冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗冠心病的有效方法[1]。CABG采用动脉或静脉作为移植血管，其中大隐静脉因易于游离，取材方便，长度足够等优点被广泛应用。但大隐静脉术后有较高的狭窄及闭塞率，严重影响了CABG的近远期效果[2]。1996年，由Souza 等第一次提出“No-touch”获取大隐静脉的技术(即不接触获取技术)[3]。由于不接触技术取材过程较传统取材时间长，侧枝结扎较繁琐，有时可能导致血管壁形成血肿等原因[4]，临床采用率不高，国外也是少数中心在坚持使用此项技术。2015年，Samano等报道了使用不接触技术获取的大隐静脉进行CABG后随访16 a，远期静脉桥的通畅率显著提高，与乳内动脉旁路血管相当[5]。本文回顾性分析2016-11—2017-09间我科使用不接触获取大隐静脉技术治疗54例冠心病的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组54例患者，男32例、女22例；年龄38～75岁，平均61.72岁。术前心脏彩超检查左心室射血分数(EF)0.34～0.77，平均0.58。心功能分级Ⅰ级13 例，Ⅱ级12例，Ⅲ级27例，Ⅳ级2例。冠脉造影显示三支病变28例，左主干联合三支病变26例。经皮冠状动脉支架置入术后8例，颈动脉支架置入术后1例，室壁瘤形成3例。合并高血压病37例，糖尿病22例，陈旧性心肌梗死18例，急性心肌梗死 11例，慢性阻塞性肺疾病6例，慢性肾功能不全3例，甲状腺功能亢进1例。

1.2 方法 全麻下常规开胸施术，其中1例为体外循环下CABG，其余53例为非体外循环下CABG。术中53例应用左乳内动脉吻合前降支，1例应用大隐静脉吻合前降支。不接触技术获取的大隐静脉作为单支桥或者序贯桥吻合回旋支和(或)右冠系统，并与主动脉根部吻合。不接触技术大隐静脉获取方式：内踝关节旁沿大隐静脉走行方向切开皮肤，若静脉血管直径在5 mm以上且没有严重扩张即可使用。先用6×14涤纶线缝扎或者丝线结扎大的侧枝血管，注意无需离静脉主干太近。粗丝线结扎大隐静脉远端，切开大隐静脉，置入注射器连接的橄榄针头，丝线固定。带周围组织两边离大隐静脉0.5 cm剪下血管蒂，下方至胫骨骨膜，发现侧枝，均用肽夹夹闭。当神经与血管蒂粘连密切时，神经不予分离，一同剪下。轻提血管蒂，往前游离，直至适当长度。断下后轻轻推入含肝素的血管保存液(罂粟碱盐水)，肽夹夹闭未处理的静脉侧枝。放入血管保存液中备用。取下的血管创面止血后3-0可吸收线连续缝合皮下脂肪组织，1-0可吸收线缝合皮肤。大隐静脉血管吻合过程中组织镊钳夹周围组织，不直接接触静脉，避免血管发生痉挛。吻合主动脉根部后排气时若出现血肿，剪开部分血管外膜即可。测静脉桥流量时需要剪去部分脂肪组织。

2 结果

大隐静脉吻合前降支1例，作为单支桥吻合第一对角支2例，吻合后降支3例，作为序贯桥吻合右冠系统和(或)钝缘支50例。搭桥数目2～5支，平均3.20支。2例同期行室壁瘤折叠术。手术时间165～423 min，平均234.9 min。术后呼吸机使用9～74 h，平均18.2h。术后1周左右行心脏彩超检查EF 0.4～0.73，平均0.56，与术前EF相比差异无统计学意义(P>0.05)。术后下肢切口均顺利愈合，只有2例出现淋巴瘘，给予加压包扎3 d左右愈合。术后3例出现胸部切口愈合不良，导致住院时间较长，其余患者住院时间8～26 d，平均12.5 d。术后出现急性肾功能不全1例，调整后好转。术后无再发心肌梗死，无死亡病例。出院后通过电话或者门诊随访1～13个月，无死亡或者心脏性事件。

