肝右后叶（VI、VII段）位于肝脏膈面右侧，因其位置较深，且解剖关系复杂，因此该部位肝脏肿瘤手术切除难度大、风险高。我们初步研究表明，90°左侧卧位腹直肌旁视孔腹腔镜下非解剖性肝右后叶切除术具有视野开阔、步骤简单、手术时间短、出血少等优点，更有利于腹腔镜下肝右后叶肿瘤的切除[1]。本研究拟在以上研究基础上，进一步回顾性分析2013年1月至2017年12月因肝右后叶肿瘤在右江民族医学院附属医院肝胆外科行90°左侧卧位腹直肌旁视孔腹腔镜下非解剖性肝右后叶切除术和开腹非解剖性肝右后叶切除术患者的临床资料，探讨上述两种术式的近期临床疗效。

在总体建筑工程中，计算机的引用可以有效避免很多事故的发生，利用计算机编排的程序，可以快速检测建筑的各项数据以及对建筑的实际情况做具体研究。在建筑建设过程中，计算机对整体建筑系统的运作起着不小的作用。把建筑信息化，有利于建筑的整体规划，不妥的地方都可以直观地展现出来，并且在一些特定的地方，信息化的建筑还可以为工程师提供灵感，使建筑的综合性能得到提升。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共60例，其中男39例，女21例，年龄31～62岁，平均43.6岁。根据手术方式不同，分为腹腔镜组：行90°左侧卧位腹直肌旁视孔腹腔镜非解剖性肝右后叶切除术，30例；开腹组：行传统开腹非解剖性肝右后叶切除术，30例。两组患者年龄、性别、是否合并病毒性肝炎、肝功能Child-Pugh分级、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉危险分级、肿瘤部位、肿瘤类型、是否合并肝硬化、肿瘤直径均无统计学差异（P ＞ 0.05），具有可比性。见表1。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属术前均常规签署手术知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）一般情况良好，可耐受手术；（2）术前依据患者病史、临床表现、影像学结果等诊断为肝良恶性肿瘤需行手术；（3）肿瘤直径＜ 10 cm；（4）无肝内或远处转移，未侵犯膈肌；（5）若为恶性肿瘤，肝静脉、门静脉、下腔静脉、胆管无癌栓；（6）术前肝功能Child-Pugh分级A级或B级；（7）无活动性肝炎；（8）术前未行放疗、化疗或消融治疗。

排除标准：（1）腹腔镜手术禁忌证；（2）上腹部手术史；（3）腹腔镜手术中转开腹手术；（4）严重肝硬化；（5）合并其他疾病需同时手术；（6）恶性肿瘤术中探查肿瘤破裂或有血性腹水。

1.3 手术方法

表1 两组患者术前一般资料比较

项目 腹腔镜组（n=30）开腹组（n=30）χ2/t值 P值年龄（岁） 49.97±10.61 45.50±9.91 1.685 0.097性别（例） 0.659 0.417男21 18女9 12 HBsAg（例） 3.270 0.071阳性 19 12阴性 11 18肿瘤部位（例） 1.529 0.466 VI段 12 15 VII段 9 5 VI+VII段 9 10 Child-Pugh分级（例） 2.411 0.121 A级 17 11 B级 13 19肿瘤类型（例） 0.739 0.567 HCC 20 23血管瘤 7 6局灶性结节性增生 2 1肝炎性肌纤维母细胞瘤 1 0 ASA危险分级（例） 0.739 0.390 I级 7 10 II级 23 20肝硬化（例） 0.341 0.771有21 23无9 7肿瘤直径（mm） 36.77±13.99 42.73±14.07 1.645 0.105

随访时间截止至2017年12月，本组60例中有5例失访，13例肝血管瘤及3例局灶性结节性增生术后1个月复查未见明显异常。1例肝炎性肌纤维母细胞瘤随访至今未见异常，43例肝细胞癌患者，腹腔镜组有2例失访，随访率90%，其中1例HCC出现肿瘤复发（行开腹手术治疗），无死亡。开腹组失访3例，随访率87.0%，其中5例HCC出现肿瘤复发（门静脉癌栓2例，肺转移1例，腹腔转移1例，原发灶复发1例）；3例行TACE治疗，复发后1例行开腹肝切除术，1例行中药保守治疗；死亡4例。

