胆总管结石是普外科常见的疾病，传统治疗手段一般是经腹行胆总管切开取石、T管引流术。随着腹腔镜技术的日益成熟与普及，腹腔镜胆总管探查术已逐渐成为治疗胆总管结石的理想方法[1]。目前临床上常用3-0可吸收线缝合胆总管，该线可完全被吸收，减少胆总管结石复发因素。另外，该线为针线连体，缝合时针线不会脱落，并且针线粗细相似可减少胆总管损伤[3]。然而，该线也有效率低、打结困难、张力分布不均等缺点。同时普通线的连续缝合虽然效率高，但强度和安全性较低。美国Angiotech公司生产的单向倒刺线STRATAFIXTM Spiral PDO（商品名：爱惜捷普迪思）[国食药监械（进）字2013第36555367号]是一种可吸收外科缝线（可变环设计），由带倒刺的缝合材料构成，倒刺朝向一个方向，一端连有手术缝针而一端连有一个环，其借助一端的闭合环和另一端的单向倒刺节段进行锚定，无需打结即可缝合组织。已有研究表明免打结倒刺线在胆总管缝合中是安全、可行、有效的[2]。本研究选取江苏大学附属武进医院普外科2016年1月到2017年10月53例腹腔镜下胆总管探查术的临床资料，分别用倒刺线连续缝合胆总管及常规可吸收线间断缝合胆总管，分析两组临床疗效，探讨单向倒刺线在腹腔镜下胆总管探查术中的应用意义。

关键词共现分析是根据作者提供的关键词和系统补充关键词进行共词分析。通过共词分析，可显示某学科领域特定时期内的热点内容、主题分布和学科结构等。CiteSpace提供的共词分析方法有两种，一种是关键词共现分析，一种是主题共现分析。一般来说，两种分析的结果相差不大[9]196。本研究采用的是更常用的关键词共现分析。频次、中介中心性(betweenness centrality)和突发性是解读关键词的三个重要指标，综合提示研究热点、重要主题和研究前沿。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取100例行腹腔镜胆总管探查术的患者，其中倒刺线组50例，常规组50例。分组为随机，术前告知患者并经过患者同意。所有患者明确诊断胆总管结石或合并胆囊结石。为便于研究对照，排除如下情况：合并胆管狭窄；急性重症胆管炎；肝内胆管结石需要做肝切除；胆总管直径＜8 mm；合并基础疾病不能耐受全身麻醉或气腹；Mirizzi综合征；怀疑恶性肿瘤；有上腹部手术史。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

《杂文月刊》2018年10月原创版上有两篇文章涉及张居正，其一是《培养年轻干部也需“墩墩苗”》，其二是《张居正的遗憾》。前面一篇文章叙及被顾璘“墩苗”耽误了三年，张居正毫无怨言、心存感激。另一篇文章则揭出张居正“明廉暗贪”的另一面。《杂文月刊》作为“有良知、讲真话”的杂志，在同一期中刊发文章，还原同一个历史人物的全貌，正好凸显了办刊宗旨。

表1 两组一般资料比较

组别 n 年龄（岁） 性别（例） 胆总管直径（mm）结石数（个） 总胆红素＞34.2 μmol/L男 女 单发 多发倒刺组 50 66.1±13.8 21 29 11.7±2.7 20 30 35常规组 50 63.4±14.6 18 32 11.4±2.6 16 34 39 t/χ2值 0.673 0.378 0.254 0.694 2.199 P值 0.504 0.539 0.801 0.405 0.138

1.2 手术方法

全麻下建立气腹，根据实际情况压力维持在12～15 mmHg，常规采用四孔法放置Trocar。游离胆囊三角，离断胆囊动脉，胆囊管可吸收夹夹闭，暂不行胆囊切除用以牵拉胆总管，利于暴露。胆总管被膜较厚者予以游离，在胆总管前壁无血管区，纵行切开胆总管前壁，长约1.0～1.2 cm，经剑突下Trocar放入胆道镜探查胆道。结石较小且无嵌顿者常可经加压冲洗后自然流出；不能流出者用取石网篮取石；若结石较大取出困难，可拔出Trocar经剑突下直接置入开腹用取石钳，轻柔取出结石，或交替使用三者取石。取净结石后再次探查，在确认无结石残留后留置T管。T管远端结扎防止胆汁流入腹腔。

Wenjie Guo, PhD, Associate Professor from School of Life Science, Nanjing University.

