穿刺路径。常规消毒、铺巾后，局部浸润麻醉，切开2～3 mm皮肤，在穿刺点处，按照测量好的深度及角度进针；经CT动态扫描调整穿刺方向并证实穿刺成功后，置入金属导丝，沿导丝置入不同直径的扩张导管，最后沿导丝置入8.5 Fr猪尾型引流管，皮肤缝线固定接上引流袋。术中常规留取胆汁行细菌培养及药敏。术后间断冲洗，保持引流管通畅。术后根据患者状况，选择给予低流量吸氧或心电监护，并常规给予广谱抗菌药物抗感染治疗，炎症控制后予以带管出院，4～6周后再次入院，行LC，采取常规四孔法。

急诊腹腔镜手术组（ELC组）：患者入院前诊断明确，排除合并胆总管结石、急性胰腺炎。急诊行LC，术中常规放置腹腔引流管，术后持续给予抗感染治疗。

1.3 临床观察指标

43例成功施行LC，9例中转进腹。PTGBD+LC组PTGBD均获成功，操作所用时间平均为25（15～40）min，择期LC术后发生肺部感染1例；ELC组术后发生肺部感染2例，切口感染4例，胆瘘1例，肝下积液2例。两组患者术后并发症发生率差异具有统计学意义（P ＜ 0.05）。其中，肺部感染者经加强抗感染治疗后好转；切口感染者经加强换药后伤口逐步愈合；胆漏及肝下积液者经B超定位下穿刺引流后治愈。两组患者均无再次手术及死亡病例。PTGBD+LC组手术时间、术中失血、腹腔引流时间、中转开腹率、胆囊大部切除率、术后住院时间及并发症发生率均少于ELC组（P ＜ 0.05）。见表2。

1.4 统计学分析

本研究中纳入分析的两组患者入院时常规指标差异无统计学意义。PTGBD+LC组手术时间、术中失血、腹腔引流时间、中转进腹率、胆囊大部切除率、术后住院时间及并发症发生率均低于ELC组（P ＜0.05）。ELC组术后发生肺部感染2例、切口感染4例、胆瘘1例、肝下积液2例；而PTGBD+LC组术后并发症仅发生肺部感染1例。结合本组病例，笔者体会PTGBD与ELC相比，有如下优势：（1）合并基础疾病如高血压、糖尿病、心肺功能障碍的高危患者，在度过急性期后，有充分时间治疗各种合并症，尤其是将患者心、肺功能调节到最佳状态，为以后择期行腹腔镜胆囊切除术创造安全可耐受手术的条件；（2）CT定位下操作精准，本组无一例严重并发症，穿刺效果立竿见影。穿刺引流后1～2 h腹痛即有不同程度减轻，3～4 d白细胞计数逐步正常后带管出院，临床症状缓解率为100%。急性危重胆囊炎患者往往胆囊肿大，壁呈双边，B超有时很难区分出肿大的胆囊床和肝脏边缘，存在误经胆囊壁穿刺引流可能，术后容易出现胆瘘及胆汁性腹膜炎；加之急性危重胆囊炎患者中过度肥胖及炎症刺激胃肠道积气干扰导致定位困难者不在少数。而CT定位能弥补上述不足。例如本研究中有3例患者，腹部B超下无法准确定位穿刺，再次行CT腹部成像，定位效果显著优于B超；（3）穿刺治疗后腹腔粘连减轻，有利于择期腹腔镜胆囊切除术并能够完整切除胆囊，避免术后留有残余胆囊。本组患者中没有残余胆囊等术后并发症；（4）穿刺治疗后，患者的病情由急性期过渡为慢性期，不但减少炎症相关并发症发生，还有充分时间进行术前准备及评估手术难度。我们常规行MRCP检查以观察胆囊及胆道走形情况，大大减少了医源性胆管损伤的发生；（5）对于部分经影像学检查证实为无结石性单纯性急性胆囊炎患者，炎症消退后，无需再次手术即可得到治愈。

2 结果

统计手术时间、术中失血量、腹腔引流时间、中转开腹率、胆囊大部切除率、术后住院时间及术后并发症发生率。

3 讨论

急性胆囊炎患者的治疗一直是临床医师面临的棘手问题。长期以来，手术治疗方法包括胆囊切除术或胆囊造瘘术。急性期组织充血水肿，解剖关系不清，腹腔镜微创手术成功率较低；加之发作时大多存在胆道梗阻及严重感染，病程较长，多数患者合并心肺脑肾等脏器基础疾病，以及高血压、糖尿病等慢性疾病，围手术期风险高、并发症多，病程迁延[3]。此类患者外科治疗的关键是争取时间进行胆囊减压，防止病情进展。Radder等[4]最早于1980年应用PTGBD治疗急性胆囊炎，成功率达99%。在腹部超声引导下，局部麻醉下就能够完成操作，穿刺成功后，脓性胆汁引流出，降低了胆囊腔内压力，减少毒素吸收，从而避免急诊胆囊切除或胆囊造口术所带来的巨大风险，为择期行胆囊切除赢得时机。其操作简便，手术时间短，引流效果确切，并发症少，符合外科损伤控制理念。东京指南2013指出，中度（II级）急性胆囊炎，早期可行腹腔镜胆囊切除术；但患者有严重的局部炎症时，早期可行胆囊引流（经皮或手术）。对于重度（III级）急性胆囊炎，常伴有器官功能障碍和严重的局部炎症，强烈推荐早期行PTGBD[5]。

