乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤之首，严重影响女性的生活质量。目前主要采用以手术为主的综合治疗，而在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中保留肋间臂神经，减少术后上臂感觉障碍越来越受到大家的重视[1]。超声刀最早在腔镜手术中广泛应用，由于其止血确切，术野清晰，操作安全[2]，目前在开放手术中应用逐渐增多。2013-04—2015-04间我院在乳腺癌改良根治术中采用超声刀行腋窝淋巴结清扫，现评价其在肋间臂神经保留中的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013-04—2015-04间初治的120例女性乳腺癌患者。年龄42～61岁，平均56.30岁。术前临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期，无化疗、放疗及明显手术禁忌。均经病理证实为浸润性癌，其中空芯针穿刺证实84例，术中冰冻证实36例。随机选取手术方式，采用超声刀行腋窝淋巴结清扫者为超声刀组(60例)，采用电刀行腋窝淋巴结清扫者为电刀组(60例)。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

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1.2 手术方法 所有手术均由同一外科医师主刀完成，术式为乳腺癌改良根治术。选用美国强生公司生产的Harmonic Focus超声刀，工作频率55 500 kHz,16 mm剪式弧形刀头，振动幅度50 100 μm，主机输出功能设定3档或5档。术中游离皮瓣与切除乳房均由电刀完成，清扫腋窝淋巴脂肪组织时，分别由电刀和超声刀完成。先清除胸大小肌间淋巴脂肪组织，沿腋静脉自内而外清扫腋窝淋巴脂肪组织。常规保留胸长神经、胸背神经。超声刀组直接夹闭小血管、淋巴管分支；电刀组小血管分支由1-0丝线结扎。至胸小肌外侧缘后方与第二肋间交界处找到于胸壁穿出的肋间臂神经。沿此神经走向，向外侧解剖其浅层组织，至腋窝与上臂交界处，清除神经周围的淋巴脂肪组织。术后常规放置腋下及胸壁引流管，加压包扎。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随着人们的生活水平提高，对术后生活质量的要求越来越高，因而不论超声刀还是电刀，我们都强调对肋间臂神经的保留、保护，因而没有对神经造成过多的损伤，所以电刀组患者上臂内侧的感觉障碍能逐渐恢复，随时间推移，2组在3个月后出现上臂内侧感觉障碍之间无明显差异。说明其发生可能与电刀热损伤、过度牵拉或滋养血管损伤有关。

 

表1 2组间手术时间、出血量、淋巴结检出数目的比较

  

组别n手术时间(min)出血量(mL)淋巴结检出数目(枚)超声刀组6098.15±18.2465.40±9.8219.6±4.2电刀组60138.46±23.7297.28±14.4420.7±3.5t值10.4414.140.30P值0.00010.00010.12

 

表2 2组患者上臂感觉障碍的比较 [n(%)]

  

组别n术后1个月术后3个月超声刀组605(8.33)1(1.7)电刀组6016(26.7)2(3.3)χ2值6.980.1P值0.0020.98

3 讨论

乳腺癌的发病率逐年上升，对女性身心健康造成严重影响。乳腺癌改良根治术是目前临床治疗乳腺癌的主要手术方式，术中保留肋间臂神经以减轻术后患者上臂内侧感觉障碍，提高术后生活质量，已得到大多数学者的认同。研究表明[3]，保留肋间臂神经不会减少淋巴结检出数目，不增加术后局部复发和远处转移率。超声刀已在腔镜手术中广泛应用，显示出其独特的优势，在开放手术中的使用也受到大家的关注。我们从神经保护的角度探讨超声刀的作用，为其使用提供理论和实践依据。超声刀的工作原理是将电能转化为机械能，通过刀头杆身的传递和放大的刀头机械震荡使组织细胞内水分气化，导致组织蛋白氢键断裂和结构重组，实现组织的分离、凝固及脉管闭合从而完成切割和止血[4]。超声振动蛋白的过程所产生的热量约80 ℃，远低于电刀和激光，其能量向周围传播的范围一般<1.5 mm。肋间臂神经为第二肋间神经的外侧分支，是纯感觉神经。该神经直径约2 mm，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂。其损伤可导致患者上臂内侧后方、肩胛部疼痛、麻木等感觉障碍[6]，且采用药物、理疗、按摩等方式治疗无效，对患者生活质量造成严重影响。

我们发现腋窝淋巴结清扫时使用超声刀在手术时间和术中出血量方面少于电刀，和研究结果一致[5]。淋巴结检出数量2组比较无显著差异，说明使用超声刀行腋窝淋巴结清扫是安全、有效的，能满足手术根治的要求。本资料表明使用超声刀组患者出现上臂内侧感觉障碍近期发生率少于电刀组，2组有明显差异。我们体会使用超声刀的优势为：(1)由于无电流通过人体，可避免刺激神经引起肌肉收缩。(2)其自身产生的热量小，因而对神经的热损伤小。(3)可同时完成分离、剪切等精细操作，减少对神经的牵拉和周围组织损伤，能更好地保留神经滋养血管。(4)可直接凝闭小血管及淋巴管，无需丝线结扎等操作，减少神经周围渗出及出血，可以避免盲目止血和钳夹造成的神经误伤。文献报道[7]，超声刀在甲状腺手术中使用可减少对喉返神经的损伤。超声刀使用时少烟少焦痂，可保持手术野的清晰，也能减少对神经的过多操作。

会上，厅机关、退休老干部、先进单位和先进个人代表亓文辉、姜清春、李明启、高永福、吴庆刚、于学峰、王吉贵、许锡宁、常林春作了发言。

2组均顺利完成手术。超声刀组手术时间、术中出血量少于电刀组，2组差异有统计学意义(P<0.05)；淋巴结检出数目2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后1个月超声刀组发生患侧上臂感觉障碍少于电刀组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3个月2组患侧上臂感觉障碍发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

总之，乳腺癌腋窝淋巴结清扫中使用超声刀有安全、高效、减轻患者痛苦的作用，其在保护神经方面的作用明显优于电刀。

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4 参考文献

[1] 尹逊国,温伟,刘革,等.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的可行性及临床意义[J].大连医科大学学报,2010,32(1)：77-79.

[2] Bessa SS, Abdel-Razek AH, Sharaan MA, et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics: aprospective randomized study comparing the conventional diathermy and the charmonic scalpel for gallbladder dissection[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2011, 21(1):1-5.

[3] Han JW, Seo YJ,Choi JE,et al.The efficacy of arm node preserving surgery using axillary reverse mapping for preventing lymphedema in patients with breast cancer[J].J Breast Cancer,2012,15(1)：91-97.

[4] 李孟天,刘刚,郁晓峰,等.超声刀与电刀在乳腺癌手术中应用效果比较的Meta分析[J].中国普通外科杂志,2015,24(11):1541-1546.

[5] 王东风,唐金海,秦建伟,等.超声刀在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中的应用及效果评价[J].中国肿瘤外科杂志, 2015, 7(1)：30-32.

[6] Warrier S, Hwang S, Koh CE, et al. Preservation or division of the intercostobrachial nerve in axillary dissection for breast cancer：Meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Breast, 2014, 23(4):310-316.

[7] 谢靖,张超杰,李洋. Focus超声刀与电刀在甲状腺手术中的比较研究[J].医学与哲学, 2014, 35(4B):34-35.