类风湿性关节炎、创伤性关节炎、骨关节炎、代谢性骨病的患者晚期可能出现膝关节外翻畸形。测量双下肢全长片股胫角、膝关节外翻程度，以>10°为膝外翻，>20°为重度膝外翻[1-2]。膝关节外翻畸形常合并骨与软组织结构异常、如骨缺损、侧副韧带松弛与挛缩，行人工全膝关节置换手术难度大，尤其是重度膝外翻的患者[3]，甚至不得不选择限制型或铰链型膝关节假体[4]，势必增加假体松动及翻修的概率，减小初次膝关节置换的手术效果[5]。膝外翻畸形矫正手术难度高、松解复杂、松解部位及顺序多种多样，目前还没有标准的方式和程序[6]，每一位骨科医生都不能完美解决术中术后出现的问题[3]。选择2015-05—2017-05间在我科经膝前正中切口胫骨侧少量或常规截骨、股骨针对性截骨，选择性外侧软组织松解后置入后稳定型假体或髁限制性假体的16例中重度膝关节外翻畸形患者，对其临床资料进行回顾性分析，以探讨中重度膝外翻畸形全膝关节置换术的手术技巧及疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例患者中，男6例、女10例；年龄40～80岁，平均62.7岁。骨关节炎8例，类风湿性关节炎8例，内侧韧带不稳2例，膝关节屈曲位畸形6例，膝关节粘连2例。术前股胫角(femorotibial angle，FTA)，即股骨干下段的轴线与胫骨干上段的轴线夹角，11°～48°，平均30°。双下肢全长正侧位片及膝关节侧位片均可见膝关节外侧间隙狭窄，外侧边缘骨赘形成，其中5例出现软骨下骨质硬化，12例髌骨轨迹不良存在半脱位。

1.1.4 心肌穿孔 心肌穿孔的发生率＜1%，主要发生在右心室。心肌穿孔引起的心包填塞则是十分凶险的并发症，也是永久起搏器植入术后最严重并发症。

1.2 方法 手术均由同一组手术医生在下肢神经阻滞复合全麻下行全膝关节置换术。(1)截骨：取仰卧位，常规消毒、铺巾，下肢上止血带。取膝关节正中切口，髌旁内侧入路。切断前交叉韧带，胫骨侧截骨以髓外定位，外侧平台磨损多及重度膝外翻，以胫骨平台内侧最高点为参照点。外侧平台磨损轻及中度膝外翻，以外侧平台最低点为参照点。胫骨侧先行少量截骨，截骨量约8 mm，测量外侧平台缺损量。股骨侧截骨以髓内定位，根据股骨外侧髁骨缺损，内外侧副韧带松弛、挛缩情况，适当减小股骨远端截骨外翻角。FTA>20°即重度膝外翻，股骨远端选用7°外翻截骨；FTA<20°即中度膝外翻，股骨远端选用5°外翻截骨。并以Whiteside线为基准行股骨前后髁截骨，并根据伸直情况行关节囊后侧松解，甚至行股骨或胫骨的二次截骨。去除髌骨周缘骨赘，髌骨去神经化后修整髌骨关节面。(2)软组织松解：膝外翻畸形对于伸直及屈曲位外侧间隙紧张时应常规行软组织松解。如屈膝位仍紧张可行腘肌腱股骨侧止点松解，必要时可予以切断。对于伸膝位紧张时先松解后外侧关节囊，再行髂胫束松解，用5 mL注射器针头反复穿刺髂胫束，必要时可在胫骨侧从上往下止点部分松解。对于屈伸膝位均紧张时以松解外侧副韧带为主，先去除胫骨外侧及股骨外髁骨赘，再于韧带的紧张部分行拉花松解(pie crust)，也可行外侧副韧带股骨侧到胫骨侧止点部分剥离松解。屈伸膝关节见髌骨轨迹不佳时行髌骨外侧支持带半弧形松解。

1.3 假体的选择 13例采用后稳定型假体(LINK PS 2例、Zimmer PS 6例 、Biomed VANGUARD PS 5例),3例采用髁限制性假体(Zimmer LCCK 2例 、Biomed VANGUARD PS 1例)。

