随着腹腔镜设备和技术的不断发展，原本认为不宜腹腔镜手术的急性胆囊炎患者，已经越来越多地进行了腹腔镜手术；原本认为发病3 d内才能行腹腔镜胆囊切除术，但现今3 d后仍安全进行手术的越来越多，而且并发症也未见增多。为了进一步探讨急性胆囊炎的腹腔镜手术时机，笔者于2014年1月至2017年10月将急性胆囊炎患者随机分为急诊手术组、延期手术组、择期手术组，进行前瞻性对照临床研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共120例，其中男57例，女63例；年龄26～78岁，中位年龄46岁。入院后按随机数字法分3组，每组纳入40例。（1）急诊手术组：发病72 h内行腹腔镜胆囊切除术；（2）延期手术组：入院后经抗感染、对症治疗，腹痛缓解，体温血象正常，发病4～14 d手术；（3）择期手术组：经抗感染、对症治疗，腹痛缓解，体温血象正常，3个月后择期行腹腔镜胆囊切除术。3组患者的一般资料见表1。手术由同一团队完成，术者有上千例腹腔镜胆囊切除术经验。本研究实施前已通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

从表1中我们可以看到学生在阅读中使用图式理论的情况，三个分类的平均得分由低到高分别是：内容图式（2.9647）、结构图式（2.9819）、语言图式（3.0392）。从数据上来看，学生们对于此三种图式的应用平均水平是呈现持平状态，语言图式刚好超过了3分。但是我们也可以看到民族地区学生的阅读能力都集中在中下水平，并且在阅读中使用图式的策略的都不高，图式策略意识薄弱。

纳入标准：（1）右上腹剧痛持续2 h以上；（2）右上腹压痛伴肌紧张，或可扪及肿大疼痛的胆囊；（3）血常规中白细胞计数＞ 10.0×109/L，中性粒细胞＞80%；和/或体温＞ 38 ℃；（4）彩超示胆囊炎症明显，体积＞ 10 cm×4 cm×4 cm，壁厚＞ 0.5 cm，或呈双边影，周围可有渗出，伴或不伴有胆囊结石。

排除标准：（1）有重要脏器功能障碍，不能耐受手术；（2）血尿淀粉酶升高，怀疑或确诊为急性胰腺炎；（3）伴有黄疸或肝功明显异常，考虑急性胆管炎；（4）彩超示胆总管直径＞ 0.8 cm，和/或伴胆总管结石；（5）纳入延期手术组和择期手术组病例，因保守治疗效果不佳而被迫手术，或等待手术期间再次发作。

1.2 手术方法

气管插管全麻，患者取头高左倾仰卧位，设气腹压13 mmHg，采用三孔法或四孔法，置人腹腔镜探查腹腔脏器，根据探查情况可先行胆囊穿刺减压，分离粘连，然后解剖Calot三角，游离出胆囊管，确认其与胆总管及肝总管之间关系后，用钛夹或可吸收生物夹夹闭胆囊管，并将其切断。继续解剖出胆囊动脉，夹闭、离断。顺逆结合剥离胆囊，若为肝内胆囊或胆囊壁致密难以完整剥离，可保留部分肝床处胆囊壁，黏膜电灼破坏。根据术中情况可在小网膜孔放置腹腔引流管，胆囊装入标本袋，于脐下孔取出。

1.3 观察指标

本文水环境生态安全评价采用“状态—压力—响应”指标框架体系，评价的年际范围为 2000—2008年，各指标的原始数据主要来自扬州市统计年鉴、扬州市水资源公报、江苏省水文水资源勘测局扬州分局水文水质资料。

1.4 统计学分析

急性结石性胆囊炎是普外科最常见的疾病之一，手术治疗是唯一能够彻底治愈该疾病的方法，如今腹腔镜胆囊切除术已成为国际公认的金标准，但有关手术时机的问题一直存在争议[2-3]。传统观点认为，急性胆囊炎患者的胆囊肿大，壁厚质韧，与周围组织粘连明显，解剖关系欠清，行急诊手术难度大、手术时间长、发生胆管损伤可能性大、并发症发生率高，主张先保守治疗，待炎症消退后再择期手术[4]。急性化脓性胆囊炎甚至一度被认为是腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。临床实践中我们发现，这种方案对一些急性胆囊炎并不能取得满意效果。如一些症重胆囊炎，尤其是合并糖尿病等慢性病患者，经保守治疗，病情可能进一步恶化，出现胆囊坏疽、穿孔而被迫急诊手术治疗，使手术风险加大，并发症发生率更高。而那些保守治疗效果良好的患者，也有部分患者出院后不久即再次发作，并不能等到择期手术的时间，使医师和患者再次面对手术时机的选择。