1.3 观察内容

包括缝合胆总管时间（缝合胆总管开始至缝合结束记时）、术中出血量、术后肛门排气时间、术后胆漏发生率、术后切口感染、住院总费用以及住院时间等。

缝合胆总管分别用如下方案：（1）常规间断缝合组于T管上下两侧切口以3-0可吸收缝线（剪至约10 cm）间断缝合2～3针，控制针距和边距约2 mm左右，并要保证胆总管黏膜面被缝合到。（2）倒刺线组用单向倒刺线连续缝合T管两侧胆总管全层，该组使用3-0倒刺线，缝线抗张强度0.95 kgf，相当于USP缝线尺寸4-0。先在胆总管切口下端缝合切口，出针后将针穿过线末端圆圈，自我锁定，依次向上缝合2～3针，针距与边距控制2 mm，至T管处，将针距控制在T管直径大小，跨越T管，再依次向上缝合，适量收紧每一针缝线，避免过紧或过松，直至缝合完毕。记录缝合时间。离断胆囊管，切除胆囊。清理术野，注意检查有无胆漏，常规放置引流。恢复体位后，提起大网膜覆盖T管周围，以期发生胆漏时大网膜可以包裹。缓慢放气，调整T管在腹腔内的长度，T管从剑突下戳孔引出。根据实际情况拔除腹腔引流管，虽然一般建议术后2～3 d拔除引流管[4]，但临床上常有术后3～4 d有胆漏或腹腔感染出现，故一般置管时间5～7 d，有胆漏者待胆漏愈合再拔除。术后1.5～2个月来院行经T管胆总管造影，证实胆总管无狭窄且无结石残余，则拔除T管。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用百分比表示，检验方法采用χ2检验，频数小于5的用Fisher精确概率法。P＜0.05表述有统计学意义。

2 结果

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，包括原发性和继发性结石，约10%～20%有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，表现为疼痛、黄疸、感染和急性胰腺炎等症状，并可能危及患者生命健康，因此一旦确诊应尽早进行治疗。腹腔镜胆总管探查术作为治疗胆总管结石的微创手术方法，具有一定优势，创伤小、恢复快。现已逐渐得到普通外科医师的广泛认可[5]。腹腔镜下胆总管探查术远期效果也非常好，有研究对患者平均随访51.9个月，分析了该手术的远期并发症，发现无胆总管损伤及狭窄等长期并发症发生[6]。腹腔镜下胆总管探查术缝合胆总管有两种方式，分别是胆总管切开取石T管引流术或一期缝合，虽然一期缝合管理简单，总体临床后果好，但相对于T管引流3.8%的术后胆漏率，一期缝合胆漏率高达16.7%[7]，因此临床医师尤其在基层医院，常选择T管引流作为首选术式。

表2 两组患者手术资料比较

*Fisher检验

指标 倒刺线组（n=50） 常规组（n=50） t/χ2值 P值缝合胆总管时间（min） 13.7±1.9 24.9±2.8 -16.113 ＜0.001术中出血量（mL） 29.8±11.6 31.5±11.7 -0.530 0.599术后排气时间（h） 24.9±2.8 38.0±9.4 -1.107 0.274术后胆漏[例（%）] 0（0） 6（12.0） - 0.027*切口感染[例（%）] 4（8.0） 9（18.0） - 0.234*住院费用（万元） 2.5±0.5 2.5±0.5 -0.156 0.877住院时间（d） 11.0±2.8 11.3±3.5 -0.384 0.703

