上世纪九十年代Reich等[1]学者首先报道应用腹腔镜进行肝脏肿块切除以来，腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）近年来在全球普遍开展。然而对于、腹腔镜肝切除治疗以肝癌为主的肝脏恶性肿瘤，目前国内外尚无统一标准[2-3]。虽然国内外某些医学中心已能实施腹腔镜下肝中叶切除[4]及半肝切除[5]等高复杂度的手术，但对于腹腔镜是否可常规应用于肿块大于5 cm的恶性肝脏肿瘤，目前鲜见报道。本研究主要回顾分析我院LH和开腹肝切除术（open hepatectomy，OH）治疗大肝癌患者的临床病例资料，探讨腹腔镜手术常规切除大肝癌的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组病例为2011年2月至2014年6月间于杭州市肿瘤医院行根治性肝癌切除术的患者。按照治疗方法不同分为2组，LH组：31例，年龄34～68岁，男23例，女8例；OH组：31例，年龄32～72岁，男25例，女6例。两组手术均由同一团队完成。

纳入标准：（1）原发性肝癌，术后病理证实HCC；（2）肿瘤个数＜ 2个，无肝内卫星灶及远处转移；（3）肿瘤直径≥5 cm，＜ 10 cm；（4）肝功能Child-Pugh A级或B级；（5）一般情况良好，无明显心肾等重要脏器器质性病变；（6）无腹腔内脏器手术史。

排除标准：（1）肝尾状叶（I段）、肝左三叶（II、III、IV、V、VIII段）、肝右三叶（IV、V、VI、VII、VIII段）、肝中叶（肝IV、V、VIII段）切除；（2）门静脉、肝静脉及下腔静脉主干受侵犯；（2）标准残肝体积＜ 30%；（4）肝炎活动期；（5）随访资料不完整。

1.2 手术方法

1.2.1 LH术：全麻插管，观察孔位于脐上，注入CO2建立气腹，压力维持在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。例行采用四孔法，肝癌肿块病变位于右侧半肝时，主操作孔取剑突下横切口3～5 cm，副操作孔取右锁骨中线肋缘下3～5 cm及右腋前线肋缘下3～5 cm，肿块位于左侧肝主操作孔取左锁骨中线肋缘下2 cm，副操作孔同右侧半肝，术中根据实际情况，决定是否加做第五操作孔。主操作孔光镜入腹腔后，首先探查肿瘤位置、大小以及有无腹腔转移或邻近组织侵犯，初步判断肿瘤可切除状况。探查完毕后，超声刀依次游离肝周韧带。（1）非解剖性肝切除：包括肝楔形切除和局部切除。非解剖性肝切除适用于位于肝II、III、IVb、V、VI段的病灶，以及部分部位比较表浅且未侵犯主要肝静脉的肝VII、VIII、IVa段病灶。电凝刀在肝表面做预切线，切缘距肿瘤2 cm以上。（2）解剖性肝切除术：预先处理第一肝门部血管，解剖左、右肝门作选择性阻断，再行相应部分肝切除的术式，包括肝左外叶切除、左半肝切除、肝右后叶切除及右半肝切除。沿缺血线电凝刀设置预切线。非解剖性与解剖性肝切除均使用超声刀逐步由前向后、由浅入深离断肝实质。对于直径≤3 mm的脉管结构直接凝固切断；直径＞ 3 mm的脉管应用Hem-o-lok夹闭后予以切断；直径＞ 7 mm的脉管结构，应用丝线结扎或切割闭合器处理。标本置入标本袋，延长主操作孔切口取出，常规放置引流。

“先到这儿有爿店，”她低声向他说，“我耳环上掉了颗小钻，要拿去修。就在这儿，不然刚才走走过去就是了，又怕你来了找不到人，坐那儿傻等，等这半天。”

引种栽培后，需继续研究药材能否在引种地正常生长，以及药材品质的变化情况，以确定引种地是否适宜药材大面积生产以及药材适宜采收期，制定黄芩无公害栽培标准操作规程，进一步建立黄芩无公害生产体系，为中药材生产提供优良黄芩种质资源及药材产品。

腹腔镜下肝脏切除适应证从最初的肝脏良性疾病，经过逐步发展，目前腹腔镜下肝癌切除已初步得到肯定，然而由于肝脏手术的特殊性，腹腔镜肝癌切除术仍存在一定限制。其主要因素包括肿瘤定位及切除范围，术中出血的管理，根治效果，腹腔镜肝癌切除术的实用性，气体栓塞的预防与处理等。

1.2.2 OH术：全麻气管插管后，患者取仰卧位。根据肿瘤位置患者体位左右侧倾，采用右侧肋缘下切口或腹部正中切口。进腹探查后，游离肝周韧带，第一肝门预置阻断带，必要时Pringle法止血。

1.3 术后随访

第1年每3个月进行1次病史询问、体格检查和上腹部增强CT，AFP检测；第2年每4个月进行1次病史询问、体格检查和上腹部增强CT持续2年；2年后每6个月1次复查。

1.4 统计学分析

一矿共有三对副井，即院内副井、北一副井、北二副井，分别服务于一、二、三水平，均为立井提升，负责各水平的升降人员和提升物料等辅助提升任务。院内副井提升系统核定能力为173.83万t/a，北一副井提升系统核定能力为292.82万t/a，北二副井提升系统核定能力为92.41万t/a，提升系统总核定结果为559万t/a。

