记者：于教授，您好！随着医疗水平的进步和互联网的发展，现在很多肝病临床医生和患者都已经能够更深刻地理解慢性乙型肝炎（简称慢乙肝或CHB）抗病毒治疗的共识。但是，由于乙肝病毒（HBV）并不像丙肝病毒（HCV）那样可以彻底清除，很多CHB患者还不太明白CHB治疗可以达到什么样的目标，而自身的病情通过治疗又能达到何种程度的目标。请您谈谈CHB患者应当如何正确认识抗病毒治疗的目标，以及影响达标治疗的相关问题？

于乐成：的确，随着临床资料的不断积累、研究的不断深入、治疗药物可及性的不断改善，无论是医生还是患者都对慢乙肝（CHB）的抗病毒治疗更加重视，接受抗病毒治疗的患者也越来越多，达到抗病毒治疗的目标、从中受益的患者也越来越多。但在临床工作中，肝病医生经常需要解答患者的各种疑问。我们发现，对于普通的CHB患者，有两大方面的问题最为关注。第一，通过抗病毒治疗能否达到从体内彻底清除乙肝病毒（HBV）从而完全治愈乙肝的目标？根据自身条件能达到什么样的治疗目标，又有哪些因素会影响治疗达标？第二，疗程需要多久，能否在适当的时候安全停药，停药后会不会复发？这两个问题其实是密切相关的，这里我们先谈谈第一个问题。

综合国内外乙型肝炎相关防治指南或共识，普通CHB人群的治疗目标可分为：（1）短期目标是最大限度抑制HBV复制，减轻肝脏炎症和纤维化；（2）长期目标是延缓或减少失代偿期肝病的发生，延缓或减少相关并发症的发生，延缓或降低肝细胞癌的发生风险，延长生存时间和改善生活质量。虽然当前的抗病毒治疗方案还很难彻底清除体内的HBV，达不到基于“病毒完全清除”的治愈目标，但大量研究显示，当前的抗病毒治疗，尤其是核苷（酸）类似物（NA）治疗，可以达到最大限度抑制HBV复制这一目标，继而可以获得良好的治疗效果。残余少量病毒或处于静默状态的病毒并不对肝脏构成明显损害。所以，CHB患者不必因为难以彻底清除体内的HBV而耿耿于怀、犹豫不决。

在《角的初步认识》的教学中，A教师是这样创设情境的：“同学们，七巧板玩过吗？喜欢玩吗？七巧板中有哪些我们已经学过的图形呀？这些图形都是我们的老朋友了，他们之中还藏着新的图形朋友，现在我们把它请出来？（课件出示角）认识这些图形朋友吗？”B教师提出问题：“你们知道我们每天带的红领巾是什么形状吗？它为什么叫三角形？角是一个什么图形呢？今天我们就来认识角？”

影响抗病毒达标治疗的因素有多个方面。除了与HBV的感染时机（母婴传播、青少年时期感染抑或成年后感染）、HBV的复制状态（ HBV DNA、 HBsAg和 HBeAg的水平）以及机体的免疫功能状态（通常参考血清丙氨酸氨基转移酶ALT水平和/或肝活检显示的肝组织炎症程度及纤维化程度进行判断）等因素有关外，也与所选的抗病毒治疗方案有关。相信大家已经从不同的渠道对这些因素有了深入了解。还有一个需要特别强调的影响因素是患者的治疗依从性，亦即患者能否坚持规范的治疗和随访。

③磨矿分级流程交叉影响，旋流器分级效率低，溢流浓度低，进而使球磨机循环负荷重，磨矿效率低。一段弱磁选及强磁选混合精矿浓度很低，使得一段旋流器的分级效率很低，在20%以下，一段旋流器溢流浓度仅2%；一段旋流器的分级效率很低使得二段磨球磨机负荷重，磨矿效率低，二段旋流器与磨机匹配性不好，分级效率不高，溢流细度-0.043 mm粒级含量仅在65%左右；

可见，不同的患者在停药后的结局相差很大。那么，有无一些客观的指标帮助临床判断哪些患者可以相对安全地停药、哪些患者应当继续坚持治疗呢？新近鲁凤民等通过检测血清HBV前基因组RNA（HBV pgRNA）显 示 ， 在NA停药时血清HBV pgRNA阴性的患者，停药24周后复发的比例远远低于停药时血清pgRNA阳性的患者。可见，血清HBV pgRNA有助于判断患者是否能够安全地停药。这种经NA治疗后血清HBV DNA和HBV pgRNA均能保持检测不出但HBsAg仍阳性的状态，因被认为接近“临床治愈”或“功能性治愈”的状态而被称为“准临床治愈”或“准功能治愈”。我们期待HBV pgRNA商业检测试剂盒能够及早推向市场，以帮助指导安全地停用NA。但另一方面也应注意，毕竟一小部分血清HBV pgRNA阴性的患者最终也出现了病情复发，因此还需继续探讨诸如HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）和HBV核心相关抗原（HBcrAg）等其他指标在帮助判断NA停药时机方面的价值。

