腹腔镜手术具有局部创伤小、患者全身反应轻、术后恢复快等优势。自1991年美国Reich等[1]率先报道腹腔镜下肝脏良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在肝切除术中的应用越来越广泛。腹腔镜肝左外叶切除术已成为肝左外叶切除的“金标准”术式[2]。《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南（2013版）》中对腹腔镜肝左外叶切除术也作了一个较为详尽的描述[3]。结合本中心的实际情况，对指南中的部分技术作了一些的调整，现介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2016年1月至2018年3月共有21例患者行腹腔镜肝左外叶切除术，其中男13例，女8例，年龄 43～71（56.2±10.7）岁，乙肝相关性肝病14例，丙肝相关性肝病4例，无基础肝病3例。肝功能Child-Pugh评分均为A级，术前均行增强CT或增强MRI检查。术后病理证实：肝细胞癌20例，最大直径5.5 cm；肌性周细胞瘤1例，直径2.0 cm。切除的肝左外叶标本最大的为19.5 cm×10.0 cm×5.0 cm。

2.1.2 糖尿病 糖尿病患者吞噬细胞功能障碍，致使伤口感染率增加;同时高血糖使巨噬细胞功能受损，创面炎症反应弱，直接导致了成纤维细胞生长和胶原蛋白合成减少从而使伤口难以愈合。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉，头高脚低仰卧位，术者及持镜者立于患者右侧，一助立于患者左侧。采用5孔法，于脐下缘切开皮肤10 mm，置入10 mm Trocar作为观察孔，建立气腹，气腹压维持在12 mmHg。常规探查腹腔后，再分别于右锁骨中线肋缘下5 cm、右腋前线肋缘下2 cm、左锁骨中线肋缘下5 cm、左腋前线肋缘下2 cm分别置入12 mm、5 mm、12 mm、5 mm Trocar。入腹后用腹腔镜超声再次全面探查肝脏，并确定肿瘤的位置。

周五上完课，语文老师给我们留了五张试卷，数学老师给我们留了三张试卷，英语老师和科学老师分别给我们留了一张试卷。双休日，除了完成这些试卷以及一些书面作业外，还要背一些提纲。我真想仰天长叹：期末复习真苦啊！

图1 不离断肝圆韧带及镰状韧带，标记肝左外叶切除线

图2 肝左外叶切除后，可见保留的肝圆韧带及镰状韧带

21例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹。手术时间142～245 min，平均188 min。手术出血量20～500 mL，平均126 mL，均未输红细胞悬液及血浆。均于术后第2 d停止心电监护，拔除胃肠减压管，下床活动并进食。术后第2～4天拔除腹腔引流管。术后无出血、胆漏、腹腔感染、肝功能衰竭等严重并发症发生。术后住院时间4～7 d，平均5.8 d。

图3 门静脉左支矢状部、囊部及III、II段分支

图4 门静脉左内叶分支及门静脉III段分支

图5 离断门静脉III段分支后继续解剖，可分离出II段分支

1.3 结果

首先离断左三角韧带及左冠状韧带至第二肝门处左肝静脉根部，不离断肝圆韧带、镰状韧带及肝胃韧带（图1～2）。左纵沟入路解剖性肝左外叶切除术：沿肝圆韧带入肝门处左侧打开肝左外叶肝门处浆膜，用吸引器刮吸的方法祛除脂肪组织后，肝左外叶动脉暴露后用Hem-o-lok夹闭并离断，再继续解剖，从前上向后下方可解剖出门静脉左支的囊部、矢状部、角部，并可见此外侧分出的III、II段门静脉分支（图3～5），在距离其分叉处用Hem-o-lok逐支夹闭并离断，一般有2～3支，同时保留好入左内叶的门静脉分支（图4）。肝左外叶入肝血流全部阻断后，再沿镰状韧带左侧0.5～1.0 cm处标记切除线。然后与麻醉医师沟通，将中心静脉压（CVP）控制在5 mmHg以下。用超声刀或彭氏电刀等小心劈离肝脏，大于3 mm的脉管用钛夹或Hem-o-lok夹闭并离断。在劈离肝脏的同时，将剩余的肝左外叶肝门处的Glisson鞘内的肝管用Hem-o-lok或钛夹夹闭并离断。继续劈离肝脏至第二肝门处，小心解剖出左肝静脉，并将其裸化，用Hem-o-lok夹闭并离断，直至肝左外叶完整切除。肝创面彻底止血，检查无胆漏后，于肝创面留置腹腔引流管。切除的肝左外叶标本装入取物袋，经延长的脐下切口取出。

