胆内瘘是胆囊或胆管与临近器官（如胃、十二指肠、结肠）或胆囊与胆管间由于粘连、压迫、组织坏死、穿孔而形成胆肠瘘或胆间瘘[1]。胆肠瘘更常见，Prochotsky等[2]报道胆囊十二指肠瘘是最常见的瘘类型，其他少见的可形成胆管门静脉瘘、胆管支气管瘘、胆管心包瘘或胆管肾盂瘘等[1]。肝管十二指肠间形成的胆内瘘临床罕见，昆明医科大学第二附属医院2017年8月收治一例右肝管十二指肠瘘术后再次发生胆道十二指肠结肠瘘患者，就其临床表现、影像学表现及治疗方法进行总结，并结合胆内瘘相关文献现报道如下。

病例

患者，女，64岁，因“反复上腹部疼痛半月余”入院，半月前患者无明显诱因出现反复上腹痛，为阵发性绞痛，程度剧烈，可放射至右肩部，无发热、寒战、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便，无皮肤巩膜黄染、小便浓茶色、大便灰白，无昏睡、意识障碍。既往高血压、糖尿病史，开腹胆囊切除术史。专科查体：腹部见陈旧手术疤痕，腹软，上腹正中压痛，无反跳痛、肌紧张，余未见异常。辅助检查：白细胞（WBC）、中性粒细胞%（NEUT%）、天氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰基转移酶（GGT）轻度升高，余血常规、生化全套、凝血四项、肿瘤标记物未见异常。肝胆胰脾磁共振平扫+MRCP示：（1）肝内外胆管扩张显著，肝内胆管多发结石；胆总管下段结石；（2）胆囊呈切除术后改变（图A、B）。入院后患者反复出现上腹部疼痛、发热、寒战，体温最高38.8 ℃，予抗感染对症处理好转，择期行胆道探查取石术。术中所见：右肝表面可见散在的多发灰白色占位，质地软，考虑胆道逆行感染形成肝脓肿，胃、十二指肠与第一肝门粘连紧密，钝性分离胆管与十二指肠粘连时，见十二指肠球部、右肝管位置各见一大小约0.5 cm破口，分别见肠黏膜外翻和胆汁流出，考虑为患者术前已存在右肝管十二指肠球部内瘘，予分别修补破口。切开胆总管取出胆总管下段结石，向上探查左右肝管，左肝管通畅，右肝管在左右肝管汇合处狭窄，拆开右肝管破口缝线，向下将狭窄段剪开，取出左右肝管汇合部结石。胆道镜检查未见结石残留和狭窄，右肝管及胆总管整形缝合后置入T管，肝脏占位取材送检，术毕。肝脏占位病检结果：符合肝脓肿，周边肝细胞浊肿、水样变性伴轻度脂肪变性及淤胆，汇管区明显纤维化伴多量急慢性炎细胞浸润。

患者术后第4天拔除胃管开始流质饮食，第7天腹腔引流管引流量增多且见食糜引出，予禁食、胃肠减压、全胃肠外营养支持、换用广谱抗生素、生长抑素抑制消化酶分泌、控制血压和血糖等治疗。术后第20天行上消化道碘水造影+T管造影：（1）十二指肠球部造影剂外漏，胆道显影，结肠肝曲提前显影，考虑胆道十二指肠球部结肠肝曲瘘；（2）食道、胃未见明显异常（图C～E）。患者病情复杂、治疗时间久，予胃镜下放置鼻空肠营养管行肠内营养，置管术中十二指肠球部大弯侧见凹陷面，可见缝线，凹陷左侧见脓性溢出，考虑十二指肠球结肠瘘。术后48 d复查上消化道碘水造影+T管造影：（1）十二指肠球部瘘征象，少量造影剂进入T管隧道；（2）慢性胃炎；（3）T管注入造影剂示胆总管通畅，造影剂进入肠腔顺利。腹腔引流管逐渐无明显液体引出，第57天再次复查上消化道碘水造影：（1）十二指肠球部未见确切造影剂外漏征象；胆道少许积气；（2）慢性胃炎（图F）。

患者经保守治疗后病情好转，瘘口逐渐闭合，T管夹管后无腹痛、发热、黄疸、呕吐、腹泻等不适，腹腔引流管无液体引出，予拔管观察无不适后出院。

讨论

胆内瘘常见于胆囊炎、胆管炎、胆石症的患者，病情反复发作导致胆道内压力增高、静脉或淋巴回流受阻等引起胆管壁血运障碍，结石对胆管壁的直接压迫也可使胆管壁局部血运变差，血供变差可致胆管壁坏死，胆管内高压力、胆管壁的薄弱和缺损及结石的机械作用最终导致胆内瘘形成。消化性溃疡或肿瘤侵犯导致胃肠壁和胆管破溃、创伤或手术检查等医源性因素也是胆内瘘的形成原因。该病多发生于老年患者，女性多于男性，常伴有营养不良及糖尿病等疾病[3]。本例患者术中诊断右肝管十二指肠瘘，临床少见，有胆石症并反复发作胆管炎，是常见的胆内瘘成因，且有糖尿病基础疾病，但术前检查无胆内瘘提示，未引起重视。