所有患者均顺利完成非解剖性肝右后叶切除术，均未阻断肝门，两组均无围手术期死亡。术后病理示切缘均为阴性。腹腔镜组在手术时间、术中出血量、术后进食时间、留置腹腔引流管时间、VAS疼痛评分、手术并发症、术后总住院时间方面均少于开腹组，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。腹腔镜组术后发生Clavien-Dindo I级并发症者7例，II级者4例；开腹组术后发生Clavien-Dindo I级并发症者18例，II级者8例。

目前对于肝脏肿瘤，有多种治疗方法，如手术切除（surgical resection，SR）、消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）、介入治疗（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等。由于在治疗早期HCC方面，RFA及TACE是否可完全替代SR仍存在争议，考虑RFA可能更易导致肿瘤复发[6]，因此对于肝功能及全身一般情况良好者，我们首选SR。研究表明，对于符合特定标准的BCLC分期B期HCC患者，SR比TACE生存获益更大[7]；对于BCLC分期B或C期肝功能良好的患者，行SR长期生存率更高，复发率更低[8]。即使是合并门静脉癌栓，对于选择合适的HCC患者，行SR总体生存率仍优于RFA[9]。故目前对于无手术禁忌证的肝癌患者多采用手术治疗。肝脏良性肿瘤行SR是安全的，并可显著改善生活质量[10]，故对于需要治疗的肝良性肿瘤，亦首选SR[11]。

开腹组：平卧位取腹正中切口，使用电刀在肝表面离肿瘤2～3 cm外标记预切线，然后使用超声刀沿预切线行肿瘤切除术，遇到进入肿瘤的管道结构钳夹结扎后离断。肝断面如有活动性出血可采用电凝止血，或用3-0或4-0 Prolene线缝合止血。充分冲洗腹腔，检查无活动性出血后放置腹腔引流管。

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腹腔镜组：所有患者均取90°左侧卧位（图1A）。依据术中情况选择三孔法或四孔法。三孔法：以右肋缘下10 cm腹直肌旁线交界处进10 mm Trocar作为镜孔，气腹压力维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.13 kPa）。主操作孔位于右腋前线肋下约8 cm，辅助孔位于右腹直肌旁线肋下5 cm（图1B）。四孔法：在上述三孔法基础上再于肋缘下右腋后线处置入5 mm Trocar作辅助孔（图1C～D）。置入操作器械，仔细探查腹腔。根据肿瘤部位，确定肝周韧带分离范围。如肿瘤位于VII段，则需分离右三角韧带、右冠状韧带、肝肾韧带，暴露肝裸区等。用电凝钩在距肿瘤边缘外2～3 cm划预切线，然后用超声刀（Min档）沿预切线逐层离断肝组织。遇到进入肿瘤的管道结构用Hem-o-lok夹夹闭或缝扎后离断。肝断面如有活动性出血可用双极电凝止血，或用3-0或4-0 Prolene线缝合止血。完全切除病灶后，血管瘤捣碎后装入标本袋从10 mm穿刺孔取出，其他肿瘤则将10 mm操作孔适当扩大或延长后装入标本袋取出。取出标本时仔细操作，避免标本袋破损。生理盐水充分冲洗创面，检查无活动性出血及胆漏后，根据创面情况放置止血纱布或明胶海绵。右膈下放置腹腔引流管一根，从肋缘下右腋前线处穿刺孔引出体外并固定[1]。

