在我国目前胆囊结石、胆囊炎的发病率已高达16.09%[1]，胆囊合并胆总管结石的传统手术方式多为开腹下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流，术后T管带管4～6周，对于老年患者（根据WHO划定的老年标准：欧美地区≥65岁；亚太地区≥60岁）而言，手术麻醉风险大，手术时间长，创伤大，术后恢复慢，容易并发肺部感染，心脑血管意外，T管影响生活，容易发生电解质紊乱，甚至于终身带管等缺点不容忽视。全腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查+T管引流术（LC+LCBDE）已十分成熟，但此项技术对术者的腔镜操作技术要求较高，较难推广，且老年患者的手术麻醉时间长，术后胆瘘，胆管狭窄，残余结石以及术后恢复等潜在的风险仍较大。近年来随着ERCP技术的日趋成熟，ERCP取石术后联合LC治疗胆囊合并胆总管结石已被众多外科医生所采用。上海市同仁医院采用ERCP（EST/EPBD+ENBD）后联合LC方法治疗86例老年胆囊合并胆总管结石患者，现将治疗结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究收集2012年1月至2017年4月普外科收治的共316例老年（＞60岁）胆囊合并胆总管结石患者，入组患者均术前经B超、CT或MRCP等影像学资料证实胆囊结石合并胆总管结石，并结合临床生化指标明确诊断。排除ERCP及腹腔镜手术禁忌证，排除胆总管多发结石（数量大于4枚，或直径大于1.5 cm），或急性胰腺炎，或有腹部大手术史患者。其中86例患者行ERCP（EST/EPBD+ENBD）取石后LC术，42例患者行LC+LCBDE术，对两组临床资料作回顾性分析。两组一般情况比较见表1，两组患者在性别，年龄，以及术前肝功能等主要生化指标相比较无统计学差异（P ＞ 0.05），具有可比性。

该模型的复相关系数R为0.9844，判定系数R2为0.9692，经调整后的判定系数R2为0.9688，F=2261.66，F0.05(5,364)=2.23878，F﹥F0.05，显著水平为0.05，预测精度可达97.85%。

1.2 手术方法

ERCP+LC组：采取俯卧位，术前5～10 min肌肉注射盐酸哌替啶50 mg及阿托品0.5 mg，口服利多卡因凝胶10 mL，然后行经内镜逆行胰胆管造影术，根据胆管及结石显影情况，乳头直视下行EST或EPBD术，采用气囊或网篮取石，并球囊清理胆总管，造影证实无结石残留后乳头止血并留置鼻胆管引流（ENBD）。ERCP术后观察患者无腹部体征，复查血淀粉酶3倍正常值以下，则于0～2 d内全麻下行LC治疗。术后胰腺炎（PEP）患者待复查血淀粉酶正常，无腹部体征后于3～10 d择期全麻下行LC术。全部患者LC术后复查鼻胆管造影，如有残余结石，再次行ERCP取尽结石，拔除鼻胆管出院。

LC+LCBDE组：全麻气管插管下，四孔法置入Trocar，腹腔镜下常规切除胆囊，于胆囊管及肝总管汇合部以下切开胆总管，电子胆道镜直视下取石网篮取石，探查胆总管远端及左右肝管无结石残留或新生物，留置T管，用4-0或者3-0可吸收线间断缝合胆总管，检查无胆瘘，留置小网膜孔引流管。

表1 两组患者一般情况及术前肝功能等主要生化指标比较

指标 EST/EPBD+LC组（n=86） LC+LCBDE组（n=42） t/χ2值 P值年龄（岁） 73.6±11.8 71.3±10.2 0.6541 0.1152性别（男/女） 46/40 23/19 0.8088 0.0585高血压[例（%）] 65（75.6） 36（85.7） 0.1870 1.7408糖尿病[例（%）] 21（24.4） 9（21.4） 0.7077 0.1406发热（＞38 ℃）[例（%）] 11（12.8） 5（11.9） 0.8868 0.0502白细胞（×109/L） 8.78±1.61 7.66±1.95 0.8037 0.0618血淀粉酶（µmol/L） 55.61±18.52 36.19±21.55 0.5431 0.3698总胆红素（µmol/L） 22.21±5.65 28.89±8.91 0.3187 0.9945谷丙转氨酶（U/L） 61.78±15.60 80.12±25.63 0.3442 0.8945