3 讨论

本研究所有患者均顺利完成腹腔镜手术，并且无术后严重并发症，术后随访至少2个月，B超及肝功能检查未见明显异常。倒刺线组缝合胆总管时间明显短于常规组，胆漏发生率也少于对照组，差异具有统计学意义。两组患者在术中出血量、术后切口感染、肠功能恢复时间、住院费用、住院时间等差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具体情况见表2。

腹腔镜下胆总管探查术关键点是取石和缝合胆总管，而胆总管缝合又是重中之重。腹腔镜手术所用器械并未按照人体工程学原理进行设计，如果进行腔内打结缝合，将限制有轴器械旋转的方向和自由度，使操作的可控性降低[8]，腔内打结缝合常较为困难。熟练地操作技巧和合适的缝线选择，均能明显有助于手术的顺利完成。腹腔镜下的胆总管切口缝合，可以行连续缝合、“8”字缝合和间断缝合等方式，而其中，又以连续扣锁缝合的术后并发症（胆漏和T管滑脱等）发生率最少。但其也有缝合时操作难度大和需要助手辅助等特点[9]。普通线连续缝合虽然节约时间，但常达不到满意的手术效果。有研究显示，与间断缝合相比，连续缝合可使胆管损伤愈合早期胆管壁增厚，瘢痕组织内细胞分裂增殖更旺盛，肌成纤维细胞更多，瘢痕组织缺氧程度更严重；连续缝合对胆管损伤边缘血供破坏更大可能是导致这一差异的重要原因[10]。因连续缝合时常难以把握缝线松紧度，且极易反复牵拉，造成胆管损伤，甚至缺血坏死，过松和过紧均易导致术后并发症，如胆漏和胆管狭窄。

单向倒刺线的出现，几乎完美地解决了上述问题。从本次研究结果可以看出，倒刺线缝合胆总管的病例，与可吸收线间断缝合相比，明显节约时间（t=-16.113，P＜0.001），减少胆漏的发生（0% vs 12%，P=0.027），并且不会造成明显的经济负担（t=-0.156，P=0.877）。而术中出血量、术后伤口感染、住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。单向倒刺线是一种表面带有微小倒刺的免打结创口缝线，一端是针，另一端是线环。缝合组织后将针穿过线环并牵拉以围绕包埋组织将环锁紧，完成至少两针缝合后，捏住线头进行牵拉，将组织缝合到理想张力状态，直至完成缝合，有省时、无须打结、不会回缩等优势。倒刺线张力分布均匀，缝合操控一致，不会因缝合过紧造组织缺血，也不会缝线松弛导致渗漏。且该线没有线结，可以吸收，不用担心线结反应和缝线残留。如下分享一些缝合经验：缝合胆总管注意缝合到黏膜，在完第一针时，将针穿过线尾端圆圈，不需要打结，即可锁定。继续沿伤口缝合，缝合T管下方胆总管切口时，将T管摆至肝上；缝合T管上方切口时，将T管摆至中下腹部，如此较易暴露，利于缝合。缝合T管处切口时，针距与T管直径相仿，常可达到满意效果，较短或较长针距，均难以完全缝合，易出现胆漏，即使术中及时发现再次加固缝合，但缝合质量较差。一般倒刺线缝合结束，预留较长残端即可，不需要打结，但笔者建议倒刺线缝合胆总管完毕后，再缝合至胆囊管，连同胆囊管用钛夹夹闭锁定。

随着病例数量增加，单向倒刺线的安全性可得到进一步证实。并且研究显示，在严格的病例选择下，腹腔镜下胆总管探查取石术后胆管行一期缝合较术后T管引流更能体现精准、微创的外科治疗理念[11]，单向倒刺线的优势将更加突出。综上所述，单向倒刺线具有独特优势，即出血少，缝合时间短，不要反复牵拉，缝线张力均匀，更适合于初学者。单向倒刺线线连续缝合应用于腹腔镜下胆总管探查术简单、方便、安全，减少胆漏发生，可作为腹腔镜下胆总管缝合的常规术式。

参考文献：

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