2 结果

2.1 临床病例资料

LH组和OH组两组3年无瘤生存率（recurrencefree survival，RFS）为74.2% vs 77.4%，3年总体生存率（overall survival，OS）为80.6% vs 83.9%，组间Log-Rank检验卡方值分别为0.089和0.067，P值分别为0.765和0.795，差异无统计学意义（P ＞ 0.05） （图1～2）。

2.2 围手术期患者情况比较

传统开腹肝切除术中，外科医生术中可依靠触诊评估肿块大小，设置预切除术线，而腹腔镜无法做到此点。因此，2013版《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南》[2]推荐应用腹腔镜术中超声（laparoscopic intraoperative ultrasound，LIOUS），对于可行手术切除的患者，术中超声可明确病灶的大小、边界及子病灶情况，提高手术根治性切除率；对于无法行手术切除的患者，术中超声可避免不必要的剖腹探查；而且LIOUS可发现术前影像学及术中腹腔镜未能发现的病灶。但术前三维螺旋CT或MRI对于术前肝内主要脉管的解剖关系及预切面的情况必不可少。本研究中腹腔镜下肝切除，依靠术前CT或MRI评估肝脏可切除情况，术中未行LIOUS，同样获得全部患者切缘R0达到根治效果，这可能与我们术中肿块过大行半肝切除有关。在一项病例对照试验中，完全腹腔镜和开腹肝切除术在治疗左外叶肝细胞癌中，两者根治效果等方面并不存在统计学差异，进一步证实腹腔镜在大肝癌治疗方面的可行性[7]。

2.3 Kaplan-Meier生存分析

符合纳入标准的病例共62例，其中腹腔镜肝切除（LH）组31例，开腹肝切除（OH）组31例。基本统计学资料见表1，两组在年龄、性别、肿瘤位置、血清AFP水平、AST、ALT、TBIL、白蛋白、肝硬化、HBsAg阳性、BMI、Edmondson-Steiner病理分级、肿瘤包膜有无、血管有无浸润、Child-Pugh分级上差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

采用SPSS 20.0软件包对数据进行统计学分析。定量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。生存曲线以Kaplan-Meier完成并以Log-Rank检验。P ＜ 0.05认为差异有统计学意义。

表1 LH组和OH组术前临床特征

注：LH：腹腔镜肝切除，OH：开腹肝切除，AFP：甲胎蛋白，BMI：体重指数，AST：谷草转氨酶，ALT：谷丙转氨酶，TBIL：总胆红素，HBsAg：乙肝表面抗原

临床特征 LH组（n=31）OH组（n=31） t/χ2值 P值年龄（岁） 0.295 0.587≤55 9 11＞ 55 22 20性别（例） 0.369 0.544男23 25女8 6肿瘤位置（例） 0.258 0.611左半肝 14 16右半肝 17 15血清AFP水平（μg/L） 0.337 0.562≤400 7 9＞ 400 24 22 AST（U/L） 112.3±34.7 134.6±23.5 0.453 0.432 ALT（U/L） 152.7±42.2 141.3±31.8 0.659 0.231 TBIL（μmol/L） 18.4±3.5 16.5±5.1 0.743 0.061白蛋白（g/L） 45.1±4.3 43.7±2.8 0.345 0.435肝硬化（例） 2.072 0.681是27 25否4 6 HBsAg阳性（例） 0.721 0.532是21 17否10 14 BMI（kg/m2） 0.065 0.799＜ 23 16 17≥23 15 14 Edmondson-Steiner分级（例） 0.648 0.421 I-II级 12 9 III-IV级 19 22肿瘤包膜（例） 0.265 0.607无14 12有17 19血管浸润（例） 0.622 0.430无18 21有13 10 Child-Pugh分级（例） 3.033 0.082 A级 26 20 B级 5 11

3 讨论

建造混凝土防渗墙时，对于需要填土在所钻孔内部的孔壁内的泥浆需要采用到质量较好的粘土或者是膨润土，其目的是为了使得孔壁内部不容易脱落，保持原始的形状。这样一个完整的工序就被称为泥浆固壁。固壁的防水原理是在墙孔的建造期间内，槽内充满足够的泥浆并且泥浆的高度高于地下，这样一来就会产生一定的压力差。泥浆在压力差的作用下向两端的泥土中流去，最后孔中的缝隙被泥浆填满，水便无法从此处流通。水可以被流通的通道全部被锁死之后，槽壁上的泥浆就会形成一个渗透系数在10-6至10-7范围内不透水的较厚泥皮，在泥皮的支撑下，槽壁的抗水能力逐渐提高。