1.3 统计学分析

有国外文献报道，大约有9.2%～33.0%的患者为胆囊结石合并胆总管结石[2]。目前外科治疗有传统全麻下开腹胆总管探查+胆囊切除+T管引流术，全腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查+T管引流术（LC+LCBDE）以及经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（ERCP+LC）。减少患者手术及麻醉时间，减轻手术创伤，减少术后并发症，促进患者早期快速康复等对于老年患者有着积极且有益的作用。

2 结果

ERCP术后胰腺炎（PEP）仍是ERCP术后较多发生的并发症[6]，本研究中ERCP+LC组共有9例发生PEP，LC+LCBDE组仅1例发生PEP。均经禁食、抗炎抑酶、芒硝外敷等保守治疗好转，但ERCP+LC组有2例分别保守治疗5 d及8 d后行LC术时因胆囊三角粘连水肿，解剖结构不清而中转开腹，虽未能达成微创目的，但也避免了胆总管探查及T管引流，对患者而言仍有收益。熟练的ERCP操作，顺利的取石过程以减少术后胰腺炎的发生，以及ERCP术后尽早实施LC术，可以把ERCP术后胆道系统的水肿对LC手术操作的影响降到最低，这已是多数学者的共识[7-8]。

第一阶段为自然本能阶段，企业尚未形成安全规范制度及纪律约束，安全多源于人的自律与本能，安全管理更多的是安全管理人员的职责。

ERCP+LC组86例患者中84例成功施行ERCP取石，手术成功率97.7%，2例插管失败，改急诊全麻下行开腹胆总管探查+胆囊切除+T管引流手术，84例ERCP取石病例中82例成功施行LC，手术成功率97.6%，其中2例因术中发现胆囊三角解剖结构不清而中转行开腹胆囊切除手术。ERCP术后9例患者出现胰腺炎（血淀粉酶升高3倍以上，左上腹有腹痛体征），给予禁食，抗炎抑酶，皮硝外敷等对症处理后均恢复正常，并于3～10 d内全麻下行LC术。6例（7.1%）患者LC术后鼻胆管造影提示有胆道残余结石（均为1～2枚小结石），于出院前再次行ERCP取尽结石后拔除鼻胆管，顺利出院。LC+LCBDE组39成功实施手术，有3例中转进腹。两组并发症情况见表2，ERCP+LC组术后胆瘘发生率较低而胰腺炎发生率较高，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

3 讨论

采用SPSS17.0统计软件对数据进行分析。年龄、生化指标、住院费用、手术时间等计量资料以（±s）表示，两组间的比较采用独立样本的t检验；因住院天数不是正态分布，故采用非参数检验；性别、术前合并症、术后并发症等计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P ＜ 0.05作为差异有统计学意义。

ERCP联合LC治疗胆囊合并胆总管结石已开展多年且取得良好的临床治疗效果，目前在ERCP联合LC治疗的序贯上仍有异议，我科全部采取LC术前先行ERCP（EST/EPBD+ENBD）取石的治疗方案，这也是过去十余年里最常采用的内镜联合手术方案[3]，此方法最大优点可以避免LC术后ERCP操作失败时开腹手术的尴尬，本组有2例患者是ERCP失败后即刻急诊全麻下行开腹手术，并取得成功。虽有报道EST取石成功率高达96%左右[4]，但ERCP仍存在插管失败或患者不能配合的可能，这时患者需要再次面对全麻下的手术治疗，短时间内两次手术会相应增加手术难度及风险，对于老年患者而言，合并症多，心肺功能不全，两次全麻意味着对患者的双重打击和更多不可预知的风险，包括两次手术时取得家属的理解存在不确定性。很多LC术中联合ERCP治疗的文献显示，LC术中ERCP具有患者舒适度较好的优点[5]，且术中行ERCP可以同时解决胆囊结石及胆总管结石，如果微创手术失败则可立即中转开腹手术，减少患者ERCP操作时的痛苦，但手术操作难度会相应提高，需要一组或两组医师同时进行，患者体位要求也会影响麻醉，手术及操作，且会相应延长麻醉时间，对手术室一系列配套设施等都提出了更高的要求，这也限制了其在临床治疗中的开展。另外，术前的ERCP诊断可以发现变异的右侧副肝管及胆管的异常汇合，留置鼻胆管于肝总管或右肝管引流后可避免LC术中的胆道损伤，同时还可以了解胆管及胆囊管的走向，对之后的LC有指导和预判意义。虽然会有结石残余的情况发生，但再次局麻下ERCP取石也相对容易及安全，本组6例残余结石均二次取石成功，患者一期出院，不过这需要术前取得患者及家属的充分理解，毕竟两次ERCP手术会明显增加住院费用和患者ERCP时的不适体验。而LC术后ERCP目前仅在作为LC术后意外发现的胆总管结石治疗中的重要补救措施中较为多见[4]，不作为推荐的治疗方案。