图1 术前、术后影像学图片

A、B：MRCP示肝内外胆管扩张显著，左肝管及右肝管近肝管汇合处见一枚结石信号影，胆总管下段见一枚结石信号影；C：术后第20天行上消化道碘水造影+T管造影：十二指肠球后区可见造影剂外漏，胆道部分显影；D：后经T管注入造影剂示，肝内外胆道显影，胆总管与十二指肠球部彼此粘连；E：同时可见结肠肝曲提前显影；F：术后第57天复查上消化道碘水造影，十二指肠球部充盈良好，形态正常，未见确切造影剂外漏

胆内瘘的临床表现缺乏特异性，往往为原发疾病或继发于内瘘导致，腹痛、发热、黄疸较为常见，其他如胆囊结肠瘘胆红素肠-肝循环障碍和维生素K缺乏致腹泻和凝血功能障碍[4]，较大结石掉入肠道致肠梗阻表现[1]，以及呕吐和其他胃肠道表现。必要的辅助检查，可使胆内瘘的诊断率提高。B超是最常用的检查，联合CT可发现胆系结石及胆道内积气，但应排除Oddi括约肌松弛、气肿性胆囊炎、胆肠吻合等因素[3]；腹部平片或CT对胆石性肠梗阻常为首选；MRCP可提高胆内瘘诊断；胃十二指肠镜可更直观地发现胃十二指肠壁瘘口，且可见胆汁溢出，结合活检和ERCP经瘘口注入造影剂行胆道造影，可进一步明确胆内瘘病变的性质、内瘘类型、瘘口位置、大小等情况；上消化道钡餐可见胃肠道与胆道间有异常通道。明确胆内瘘的存在可指导术前准备、手术方式的选择、术中操作以及术后的管理，然而较大部分胆内瘘均是术中发现，瘘管暂时关闭、结石梗阻造影剂难以进入使术前难以发现，术中发现较为棘手，多可见胆道系统与周围粘连、组织水肿、分离困难、易出血，意外将瘘管打开见胆汁、结石、肠黏膜等而发现。本例患者术前完善相关检查，未发现胆内瘘存在，术中意外打开瘘管才得以发现，因此当患者存在相应高危因素、临床表现时，应该想到患者是否存在胆内瘘的可能，继续完善相关辅助检查，明确诊断，以指导下一步的治疗。

BP神经元与其他神经元相比，其传输函数为非线性函数。BP网络一般为多层神经网络，信息从输入层流入，经过隐含层，流向输出层[3]。其中，隐含层可有多层。BP神经元一般模型如图6所示，BP神经网络模型如图7所示。

人们通常认为地下水的水质是安全的和值得信赖的，土壤对地下水起着过滤保护的作用，可以阻止污染物进入地下水水体。但研究表明，农药可以通过渗透到达地下含水层［7］。随着农业生产和工业生产活动的加剧，地下水污染问题已经变得越来越严重，尤其是生活在经常使用杀虫剂的农业区的人们，将地下水作为主要的生活饮用水，严重危害着当地人的身体健康。

胆内瘘一旦发现，应积极采取手术治疗[5]，外科手术治疗原则是：清除病灶，修补瘘口，通畅引流，积极处理并发症[6]。具体治疗方案可根据病变性质、内瘘类型、瘘口大小、位置及手术时患者身体状况等决定。若瘘口较小并且局部炎性水肿较轻，可直接修补瘘口并用大网膜覆盖[7]；若病情较重，瘘口较大、周围炎性水肿明显，单纯修补无把握时，宜行十二指肠瘘修补+Roux-Y胃空肠吻合术；对于伴有胆石性肠梗阻者可加肠切开取石，一并解除梗阻。结肠瘘口处理时易发生严重污染，术前已明确诊断的，可行肠道准备后一期修补瘘口；而未做肠道准备者，修补瘘口后应将此段结肠外置，待瘘口完全愈合后再放回腹腔[8]。本例患者术中诊断右肝管十二指肠瘘，瘘口较小，十二指肠侧行单纯修补加大网膜覆盖，右肝管侧因肝管有狭窄和结石嵌顿，经瘘口切开肝管取石后整形缝合，并放置T管引流。术后引流液异常，考虑十二指肠存在外漏，予禁食、全肠外营养、抑制消化液分泌等治疗，上消化道造影示十二指肠漏，并伴有胆道、结肠内瘘，调整治疗改为空肠营养加强支持治疗后肠瘘情况逐步好转，再次复查未见结肠瘘，继续治疗后造影十二指肠未见外漏，逐步痊愈。本病例较为少见，治疗时间长、花费大，营养支持是治疗的重点。

参考文献：

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