本文以CGDPA为基准,采用定量指标评价IMERG终级产品的精度,包括相关系数ICC、均方根误差IRMSE和相对偏差IRB,计算方法如下:

表2 两组患者手术情况比较

注：“-”表示采用Fisher确切概率法，无χ2值

手术情况 PTGBD+LC组（n=25） ELC组（n=27） χ2/t值 P值手术时间（min） 45.7±7.3 74.5±8.2 -13.415 ＜ 0.001术中失血（mL） 32.4±7.2 82.7±11 -19.146 ＜ 0.001腹腔引流（d） 3.38±0.7 5.6±0.8 -10.503 ＜ 0.001中转开腹 [例（%）] 1（4.0） 8（29.6） - 0.025胆囊大部切除 [例（%）] 0 6（22.2） - 0.023术后住院天数（d） 3.8±0.8 6.5±0.8 -11.800 ＜ 0.001术后并发症 [例（%）] 1（4.0） 9（33.3） - 0.012

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用率表示，理论频数≥5，组间比较采用Pearson卡方检验；如果理论频数＜ 5或至少1个理论频数＜ 1时，采用Fisher确切概率法。P ＜ 0.05表示差异有统计学意义。

关于PTGBD术后行腹腔镜胆囊切除术的确切手术时机，目前争议不一。钟发明等[6]对比分析PTGBD联合限期组（72 h）和二期组（6周）的临床资料发现，限期组术中失血量、引流量、引流时间、进食时间及手术时间均显著低于二期组，认为限期LC优于二期LC。而多数学者仍建议PTGBD术后4～6周行腹腔镜胆切除，认为此时胆囊周围炎症基本消退，胆囊三角内结构相对容易辨别，安全性更高。Karakayali等[7]将91例急性胆囊炎患者随机分为早期手术组和PTGBD+择期手术组，综合分析术中出血量＞100 mL比率、中转开腹率及术后住院天数和术后并发症发生率等相关指标，发现择期腹腔镜胆囊切除术手术时间的选择至少在PTGBD术后4周。同样Ahmed等[8]研究发现，PTGBD术后6周行腹腔镜胆囊切除术具有中转开腹率低、手术相关并发症（如出血、胆漏）少、住院时间短等优势。本研究中我们选择4～6周后行LC手术，发现PTGBD+LC组手术时间、术中失血、腹腔引流时间、中转开腹率、胆囊大部切除率、术后住院时间及并发症发生率均少于ELC组。我们曾有1例患者PTGBD术后6个月行LC，术中发现胆囊萎缩、囊壁明显纤维化，与大网膜及横结肠形成致密粘连，术中使用吸引器进行“推”“拔”等钝性分离，手术过程较为困难，勉强成功行腹腔镜下LC，由此推测过长的等待时机困难增加腹腔镜手术难度。

非法集资刑事案件涉及银行多、款额大，限于办案时间和人力、物力，公安机关查办案件时对查封、扣押的财物是否属于赃款赃物并不明确区分，法院在庭审阶段也很难予以彻底查清，导致一些涉案财物无法追回。根据现行法律关于追缴涉案财物的规定，判决生效时才可以对涉案财物进行追缴，这意味着只有法院执行部门才可以执行追缴任务。追缴渠道的单一影响追缴的效果。实践中有些集资参与人不配合司法机关的调查取证工作，还有一些集资参与人与被告人串通，向司法机关提供虚假证据，试图证明涉案财物与案件无关。这些情况都会导致部分涉案财物无法被及时查清，待查清时已难以追回。

总之，本研究结果表明，在影像科医生协作下，CT引导下先行PTGBD联合择期LC治疗急性胆囊炎具有安全性好、并发症少、恢复快等优点，治疗效果优于单纯急诊LC，这一技术在基层医院可以得到进一步推广与更大范围的应用。

参考文献：

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[2]Chick JF, Chauhan NR, Mason EF. Acute gangrenous cholecystitis [J]. Intern Emerg Med, 2012, 7(4): 387-388.

[3]陈见中, 陈章彬, 滕毅山. 急性结石性胆囊炎行急诊与二期腹腔镜胆囊切除术的疗效分析 [J].腹腔镜外科杂志, 2017,2(22): 123-125.

[4]Radder RW. Ultrasonical guided percutaneous catheler drainage for gallbladder empyema [J]. Diagn Imaging, 1980, 49(6):330-333.

[5]Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos)[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013, 20(1): 35-46.

[6]钟发明, 朱卫安, 李胜阳. 急性危重胆囊炎的微创治疗 [J].腹腔镜外科杂志, 2016, 6(6): 444-446.

[7]Karakayali FY, Akdur A, Kirnap M, et al. Emergency cholecystectomy vs percutaneous cholecystostomy plus delayed cholecystectomy for patients with acute cholecystitis [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2014, 13(3): 316-322.

[8]El-Gendi A, El-Shafei M, Emara D. Emergency versus delayed cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage in grade ii acute cholecystitis patients [J]. J Gastrointest Surg, 2017, 21(2): 284-293.