胃间质瘤约占胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)的50%～60%，其中又以胃中上部最为多见[1]。外科手术仍然是最主要和最有效的治疗手段，常见的手术方式包括楔形切除术和胃大部切除术，近年来腹腔镜手术的安全性和有效性已经得到了越来越多人的认可[2]。对于邻近贲门部(距离≤5 cm)间质瘤而言，行近端胃大部切除则手术后面临反流性食管炎的问题，严重影响病人术后生活质量，而不适当的楔形切除手术则有造成贲门狭窄甚至肿瘤残留的可能[3]。如何在保证肿瘤R0切除的前提下，合理选择手术方式依然是一个令外科医生棘手的问题。我们受袖状胃切除术(SLEEVE)应用球囊胃管支撑的启发[4]，在应用3D腹腔镜楔形切除术(laparoscopic wedge resection, LWR)治疗邻近贲门部间质瘤术中置入球囊胃管引导，以精准判断安全切缘并有效避免术后贲门狭窄。从2014年1月至2015年12月间共完成20例，随访至今效果满意，现将结果回顾性分析总结如下。

3）地面以及地基的压实工作。在进行土方工程施工时，为了保障施工质量，需要对施工地点进行整理，包括清除杂土以及对地面的压实平整工作。这些工作完成后，需要有专门的工作人员对其进行质量检测，确保工作质量达标。

资料与方法

一、研究对象

收集2年间在我科接受3D腹腔镜手术治疗的临床资料完整的20例邻近贲门部(距离≤5 cm)的间质瘤病人。20例病人其中男性11例，女性9例；平均年龄(54.3±11.7)岁；肿瘤最大直径为(4.27±1.07) cm；体质量指数为(25.2±4.1) kg/m2；其中病灶位于胃前壁的8例，胃底部6例，大弯侧2例，小弯侧2例，胃后壁2例。纳入标准：①所有病人术前均需经过胃镜和(或)超声内镜以及腹部CT检查诊断为胃底间质瘤，肿瘤上界边缘距离贲门5 cm以内，肿瘤直径在2～6 cm，并且在术后经过病理证实；②术前未接受口服伊马替尼药物治疗；③术前美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级，无明显手术禁忌证；④术前充分告知病人及家属病情以及治疗方法的利弊并签署知情同意书；⑤经过本院伦理委员会批准。排除标准：①肿瘤直径小于2 cm或大于6 cm；②既往腹部手术史；③术前影像学检查考虑肿瘤破裂、侵犯周围脏器或者肿瘤上界距离贲门≤2 cm；④ 并存重要脏器功能不全或凝血机制障碍；⑤存在腹腔或远处转移可能。

严寒地区在冬季采暖期能耗上升，被动式超低能耗绿色建筑建议采用集中与分散供热，合理使用地源热泵系统等高效能暖通供热系统，并接入温度监测设备，实时调节室内温湿度，因地制宜，为建筑物选择合理的供热空调方式。

二、治疗经过

1.围手术期管理 所有病人均按照加速康复外科理念进行围手术期管理，尽量不留置胃管、尿管以及腹腔引流管或于术后早期拔除，术后充分镇痛并鼓励病人早期下床活动，减少肠外营养时间并尽早进行肠内营养治疗。手术中严格遵循肿瘤的治疗原则并且重点注意确保肿瘤完整切除，切缘阴性，并且在手术过程中避免肿瘤破碎；所有手术均由同一组有足够手术经验的医师完成，确保手术质量。手术切除标本由专门的病理科医师进行病理检查。

4)农村生活、分散型畜禽、种植业废弃物污染负荷削减与资源化利用技术体系研究。三峡库区农户生活、分散型畜禽、种植业废弃物等污染严重，可针对此情况进行农村生活垃圾分类收集、集中储存、定期清运；分散型畜禽粪便的资源化利用技术及模式，如沼气农业生态循环利用技术、生物废水生物挂膜处理技术、高效安全土地处理技术、堆肥处理技术；秸秆资源综合利用的关键技术及循环利用模式，如秸秆生物质气化利用技术、秸秆碳化、膨化以及表面改性利用技术研究。

三、观察指标

GIST是最常见的间叶组织肿瘤，多认为其来源于消化道Cajal细胞。尽管GIST能发生于全消化道，但最常见的部位还是在胃，占约60%～70%[8]。所有的GIST均被认为具有潜在恶性，其危险度由肿瘤细胞分化程度、肿瘤大小和肿瘤所在部位所决定[9]。外科手术是目前唯一能达到治愈的手段，对于原发、可切除的GIST，手术治疗的原则在于保持肿瘤假包膜的完整性，避免肿瘤破裂和保持切缘阴性[10]。并且由于GIST极少通过淋巴道转移，因此多数不需要进行淋巴清扫就可以达到根治性的目的[11]。