3 讨论

血管桥的通畅率决定CABG后患者的远期生存率和生活质量。研究证实大隐静脉在CABG术后1个月通畅率为90%，1 a通畅率为80%，1～7 a内通畅率每年下降1%～2%，10～12 a通畅率明显下降到 60%以下，15 a后50%以上的大隐静脉闭塞[6]。正因如此，关于静脉桥再狭窄的机制成为了研究热点。

服务容器相互调用时，若链路的某个服务容器不可用或响应时间太长，则调用该服务的链路会产生大量积压，导致积压蔓延，称之为“雪崩效应”。为防止雪崩，当调用某个服务之后发现无法完成时，主动撤销连接，返回fallback的响应信息，防止雪崩，该过程称为“服务熔断”。当系统压力过大时，进行限流或关停不重要的业务，为主要业务让出资源，该过程称为“服务降级”。

静脉桥再狭窄涉及多个不同的但相互作用的因素，包括手术创伤、血小板和白细胞的黏附、血流动力学改变、新生内膜形成和粥样斑块叠加等[7-8]。再狭窄的早期(术后1个月)主要是血栓的形成，中期以纤维增生为主。损伤的内皮分泌一系列细胞因子刺激巨噬细胞活化，减少一氧化氮合成，导致血管平滑肌细胞开始迁移和增殖。晚期在增生的纤维组织基础上形成动脉粥样硬化斑块，随着斑块的发展，最后破裂形成血栓堵塞桥血管[9]。随着桥血管再狭窄机制研究的深入，各种治疗内膜增生的策略被提出。这些策略包括药物治疗、血管内支架以及基因治疗。尽管每种方法都进行了广泛深入的研究，但是到目前为止除了降脂治疗，没有一种方案被广泛用于临床来提高桥血管的远期通畅性[10]。

在航标灯引入蓝牙技术，主要是解决海上视觉航标的巡检工作。通过近距离传输，使用手机或其他移动设备控制日光阀的感光装置，以便达到控制日光阀的开关，可以不用船舶靠近航标，就可以达到检测航标灯的目的，判断航标灯的工作是否正常，为不适合船舶靠近的航标巡检提供帮助，降低了作业人员的危险性，同时也有助于巡检工作效率的提高。

在众多研究都集中在修复或恢复静脉桥内皮时，一些人却认识到了血管外膜的重要作用[11]。他们利用一种新的不接触技术来取大隐静脉，这种技术由Souza于1996年第一次提出。和传统技术相比，不接触技术取大隐静脉时保留了血管周围组织，同时避免高压扩张静脉。这样就保持了管腔内皮细胞的完整性。国外大量研究表明不接触技术取得的大隐静脉具有很高的短期和长期通畅率[12]。分析其机制，一是因为静脉血管壁的三层细胞结构及功能保持的较为完整，滋养血管也较好的保存下来[13]，从而延缓了血管的退化，提高了静脉桥的通畅率；二是因为血管周围组织能够产生脂肪源性舒张因子，可能通过影响与其相邻的滋养血管的活性，从而保证静脉桥的血供，影响其远期通畅率[14]，血管周围自主神经也可能参与这个过程[15]；三是血管周围组织提供机械支撑作用，防止血管扭曲，辅助静脉抵抗动脉血流动力学改变。

我们体会，不接触技术获取大隐静脉有以下特点：(1)血管吻合后可以像乳内动脉、桡动脉一样有搏动性，考虑与带蒂血管可以自我调节流量有关。(2)大隐静脉只要不是特别细，都可以使用此种技术获取。我们后期的连续40例搭桥患者均采用此项大隐静脉获取技术。(3)虽然去除了更多的血管周围组织，但是腿部切口缝合两层，均能如期愈合。(4)此技术对于大部分静脉侧枝都可以使用钛夹夹闭，熟练操作后取血管时间比常规方法要缩短。