图1 90°左侧卧位并腹直肌旁视孔腹腔镜非解剖性肝右后叶切除术中操作图

A：90°左侧卧位；B：三孔法各Trocar位置；C：四孔法各Trocar位置；D：四孔法各Trocar位置

1.4 观察指标

记录并统计两组的手术时间、术中出血量、术中输血量、术后留置胃管时间、留置腹腔引流管时间、腹腔引流管总引流量、术后进食时间、术后并发症（依据Clavien-Dindo并发症分类[2]进行评估）、术后总住院时间、术后VAS疼痛评分（术后6 h、1 d、2 d、3 d采用视觉模拟评分法，0分为无痛、10分为剧烈疼痛）。采用门诊及电话方式进行随访，了解患者术后生存及肿瘤复发、转移情况。随访时间截至2017年12月。肝癌患者出院后1个月后返院复诊时采用生存质量表（quality of life for patients with liver cancer，QOL-LC）[3]对患者术后生存质量进行测评。

1.5 统计学分析

肝癌患者生存质量评分：术后1个月对两组肝癌患者进行生存质量测评，统计学结果表明，腹腔镜组肝癌患者生存质量明显优于开腹组（P ＜ 0.05，表3）。

2 结果

2.1 术中、术后恢复情况及并发症

2012年11月，易观国际董事长兼首席执行官于扬最先提出“互联网+”的理念，他认为“互联网+”公式应该是我们所在的行业的产品和服务，在与我们未来看到的多屏全网跨平台用户场景结合之后产生的这样一种化学公式〔4〕。企业则需要思考如何找到所在行业的“互联网+”。之后在2015年“两会”上，马化腾向人大提出“互联网+”战略，提案中明确提出：“互联网+”是以互联网平台为基础，利用信息通信技术与包括传统行业在内的各行业进行跨界融合，推动产业转型升级，并不断创造出新产品、新业务与新模式，构建连接一切的新生态〔5〕。

2.2 随访情况

两组患者手术均由同一手术团队完成。采用气管插管全身麻醉。在手术过程中遵循无瘤原则，避免挤压肿瘤。两组手术均常规探查腹腔，明确有无腹腔脏器、腹膜种植转移。两组手术韧带分离范围均依据肿瘤部位而定。两组手术切缘距肿瘤边缘≥2 cm。

表2 两组患者术中及术后相关资料比较

项目 腹腔镜组（n=30） 开腹组（n=30） t/χ2值 P值手术时间（min） 115.33±35.23 139.37±31.99 -2.766 0.008术中出血量（mL） 234.75±122.21 320.89±115.48 -5.871 ＜ 0.001术后进食时间（d） 1.18±0.38 1.66±0.68 -7.032 ＜ 0.001术后腹腔引流管留置时间（d） 4.80±1.79 5.44±1.61 -3.066 0.002术后VAS评分术后6 h 5.20±0.96 7.23±1.36 -6.698 ＜ 0.001术后1 d 5.13±1.04 7.07±1.98 -7.043 ＜ 0.001术后2 d 4.17±0.99 6.10±1.06 -7.309 ＜ 0.001术后3 d 3.73±1.08 5.8±1.19 -7.055 ＜ 0.001 Clavien-Dindo并发症分级（例） 11 26 15.864 ＜ 0.001 I级 7 18腹腔积液 1 2术口感染 0 2高热（T≥39 ℃） 5 9高钾血症 0 1胸腔积液 0 1胃肠道反应 1 3 II级 4 8肺部感染 2 4肝功能损害 2 4术后住院时间（d） 9.10±1.47 12.67±2.98 -4.696 ＜ 0.001

应用SPSS 22.0统计软件行相关数据处理及统计学分析。计量资料以（±s）表示，两组间均数进行比较，采用独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

表3 两组患者术后1个月生存质量评分比较（±s）

项目 腹腔镜组（n=20） 开腹组（n=23） t值 P值躯体功能 39.80±4.99 38.65±4.32 0.808 0.424心理功能 41.20±4.40 38.30±3.89 2.226 0.029症状/副作用 31.90±2.69 28.22±2.83 4.354 ＜ 0.001社会功能 31.45±2.33 29.43±3.72 2.093 0.043总生命质量 150.50±12.89 136.26±13.74 3.488 0.001