2 结果

2.1 手术情况

语文课堂更加需要注入新的活力，更加的需要翻转课堂的引入。语文教师可通过多媒体信息资源提供层次化微课的引入，对良莠不齐的学生进行知识的引导，循序渐进、由浅入深的引入，带领学生进入中国传统文化、世界文化的知识海洋，这样的教学思想、教学理念能够满足不同知识结构学生的需求，符合了广大学生的认知能力。[3]通过课堂的互动性教学，形成知识的互动，通过任务启动性教学，让学生在任务中发现问题，解决问题，针对性的破解问题，使学生成为教育的主体，帮助学生理解知识，消化知识，更加形成对知识的渴求。

2.2 手术难度评分

根据视觉模拟评分法，术后由术者按照手术难易程度给出1～10分，0分为最易，10分为最难[1]。延期手术组分值明显高于其他两组（P ＜ 0.01）；急诊手术组与择期手术组的分值无差异（P ＞ 0.05）。

延期手术组1例由于胆囊三角解剖不清而中转开腹，急诊手术组及择期手术组均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹。择期手术组、急诊手术组、延期手术组在手术时间和术中出血量方面依次增加（P ＜0.01）。早期手术组的住院时间及住院费用明显少于延期手术组、择期手术组（P ＜ 0.01）。三组患者手术结果见表2。

表1 患者一般资料

组别 性别（例）男 女急诊手术组（n=40） 20 20延期手术组（n=40） 18 22择期手术组（n=40） 19 21 F/χ2值 0.20 P值 0.90年龄（岁） 体温（℃） 白细胞计数（×109/L）病理分型（例）单纯性 化脓性 坏疽性47±12 37.8±0.8 14.6±3.9 17 14 9 44±10 37.7±0.9 13.8±4.2 19 15 6 49±9 37.6±0.8 14.2±4.1 27 11 2 2.34 0.57 0.39 7.67 0.10 0.56 0.68 0.10

表2 三组患者的术中及术后情况

组别 中转开腹[例（%）]出血量（mL） 手术时间（min） 住院时间（d） 住院费用（元） 手术难度（分） 并发症[例（%）]急诊手术组（n=40） 0 35±13 56±19 6.9±1.9 9 358±831 4.2±2.2 1（2.5）延期手术组（n=40） 1（2.5） 58±24 74±25 11.6±4.6 12 928±1 598 7.1±2.1 1（2.5）择期手术组（n=40） 0 15±9 38±12 13.8±3.7 14 256±1 374 3.3±2.6 0 F/χ2值 2.02 67.26 34.41 38.76 150.03 29.56 1.02 P值 0.36 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.60

2.3 并发症情况

本实验中，对急性胆囊炎的患者，通过积极术前准备，在发病72 h内急诊行腹腔镜胆囊切除术。我们发现，这个时机手术，胆囊组织以水肿为主，组织粘连疏松，易于分离，而且Calot三角结构多为疏松水肿的组织，解剖关系易于辨认，操作难度小，手术风险不大，中转开腹率低，在住院时间及住院费用上较延期手术及择期手术有明显优势。而且立即解除患者痛苦，再无复发的顾虑。

中转开腹率、出血量、手术时间、术后并发症、住院天数、总费用、术者评定手术难度。

3 讨论

应用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，组内比较采用单因素方差分析；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异具有统计学意义。

急诊手术组发生切口感染1例，经换药处理痊愈；延期手术组1例术后第2天出现上腹部剧烈疼痛，伴轻度黄疸，经CT检查明确为一胆总管0.3 cm结石，经对症、抗感染治疗症状缓解，后行MRCP及CT复查确定结石已自行排出。本组病例无胆漏、肠漏及腹腔感染等并发症。

杨先生吃完烟，又从口袋把烟盒掏了出来。我有些着急，他还要吃啊？杨先生把烟盒递到我们面前，指着上面的人像说：“这是马占山将军，你们听说过吗？”