本组资料是单个医院单个科室的非随机化选择病例，且随访时间较短，不接触获取大隐静脉的优越性往往需要观察5 a甚至10 a以上，因此需要追踪随访多年以了解其远期通畅率。但是根据国外的研究，不接触技术获取的大隐静脉桥有较好的近、远期通畅率，此项技术将来有可能成为大隐静脉获取的标准术式，有待于在多个医院推广。目前此项技术在国内临床研究病例数较少[16]，需要大样本、多中心的随机临床试验来证实，其作用机制也有待进一步研究。

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4 参考文献

[1] Muneretto C, Bisleri G, et al. Total arterial myocardial revascularization with composite grafts improves results of coronary surgery in elderly: a prospective randomized comparison with conventional coronary artery bypass surgery[J]. Acc Current Journal Review,2004,13(1):59-60.

[2] Cao C, Su C A, et al. A meta-analysis of randomized controlled trials on mid-term angiographic outcomes for radial artery versus saphenous vein in coronary artery bypass graft surgery[J]. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery, 2013, 146(2):255-261.

[3] Souza, D. A new no-touch preparation technique.Technical notes[J]. Scand J ThoracCardiovascSurg, 1996, 30(1): 41-44.

[4] Mannion JD, Marelli D, et al. "No-touch" versus "endo" vein harvest: early patency on symptom-directed catheterization and harvest site complications[J]. Innovations (Phila), 2014, 9(4): 306-311.

[5] Samano N, Geijer H, et al.The no-touch saphenous vein for coronary artery bypass grafting maintains a patency, after 16 years, comparable to the let internal thoracic artery: A randomized trial[J]. J ThoracCardiovascSurg, 2015, 150(4): 880-888.

[6] FitzgibbonGM, Kafka HP, et al.Coronary bypass graft fate and patient outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years[J]. J Am CollCardiol, 1996，28(3): 616-626.

[7] Shukla, N. and J.Y. Jeremy.Pathophysiology of saphenous vein graft failure: a brief overview of interventions[J]. CurrOpinPharmacol, 2012,12(2): 114-120.

[8] Tsui, J.C. and M.R. Dashwood. Recent strategies to reduce vein graft occlusion: a need to limit the effect of vascular damage[J]. Eur J VascEndovascSurg, 2002,23(3): 202-208.

[9] Parang P, Arora R. Coronary vein graft disease: pathogenesis and prevention[J]. Can J Cardiol, 2009, 25 (2) :57-62.

[10] Wallitt EJ, Jevon M, et al. Therapeutics of vein graft intimal hyperplasia:100 years on[J]. Ann Thorac. Surg,2007,84(1):317-323.

[11] Dashwood, M.R. and J.C. Tsui. 'No-touch' saphenous vein harvesting improves graft performance in patients undergoing coronary artery bypass surgery: A journey from bedside to bench[J]. VasculPharmacol, 2013,58:240-250.

[12] Dreifaldt M, Mannion JD, et al. The no-touch saphenous vein as the preferred second conduit for coronary artery bypass grafting[J]. Ann ThoracSurg, 2013, 96(1): 105-111.

[13] Dreifaldt M, Souza DS, Loesch A, et al. The "no-touch" harvesting technique for vein grafts in coronary artery bypass surgery preserves an intact vasa vasorum[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2011,141(1):145-150.

[14] Dreifaldt M, Souza D, et al. The vasa vasorum and associated endothelial nitric oxide synthase is more important for saphenous vein than arterial bypass grafts[J]. Angiology, 2013, 64(4): 293-299.

[15] Dashwood M R, Souza D S R. Fifteen Years of ‘No-Touch’ Saphenous Vein Harvesting in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery: What Have We Learned? Inflammatory Response in Cardiovascular Surgery[J]. Springer London, 2013:289-298.

[16] 张岩,孙寒松,胡盛寿.不接触技术对冠状动脉旁路移植术后静脉桥通畅率影响的进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(8):827-831.