3 讨论

由表2可知，精子顶体完整率均随各组稀释液保存时间的延长而呈下降趋势，且各组在第6 d到第9 d精子顶体完整率下降较快。虽从第1 d开始A1组顶体完整率稍低于C组，但A1组与C组精子顶体完整率在各个相同时间点差异均不显著(P>0. 05)。

实验测试在正常运行的线路上进行，车辆状态及线路条件均满足标准相关要求。实验测试过程中，测试车厢内处测试人员外，无其他人员，同时车辆的设备均处于正常开启状态，所有车门均处于关紧状态。数据采集过程中，避免鸣笛、制动以及通话等异常因素的影响。分别测试70km/h、90km/h、100km/h车内噪声。试验现场照片如图1所示 。

历经多年的发展，腹腔镜肝脏切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）已广泛开展，LH（楔形切除、节段性切除、左半肝切除及右半肝切除术）逐渐发展为有效治疗肝良性肿瘤、原发性及继发性恶性肿瘤的主要手段，并且腹腔镜肝脏切除术治疗HCC的疗效不断改善[12]。与开腹肝脏切除术相比，腹腔镜肝脏切除术肛门首次排气时间和术后住院时间更短，出血量少，并发症发生率更低[13]。腹腔镜肝脏切除术在治疗肝脏良性肿瘤、原发性及继发性恶性肿瘤方面的可行性、安全性及优越性已被广泛认可[14-17]，对于特定的患者，LH是开腹肝脏切除术的有效替代方法[18-19]。

肝右后叶（VI、VII段）位于肝脏膈面深部，位置深、暴露困难，手术操作空间有限。与肝脏前段手术相比，腹腔镜右后叶切除术手术时间长、出血多、术后住院时间长[20]。采用Ban等制定的腹腔镜肝脏手术难度评分系统，腹腔镜肝右后叶切除术的评分为9～10分[21]。因此，腹腔镜肝右后叶切除术被认为是最具有挑战性的腹腔镜肝脏手术之一[12]。笔者的实践表明，90°左侧卧位并腹直肌旁视孔腹腔镜下非解剖性肝右后叶切除术，具有视野开阔、步骤简单、手术时间短、出血少等优点，更有利于腹腔镜下肝右后叶肿瘤的切除[1]。本研究腹腔镜组30例患者采用本法进行非解剖性肝右后叶切除术治疗右后叶肿瘤，均顺利完成手术，术中无需阻断肝门，手术时间及出血量远低于开腹组，这对于患者术后快速康复具有重要意义。本组行腹腔镜手术的疗效与其他文献所报道的类似[12，22]。

有学者认为，腹腔镜肝右后叶切除术切缘阳性率较高[12]。笔者认为，腹腔镜非解剖性肝右后叶切除术需选择合适患者，对于肿瘤位置较深者不宜行此术。对于恶性肿瘤的腹腔镜肝切除术，应严格掌握其适应证并以根治性切除为主要原则，而不能盲目追求微创而行腹腔镜手术。本组43例HCC患者术后病理示切缘均为阴性。

术后生存质量是评价恶性肿瘤患者手术疗效的主要指标之一。目前评估患者生存质量的方法诸多，我们采用万崇华等[3]制定的生活质量特异量表（quality of life-liver carcinoma，QOL-LC）评估肝癌患者，该量表结合我国文化特征和肝癌患者特殊情况进行制定，是我国评估肝癌患者生活质量的首选[23]。本研究表明，在术后生存质量方面，腹腔镜组患者明显优于开腹组。

综上所述，对于肝脏右后叶肿瘤，90°左侧卧位腹直肌旁视孔腹腔镜下非解剖性肝右后叶切除术是有效的治疗手段，具有视野开阔、步骤简单、手术时间短、出血少、术后住院时间短、术后生存质量高等诸多优点，是肝脏右后叶肿瘤有效的治疗手段，值得推广。同时需要指出的是：由于本研究中腹腔镜组患者随访时间较短，未能进一步分析HCC患者术后生存情况；同时，本研究病例数较少，且为回顾性研究，需要更多大宗病例的前瞻性研究来进一步证实。

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