要了解CHB患者能否停用NA，何时能够停用NA，首先应当了解NA抗病毒治疗有哪些相关的终点指标。目前考察不伴肝硬化的普通CHB人群抗病毒治疗的终点指标包括：（1）主要的终点指标，即HBV DNA的长期抑制；（2）有价值但并不十分可靠的终点指标，即HBeAg阳性患者出现HBeAg清除，伴或不伴抗-HBe血清学转换；（3）附加的终点指标，即血清ALT恢复正常。（4）理想的终点指标，即HBsAg清除，伴或不伴抗-HBs血清学转换，有少数患者能够达到此项指标。满足了上述第1项称为“基本的终点”，满足了第1～3项称为“满意的终点”，满足了全部4项称为“理想的终点”。首次达到“基本的终点”和“满意的终点”指标并不表示可以立即停用NA，而是仅提示具备了停药相关的基本条件，此后应至少经过适当时间的巩固治疗才“可考虑停药”；而“可以考虑停药”也并不代表“必须停药”和“安全停药”，所以在停药后应定期复查，以便及时警惕病情复发。另一方面，满足了全部4项的“理想的终点”被认为是“临床治愈（有时也称为功能性治愈）”状态，这是目前国际国内公认的可以安全停药的标准。然而，在现实生活中，毕竟只有少数患者能够达到“临床治愈”或“功能性治愈”的标准而可以停药。对于大多数不能达到HBsAg转阴和抗-HBs转阳的患者而言，能否安全停药呢？何时可以停药呢？这就要根据具体情况而定了。

2)“Sokrates ist ξ”是函数(概念)，其中自变量(对象)取值为“ein Philosoph”。

目前CHB的抗病毒治疗方案主要分为两大类：（1）长效干扰素（聚乙二醇化干扰素，PegIFNα）治疗；（2）NA治疗。此外，也有少数患者采用两类药物的联合或序贯治疗。PegIFNα疗程一般为1～1.5年，不论治疗效果如何，达到1～1.5年后都可以考虑直接停药，但停药后应注意监测肝功能、病毒定量等指标。部分患者应用PegIFNα治疗满1～1.5年时，虽然未能实现HBsAg等指标的转阴，但 若 HBsAg、 HBeAg、 HBV DNA等指标呈进行性下降趋势，则可适当延长疗程，直至取得最理想的疗效后再停药，即HBsAg转阴，最好还有乙肝表面抗体（抗-HBs）的出现。NA抗病毒治疗方案在临床实践中的应用远远多于PegIFNα。根据笔者经验，两类药物的应用人数之比约为30:1至50:1。因此NA的疗程和停药问题是临床上最为关注的重要问题。

于乐成：CHB治疗是否能够、以及何时能够安全停药，这是患者朋友们非常关心的问题。患者是否能够停药、何时停药，与所采用的治疗方案和患者对治疗的应答状况密切相关。

于乐成：结合我个人诊治大量乙型肝炎、肝硬化及相关疾病患者的临床经验和体会，我对CHB患者朋友们有几点非常重要的提醒或建议：

（2）与“组长”保持密切联系，掌握各小组的学习、协作状况；这样才能确保整个学习过程活而不乱、乱而不散，有序高效地进行。

那么，对我国CHB患者而言，NA治疗达到“满意的终点”和推荐的巩固治疗时间，但未达到“理想的终点”或“临床治愈”的标准，能否实现安全停药呢？临床上我们经常碰到一些患者由于各种原因而选择停药，其结局可以分为以下三类：（1）有的患者停药后，病情仍能长期保持稳定，虽然没有达到“临床治愈”标准，但确实安全停药了。（2）有的患者在停药数月后尚能保持病情稳定，但此后病毒又开始复制，肝炎再次发作。（3）还有的患者在停药后迅速复发，例如湘雅二院陈军教授曾经收治一位HBeAg阳性（俗称大三阳）的患者，经NA治疗后，HBeAg转阴且抗-HBe转阳（俗称小三阳），HBV DNA持续转阴，并已巩固治疗3年，但是患者在停用NA约2周即发生了肝衰竭。

对于HBeAg阴性CHB患者，欧洲建议NA治疗使得HBV DNA检测不出达到≥3年，可考虑停药。而我国研究认为这类患者过早停用NA后复发率高，应当治疗至HBV DNA持续检测不出且间隔6个月复查至少3次证实HBsAg消失，方可考虑停药。对于CHB肝硬化患者，只要检测到HBV DNA，国内外均建议原则上应长期（常为终生）应用NA治疗；其中，对于HBeAg阳性肝硬化患者，即使发生了HBeAg转阴、抗HBe转阳，也应继续治疗，除非有特别可靠的停药指征，比如HBV DNA和HBsAg均持续转阴。