3.2.2 股骨远端截骨 膝外翻患者常合并股骨外髁发育不良或骨缺损。为获得伸直间隙平衡，我科对重度膝外翻，股骨远端选用7°外翻截骨。对中度膝外翻，股骨远端选用5°外翻截骨。股骨后髁连线相对内旋，使用后参照股骨3°旋转截骨可导致股骨假体相对内旋[13]。Arima[14]采用髁间窝前后轴垂线的方法调整股骨外旋，行107例全膝关节置换且手术效果良好。为修正股骨外旋角度不良，我科以Whiteside线为基准确定股骨外旋，一般外髁发育不良或髌骨轨迹欠佳时外旋增大至5°。尽量减少股骨外髁截骨，保留更多骨质，为骨水泥填充使用后限制性假体创造条件。

1.4 术中术后处理及康复 切口逐层缝合后弹力绷带全下肢加压包扎。术中予以1 g氨甲环酸静滴，留置负压引流管1根并氨甲环酸60 mL关节腔灌注，6 h后负压引出。术前Hb<90 g/L，可适量输血。术后常规抗感染、消肿、抗凝、止痛处理。术后24～48 h拔除引流管后复查下肢全长正侧位+膝关节正侧位X线片。术后24 h内行下肢主动功能锻炼，拔除引流管后扶助行器下地行走。出院后口服阿司匹林1个月，术后1、3、6、12个月各复查1次，以后每年复查1次。复查包括下肢全长正位、膝关节侧位、膝关节活动度、HSS评分[7]及有无并发症。

式中:αmir=-ln(R1R2)/(2L)是腔镜有效损耗因子,αcav是腔内总损耗因子。阈值与总损耗的关系是:在其他条件不变的情况下,阈值随总的损耗的增加而增加。当铒纤的增益等于腔内的总损耗的时候,就会有激光激射出来,激光波长等于布拉格光纤光栅的反射波长。当外界的温度发生变化时,经过涂覆的温度敏感性光纤光栅的中心波长发生变化,导致激光激射波长发生变化,这种变化会经过传输光纤到达信号探测系统。

3.2 截骨技术及骨缺损

3.1 手术切口 目前存在髌旁外侧入路和髌旁内侧入路的争论。王友[8]等及Keblish[9]等提出改良髌旁外侧入路能更好显露膝关节外侧结构、避免损伤髌骨内侧血供(髌骨内侧血供较外侧皮瓣好[10])。但Boyer、H.Sekiya[11-12]等提出髌旁外侧入路手术难度高，胫骨结节截骨重新固定后可靠性存在争议。且易发生切口愈合困难。经典的髌旁内侧入路能提供良好的手术视野，更有利于截骨，避免外侧皮肤感染及坏死。外翻髌骨后由内往外能很好松解挛缩组织，且骨科医生对内侧入路熟悉。本组均采用髌旁内侧入路。

2 结果

2.2 典型病例 患者，女，58岁，骨性关节炎。术前FTA 23°，胫骨少量截骨，外侧副韧带松解后行后稳定型假体，术后力线良好。 见图1。

 

表1 术前术后观察指标

  

指标术前术后P膝关节活动度42.6±6.8°101.4±7.2°0.035FTA28.3±7.2°6.2±2.9°0.026HSS评分22.3±4.2分90.2±3.4分0.001

2.1 治疗情况 手术顺利，术后患者恢复良好。随访2～24个月，平均13个月，所有患者膝关节外翻畸形基本矫正。膝关节活动度、FTA及HSS评分均较术前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后出现1例腓总神经麻痹，经相应处理后恢复。

 

 

  

图1 A为术中标记线，B为术前X线片，C为术后1月X线片

3 讨论

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用表示，均数比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.5 观察指标 术后第1天活动踝关节及足趾，了解神经损伤情况。术后第2天复查X线评估术后FTA等，了解膝关节活动度、是否存留膝关节内外翻畸形及膝关节功能情况(HSS评分)。

3.2.1 胫骨平台截骨 根据外侧平台磨损及FTA决定胫骨平台截骨的参照点。我科先行胫骨少量截骨约8 mm后松解膝关节后方再测量伸直间隙，避免出现膝关节过伸、聚乙烯衬垫过厚及关节线上移[2]。尤其对类风湿性关节炎患者，初次少量截骨可避免胫骨侧截骨过多、伸膝后韧带拉长及胫骨侧骨质压缩后出现膝关节不稳，力求用后稳定型假体即可达到髁限制性假体的效果。如第一次截骨量少，可行二次胫骨截骨，甚至多次截骨以满足伸直要求。少量截骨可减少甚至避免常规截骨后出现的胫骨侧骨缺损。如患者肥胖，为减少术后胫骨假体松动，我科加用延长杆。