图1所示，分别为薄壁工件与螺柱，其中螺柱需要被焊接在工件6.35mm的沉孔内。首先工件形状不规则，其次工件沉孔跨越0.633mm和3mm两处壁厚，同时螺柱与工件材料均为不易焊接的铍铜。

2 讨论

《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南（2013版）》中对腹腔镜肝左外叶切除术的阐述中描述了需离断肝圆韧带、镰状韧带，且国内大多数中心也均离断了肝圆韧带及镰状韧带[4-9]。本研究中未离断肝圆韧带及镰状韧带的原因有以下几点：（1）没必要离断，不离断肝圆韧带及镰状韧带并不影响手术操作，而且还有一定的牵拉作用，反而更利于手术操作；（2）减少上腹部的干扰，减少腹腔粘连，为可能的二次手术（包括肝移植）奠定良好的基础，更体现微创化；（3）精准医疗时代，不离断以上韧带，更体现精准化。

对于肝左外叶第一肝门及第二肝门的处理，2013版指南中建议接近肝II、III段Glisson鞘时，只需将其前方及上下肝组织稍加分离后，直接采用血管切割闭合器夹闭即可；分离肝左静脉时，沿肝脏膈面切开肝实质约1～2 cm，采用血管切割闭合器离断肝左静脉及肝实质。而本研究则采用左纵沟入路处理第一肝门，即打开Glisson鞘，鞘内解剖出肝左外叶的动脉、S3、S2的门静脉分支以及肝管，并逐一游离，用Hem-o-lok夹闭并离断。然后用超声刀或彭氏电刀劈离肝脏，至第二肝门处，小心分离并裸化左肝静脉后，用Hem-o-lok夹闭并离断左肝静脉。以上操作根本不用血管切割闭合器，也并未增加术中出血，本组出血量平均126 mL，无需术中输血。而且使用切割闭合器，过于粗糙，有可能损伤左内叶的Glisson系统，而鞘内解剖，可将III、II段分支逐一解剖，从而避免误伤左内叶的Glisson系统。这样可避免因使用切割闭合器离断肝左外叶第一肝门带来的肝左内叶入肝血流及肝管的误伤，这样更能体现精准外科理念，也减轻了患者的经济负担；有利于年轻肝胆外科医师对肝脏高级解剖的认识。另外，由于腔镜技术的发展，腹腔镜供肝获取已成为可能[10]，肝左外叶供肝获取也越来越标准化[11]。这样做，也有利于下一步开展肝左外叶供肝获取。

自2001年Wilmore和Kehlet[12]首次报道了快速康复外科（fast tract surgery，FTS）以来，FTS应用也越来越广泛，在肝切除围手术期的应用也非常安全且有效[13]。本研究中，采用了FTS模式：缩短了术前禁食时间、无肠道准备、术中患者的保温、多环节多模式镇痛、术中控制液体输入、术后早进食、早下床活动等[14]，再加上腹腔镜微创手术，本来就是FTS的重要内容，故术后恢复快、住院时间短。

总之，不离断肝圆韧带和镰状韧带，通过左纵沟入路鞘内解剖肝左外叶第一肝门结构，裸化左肝静脉等技术实施腹腔镜肝左外叶切除术，同样能保证患者的安全，而且更精准、更经济。

参考文献：

[1]Reich H, McGlynn F, DeCaprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions [J]. Obstet Gynecol, 1991, 78(5 Pt 2): 956-958.

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[3]中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版) [J]. 中华消化外科杂志,2013, 12(3): 161-165.

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[8]陈求赞. 腹腔镜和开腹肝左外叶切除术62例对比分析 [J].中华普外科手术学杂志(电子版), 2016, 10(2): 174-176.

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[10]Cherqui D, Soubrane O, Husson E, et al. Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children [J].Lancet, 2002, 359(9304): 392-396.

[11]Soubrane O, de Rougemont O, Kim KH, et al. Laparoscopic living donor left lateral sectionectomy: a new standard practice for donor hepatectomy [J]. Ann Surg, 2015, 262(5): 757-761; discussion 761-763.

[12]Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery [J]. BMJ, 2001, 322(7284): 473-476.

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