记者：在CHB的临床治疗过程中，究竟能否停药？如何才能保证安全停药？

记者：为了确保疗效和治疗安全，最大限度达到基于自身病情的最好疗效，您对患者朋友们有其他什么建议吗？

对于HBeAg阳性CHB患者，在欧洲和美国，由于多为儿童或成年期感染，且基因型以A型居多，因此建议在达到“满意的终点”后，至少巩固治疗12个月后可考虑停药。而在我国多为母婴垂直传播，基因型C和B占绝对优势，免疫耐受期比较长，免疫激活往往不够充分，因此建议NA治疗达到“满意的终点”后，巩固治疗至少3年仍保持不变者，方可考虑停药；同时强调继续延长疗程可进一步减少复发风险，这说明对许多这类患者而言，巩固治疗3年后停药并非绝对安全，贸然停药仍有复发的风险。

第一，应正确认识NA“长治久安”的问题。很多患者朋友觉得服用NA的疗程过长，对“长期治疗”的提法疑虑重重，觉得停药时机遥遥无期，因此心理上不易接受。其实，患者应考虑到如果服用NA治疗CHB,一般每日只需服用1粒，少部分患者最多也就每日服用2粒，不良反应很少见，每日治疗费用也不高，这远比许多其他慢性病的治疗以及毕生每日三餐简单易行。况且，确有少部分患者可以在适当的时机达到安全停药标准。

建立有效的监督和管理机制。首先是不断完善信息决策机制，政府应该有效提升自身的信息收集和听证能力，建立专门的意见处理中心和视频安全治理中心。其次应该不断加大食品安全监督力度，督促各地区食品监督机构及时购买先进的食品检测设备，保障食品检验技术的安全性和合理性。最后应该不断强化舆论监督职能，有效整合与食品安全相关的各类信息，从而建立科学的食品安全预警机制。

第二，应摒弃“治与不治一个样”的错误认识。不少患者认为，即使经过NA长期治疗，也不能达到根除HBV的目标，治与不治，或是否按时服药，并无多大区别。这种认识是非常不可取的。应当了解，尽管HBV难以从体内彻底清除，但只要HBV复制得到有效控制，病情就会获得有效缓解甚至基本康复，发生肝硬化进展和肝癌的风险就会大大下降。切不可在需要治疗时拒绝治疗，导致因噎废食、因小失大，及至病情发展至较重时，即使成倍的花费也无法达到适时适当抗病毒治疗对肝脏的保护作用。

用3550 t大型镁合金热室压铸设备，浇注AE44镁合金雷达外壳压铸件．雷达外壳为八边形复杂薄壁件，边长为330 mm，凸起圆台最大外缘直径720 mm，最大壁厚5 mm，最小壁厚3 mm，表面凸起圆台和加强筋较多，零件三维模型如图1所示．

第三，不能随意自行减量和停药。不少患者由于工作忙碌、购药途径不便、经济原因或偷懒等，自行减量或停用NA。这是一种比较危险的行为，可能会导致耐药风险增加和病情复发加重，应当坚决避免。

第四，应注意定期复查。对于不伴妊娠、免疫抑制、器官移植、血液透析、多种病毒重叠感染等特殊情况的普通CHB患者，通常根据肝炎病情活动程度、有无肝硬化及其程度、耐药风险大小等每隔3～6个月复查一次，复查项目包括腹部B超、甲胎蛋白（AFP）、肝脏弹性（反映肝纤维化程度等信息）、病毒定量（HBV DNA）、病毒抗原（HBsAg和HBeAg）和病毒抗体（抗HBs和抗-HBe）定量、肝功能、肾功能、血磷等电解质、血常规等，这些项目可根据具体情况全部或部分复查。疑有耐药时应考虑做HBV DNA变异检测，以便指导治疗方案的调整。需要提醒患者朋友们注意的是，有不少患者对定期复查不够重视，间隔1～2年甚至更久才复查一次，这样将不能及时发现病毒变异、某些药物不良反应以及早期肝癌等情况，这样的教训在临床上并不少见。

第五，要找正确的医生就诊。患者一定要找有充分知识和经验的肝病专科医师就诊，接受最合理的治疗指导。某些患者轻信亲友和网络的不实宣传乃至非肝病专科医师（特别是某些中医和江湖游医）的建议，随意停用NA而采取所谓的中药偏方治疗，这将导致乙型肝炎复发的风险大大增加，严重时可威胁生命。

总之，希望CHB患者朋友们能够保持良好的治疗依从性，主动与肝病专科医师保持沟通，接受定期检查评估，适时对疗效、安全性、停药可能性和停药风险做出正确评估，确保达到自己能够达到的最佳治疗目标。