按照第4.2节介绍的方法，确定投资对D港竞争力的投入产出比率β1=0.32，对Y港竞争力的产出系数β2=0.3。港口使费单价λ1,2=0.38元/TEU。D港的边际固定成本为0.24，边际变动成本为0.25；Y港的边际固定成本为0.2，边际变动成本为0.15。

3.3 软组织平衡方法 软组织不平衡可致膝关节应力集中加重磨损导致假体松动。膝关节软组织平衡是影响膝关节置换长期效果的重要因素。膝外翻畸形一般常规行软组织松解，但松解组织结构的顺序尚无统一意见[15-16]。我们采用“哪紧松哪、边松边试”的原则松解外侧软组织。屈膝位紧时先松解弓状、豆腓韧带,如仍紧张可行腘肌腱股骨侧止点松解，必要时可切断。伸膝位紧先松解后外侧关节囊，再用5 mL注射器针头反复穿刺髂胫束，必要时可在胫骨侧从上往下止点部分剥离。屈伸膝位均紧张时先松解外侧副韧带，于韧带的紧张部分行拉花松解或多次小部分尖刀片切断，可获得4°～5°外翻改善。如间隙仍紧，再松解髂胫束、后外侧关节囊、肌腱等次要结构，可共获得9°～10°的矫正。此顺序可避免过度矫正所致膝关节不稳[17]。我们认为先少量松解，根据屈伸间隙情况再酌情加大松解，边试边松。类风湿性关节炎患者韧带松弛、粘连易拉伸，行软组织松解时如出现内侧间隙稍松，外侧间隙稍紧，配合适垫片试模后伸屈膝关节，可见内外侧间隙基本平衡，选用加厚胫骨垫片即可获得良好软组织平衡。如术中内外侧副韧带均松弛，后限制性假体不适用，我科选用髁限制性假体。膝外翻软组织平衡中约3%出现腓总神经损伤，可为牵引、术后压迫、切割伤、撕裂伤等损伤。Clarke等[18]发现腓总神经距胫骨平均约1.49 cm，因此我们认为不穿透外侧5 mm组织可避免腓总神经损伤。本组1例腓总神经麻痹，考虑膝关节外翻纠正后牵引所致，且经营养神经、观察后恢复。

The Position of Khan Kharangui in Mongolian Heroic Epics

3.4 假体的选择 经良好截骨，软组织松解平衡选用后稳定型假体。如间隙仍不能平衡，使用髁限制性假体限制膝关节内外翻，避免后稳定型假体的翻修。术者13例采用后稳定型假体(LINK PS 2例、Zimmer PS 6例、Biomed VANGUARD PS 5例),3例采用髁限制性假体(Zimmer LCCK 2例 、Biomed VANGUARD PS 1例)。

3.5 髌骨处理 本组患者均未行髌骨置换。髌骨去神经化，修整髌骨骨赘、软骨及关节面平整。屈伸膝关节观察髌骨轨迹，如半脱位或轨迹不佳，行髌外侧支持带半弧形松解，均见髌骨轨迹良好。

围标就是串通招标投标，是指招标者与投标者之间或者投标者与投标者之间采用不正当手段，对招标投标事项进行串通，以达到排挤竞争对手或者损害招标者利益的行为。在近期某地一河道治理项目招标中，共5个标段，每个标段投标单位都有五六十家，其中就有人借用20家企业资质进行投标，也有人联系其他单位进行围标，并且标书大都为同一家编制，这与过去的围标相比手段更恶劣。

综上所述，对于中重度膝外翻畸形行全膝关节置换术，采用髌旁内侧切口，胫骨少量常规截骨，股骨针对性截骨，选择性外侧软组织松解，可选择后稳定型假体或髁限制性假体，膝关节外翻畸形矫正，功能改善良好。远期效果如膝关节下肢力线、膝关节假体稳定性还需要进一步随访。

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