表2 两组患者手术结果及并发症比较

EST/EPBD+LC组（n=86） LC+LCBDE组（n=42） t/χ2值 P值手术时间（min） 81.78±25.6 131.25±35.6 2.982 0.0329术中出血（mL） 24.67±9.15 28.7±10.52 1.185 0.5044住院时间（d） 7.98±2.73 11.02±3.13 3.512 0.0231住院费用（万元） 5.19±0.85 3.58±0.62 7.118 0.0115手术成功[例（%）] 82（95.3） 39（92.9） 2.057 0.5605总并发症[例（%）] 13（15.1） 9（21.4） 1.050 0.3741胆瘘 0 5（11.9%） 8.735 0.029出血 1（1.2%） 1（2.4%） 1胰腺炎 9（10.5%） 1（2.4%） 0.013结石残留 6（7.0%） 3（7.1%） 1肺部感染 1（1.2%） 3（7.1%） 1心脑血管意外 0 1（2.4%） 1

两组患者手术时间、住院时间及住院费用上的差异有统计学意义（P ＜ 0.05），术中出血量无统计学差异（P ＞ 0.05）。具体见表2。

有文献报道，LC+LCBDE术后胆瘘的发生率可高达10.5%～20.0%[9]，本研究中LC+LCBDE组的胆瘘率高达11.9%，而ERCP联合LC组无一例胆瘘发生，这也与文献报道相符[10]。这可能与ENBD的高位胆道引流以及未打开胆总管并进行缝合有关。术后发生肺部感染及心脑血管意外的差异虽然无统计学意义，但由于单纯LC术时老年患者不需要接受长时间的手术麻醉，术后可以早期下床活动，手术时间少有利于患者的术后快速康复，直接缩短患者的住院时间，差异有统计学意义。

在住院费用方面，ERCP联合LC组具有明显的统计学差异：费用高，尤其是残余结石再次ERCP取石的患者，最高1例费用达6.67万余元，对于医保及个人都是一笔不小的开支，这需要患者较好的经济条件及完善的社会保障作为手术开展的基础之一。虽然LC+LCBDE在治疗胆囊合并胆总管结石上具备微创手术所有的优点，但ERCP联合LC有其独到的优势，尤其是术后不用带T管符合部分老年患者的利益，对于老年患者而言，合并症多，手术麻醉耐受差，术后恢复慢等特点是其通病，而患者具体的病情：包括胆囊炎症情况，胆总管直径，结石的大小与直径等均是临床医生需术前综合考量手术方案的重要因素。如条件合适，先局麻下ERCP取石，再全麻下做一相对简单的LC手术，可以大幅降低患者的手术及麻醉风险，同时减少T管对于生活上的影响，让患者步入快速康复的行列，相信大多数老年患者及家属也愿意接受。但是，ERCP的高风险率不容忽视，选择合适的患者，熟练的ERCP操作技术是联合LC手术成功的重要保障。总之，LC术前联合ERCP取石的治疗方法在老年患者中安全可行，具有胆瘘少、手术时间少，康复快、住院天数短等优点，但住院费用高，术后胰腺炎多。

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