LH组和OH组在手术时间、术后第3天白细胞及中性粒细胞、TBIL、白蛋白水平、R0切缘、二级以上并发症三方面无明显差异，但LH组在术后AST、ALT、术中失血量、住院时间、排气时间、引流管放置时间方面均少于OH组，差异具有统计学意义（P ＜0.05） （表2）。

1例患者首选给予眼部抗病毒及抗炎治疗，眼部症状恶化，改为球后注射及口服类固醇激素治疗[16]；1例患者局部应用类固醇激素滴眼后症状改善不明显，改为静脉注射甲基泼尼松龙[13]；1例患者肌内注射醋酸甲基泼尼松龙，并同时口服泼尼松[12]；1例患者口服泼尼松龙[5]。以上4例患者眼部症状完全缓解。

术中出血管理是腹腔镜下肝切除的一道壁垒，也是腹腔镜中转开腹的首要原因。随着肿瘤体积增加，其与肝脏内重要脉管的毗邻间隙减小，相较于开腹，腹腔镜下止血速度及效率相对较低。因此对于半肝切除，我们采取选择性半肝血流阻断方式、高选择性肝段血流控制，必要时同时阻断肝静脉，可有效减少肝实质离断时的术中出血。对于直径＞ 7 mm的脉管结构，应用丝线结扎或切割闭合器处理，可有效减少术中出血量及手术时间[8]。理论上，腹腔镜下能获得更加直视放大的手术视野，利于肝创面的止血；然而，腹腔镜肝切除受限制于空间和器械，尤其是肿瘤较大、术野暴露不佳时，术中如出现大出血，处理非常棘手[9]。我们的经验是：预先判断、小块钳夹、闭合离断，坚持慢即是快，切忌操之过急。

表2 LH组和OH组围手术期评价指标对比

注：AST：谷草转氨酶；ALT：谷丙转氨酶；TBIL：总胆红素；二级以上并发症分类参照文献[6]

围手术期评价指标 LH组（n=31） OH组（n=31） t/χ2值 P值手术时间（min） 165.5±10.2 154.4±9.4 0.431 0.341白细胞计数（×109/L） 12.3±1.2 13.1±1.1 0.931 0.057中性粒细胞比值（%） 81.4±2.4 83.0±1.9 1.315 0.067 AST（U/L） 214.3±64.8 335.6±73.6 4.453 ＜0.001 ALT（U/L） 162.7±32.2 191.4±51.5 3.659 ＜0.001 TBIL（μmol/L） 28.7±5.6 31.4±6.3 0.943 0.073白蛋白（g/L） 41.2±6.3 39.6±4.9 0.443 0.325术中失血量（mL） 230.4±25.7 228±26.2 3.031 ＜0.001 R0切缘（例） 31 31 0 1.000住院时间（d） 8.2±0.5 11.3±0.4 3.021 ＜0.001排气时间（h） 31.2±0.9 39.4±1.9 6.236 ＜0.001引流管放置时间（d） 4.2±2.6 6.3±1.7 2.367 0.004二级以上并发症（例） 3 4 0.141 0.734

图1 LH组和OH组无瘤生存率对比

图2 LH组和OH组总体生存率对比

对于腹腔镜肝癌切除术可行性的另一个争论是手术根治效果。早期文献报道腹腔镜肝癌切除术和其他胃肠道肿瘤一样，术后肿瘤复发率高，尤其是腹腔镜手术穿刺口处的种植转移[10]。但本研究LH组中31例术后病理证实均达到R0切除，这与既往Xiang等[11]学者的研究结论相吻合。在根治效果方面，既往文献报道完全腹腔镜对比开腹肝切除治疗左肝叶21例肝癌，结果显示两组的总体生存率差异无统计学意义[12]。另一份大样本研究[13]结果也表明在5年总体生存率、5年无瘤生存率、手术并发症等方面腹腔镜与开腹在肝癌切除中差异无统计学意义。我们的研究结果也证实了这一点，在围手术期管理及术后并发症方面，腹腔镜肝切除显著优于传统开腹手术，腹腔镜肝切除可缩短住院时间、减少外科创伤，相对开腹尽可能达到微创效果。

气体栓塞是腹腔镜肝切除主要的术中致死原因之一，常发生于大量高压的CO2气体经肝静脉主干或主要分支裂口进入血液循环，形成气体栓塞，虽极少发生，但进展迅速，病死率高，手术中很难应用有效措施。

随着腹腔镜肝切除技术的开展，该微创技术在肝癌切除的可行性、有效性和实用性三方面都将不断得到肯定和完善。可以预见，限制腹腔镜肝癌切除手术发展的因素和“瓶颈”会逐渐被突破，其应用的例数将会逐年增多。但应强调，腹腔镜本身作为一门技术，操作者需要较长周期的训练，能够娴熟掌握本身也是一项挑战，在手术安全的前提下，可优先考虑加快患者康复。对于基层医院，此项技术推广仍需时日。同时本研究在选取病例时，存在一定的选择性，同时远期生存结果，特别是5年生存率和5年无瘤生存率，尚待进一步的前瞻性研究评价。

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