对于发病4 d后的急性胆囊炎患者，经保守治疗，疼痛缓解，各项感染指标好转。但是这个时期局部炎症的病理改变却不适宜手术，胆囊壁及Calot三角炎症仍然十分明显，甚至钳夹牵引都很困难，部分病例粘连紧密，呈纤维性，分离解剖Calot三角困难，三管关系难以显现，甚至发生胆管损伤等严重并发症；另有部分病例组织质脆，易出血，均增加了手术难度及手术风险。因此很多学者都强调72 h内手术，发病超过3 d的急性胆囊炎不建议手术[5-6]。我们的资料显示，超过72 h仍能安全地完成腹腔镜胆囊切除术，且并不增加中转开腹率、术中副损伤及术后并发症的发生，这也与部分学者的研究结果一致[7-9]。我们认为，对一些合并有慢性病的急性胆囊炎患者，经积极术前准备，改善全身状况，虽发病时间超过3 d，也可行腹腔镜胆囊切除术，但应由经验丰富的腹腔镜肝胆外科医师进行。这样可以尽早恢复正常饮食，避免胆囊炎的反复发作，也不用二次住院手术。

急性胆囊炎病程是决定腹腔镜胆囊切除术能否成功的主要因素，大多数学者认为发病72 h内手术可行[10-11]，但也普遍认为，3个月后手术更安全、操作更容易、中转开腹率更低。我们资料显示，择期手术在手术时间、术中出血量方面有优势，在中转开腹率、安全性方面三组并无差别，但是住院时间延长，住院费用升高，因此从卫生经济学角度来说，择期手术没有优势[12]。

综上所述，对于急性结石性胆囊炎患者，我们提倡发病72 h内早期行腹腔镜胆囊切除术，因为这个时机手术操作相对容易，可以立即解除病痛，治疗费用低，住院时间短。病程超过4 d的急性胆囊炎患者，也可安全地完成腹腔镜手术，但应由经验丰富的医生进行。若缺乏相关经验，建议3个月后择期手术。

参考文献：

[1]张振名, 高鹏, 屈坤鹏. 单孔与三孔腹腔镜胆囊切除术的对比研究 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2010, 15(7): 498-500.

[2]刘林森, 张悦, 郭跃华, 等. 腹腔镜胆囊切除术时机对结石性胆囊炎急性发作的影响 [J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2017,38(1): 21-23.

[3]Zafar SN, Obirieze A, Adesibikan B, et al. Optimal time for early laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis [J].JAMA Surg, 2015, 150(2): 129-136.

[4]孙生虎, 郝鹏飞. 腹腔镜胆囊切除治疗合并糖尿病的急性化脓性胆囊炎96例分析 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2015, 20(9):678-680.

[5]吴刚, 钱群, 詹毓彦. 急性胆囊炎患者腹腔镜手术时机选择Meta分析 [J]. 临床外科杂志, 2017, 25(3): 208-212.

[6]黄河, 张绍华. 老年人急诊腹腔镜胆囊切除术时机探讨 [J].肝胆胰外科杂志, 2014, 26(1): 67-68.

[7]Gomes RM, Mehta NT, Varik V, et al. No 72-hour pathological boundary for safe early laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: a clinicopatholgical study [J]. Ann Gastroenterol, 2013, 26(4): 340-345.

[8]Roulin D, Saadi A, Di Mare L, et al. Early versus delayed cholecystectomy for acute cholecystitis, are the 72 hours still the rule: a randomize trial [J]. Ann Surg, 2016, 264(5): 717-722.

[9]Cao AM, Eslick GD, Cox MR. Early laparoscopic cholecystectomy is superior to delayed acute cholecystitis: a metaanalysis of case-control studies [J]. Surg Endosc, 2016, 30(3):1172-1182.

[10]李蔚, 邬善敏, 陈辰, 等. 早期与延期腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎疗效及安全性的Meta分析 [J]. 武汉大学学报(医学版), 2015, 36(3): 483-487.

[11]Polo M, Duclos A, Polazzi S, et al. Acute cholecystitis-optimal timing for early cholecystectomy: a French nationwide study [J]. J Gastrointest Surg, 2015, 19(11): 2003-2010.

[12]王国军, 马国峰, 沈华强. 不同时机腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床疗效及安全性分析 [J]. 浙江创伤外科,2016, 21(6): 1095-1097.