经过治疗后,观察组的平均手术出血量是(110.4±14.3)ml、手术时间是(102.1±16.2)min、住院时间是(10.2±2.1)d,对照着分别是(153.8±21.4)ml、(137.7±32.5)min、(14.7±3.5)d,结果存在统计学差异性(P<0.05)。观察组患者并发症发生率是8%,复发率是4%,对照着的并发症几率是32%,复发率是24%,两组结果存在统计学差异性,(P<0.05)。观察组共有23例患者的乳房外形良好,对照组乳房全切,结果存在统计学差异性(P<0.05)。

采用电话、邮件以及门诊复查的方式随访，每3个月1次，至少随访4次以上，了解其有无吞咽梗阻感以及有无复发转移征象。术后3个月复查胃镜以及上消化道钡餐检查了解有无贲门狭窄。对于术后病理提示为中高危险度的病人还需要求其口服伊马替尼治疗至少1年。

术后病理结果显示肿瘤平均直径为(4.3±1.1) cm，均完整切除无肿瘤破裂以及切缘阳性，CD117+为19/20，CD34+ 以及DOG1+均为18/20，Ki67>5%为2/20，核分裂数>5个/HPF为5/20，Fletcher间质瘤病理分级中危病人8/20，高危病人1/20。

四、术后随访

上述技术与产品分别在河套灌区上游磴口沙金套海、中游临河九庄示范区进行了示范应用，充分显示其优越性，保证了较大面积滴灌系统灌水均匀性，取得了较好的示范效应，可为黄河水滴灌提供可借鉴的成功经验。

结 果

对于邻近贲门部(距离≤5 cm)的胃间质瘤，传统的选择是近端胃大部切除术，但近年来越来越多的外科医生已不再将此术式作为首选[12]。究其原因，其一如前所述随着对间质瘤的生物学特性研究的深入，目前并不主张过多的切除额外的胃组织；其二在于该术式的术后反流性食管炎严重影响病人生活质量，Kim等[13]的研究表明，近端胃大部切除术后约有45.8%的病人有胆汁反流，29.2%的病人有胃酸反流，而8.3%的病人则两者兼而有之，主要与残胃大小有关；其三则是受益于近年来腹腔镜技术以及手术器械的蓬勃发展，腹腔镜楔形切除术的比例呈逐年升高的趋势[14]，此外单孔腹腔镜、3D腹腔镜[5]以及机器人楔形切除手术也有报道[15]。

术后病理检查：包括肿瘤大小，切缘情况，核分裂象，免疫组织化学相关指标如CD117、CD34、DOG1、Ki67、核分裂象和Fletcher间质瘤危险度评级[8]。

随访结果：所有病人均至少完成每3个月1次的术后随访4次，随访12～38个月(中位随访时间为22.5个月)未发现有肿瘤复发转移。术后3个月胃镜以及上消化道钡餐检查未见贲门狭窄，未发生远期并发症如粘连性肠梗阻和切口疝等。在病理危险度分级在中高危以上的病人中，病理分级中危病人(6/8)以及高危病人(1/1)遵医嘱服用伊马替尼至少1年，仅2例病人均因为经济方面原因未能坚持服药。

讨 论

记录手术时间、术中出血量、手术切口长度；术后并发症、排气时间、住院时间等围手术期相关指标。

2.手术过程[5] 采用全身静脉麻醉，病人取平卧分腿位，主刀取左侧站位，扶镜手站于病人两腿之间。于脐下切开10 mm切口，Veress法建立气腹，压力设置为12～15 mmHg，脐下置入10 mm Trocar作为观察孔以及3D腹腔镜镜头，左侧腋前线肋缘下置入12 mm Trocar作为主操作孔，左侧腹直肌外侧缘置入5 mm Trocar，右侧肋缘下置入5 mm辅助操作孔，根据肿瘤的部位以及术中具体情况调整主操作孔位置以及是否增加辅助操作孔。利用3D腹腔镜头的可调节方向以及立体纵深感充分探查明确病灶部位以及与贲门的关系，在切除肿瘤前经口置入36F球囊胃管(美国强生公司)进行引导。对于主体为胃前壁，呈腔外生长病灶明确的，可将病灶提起后以腔内切割吻合器(Endo-GIA)行楔形切除；在胃底靠近大弯侧或者后壁的，切开大网膜或沿大弯侧离断胃短血管，将胃壁翻转充分显露病灶后仍然采用Endo-GIA切除；对于主体为腔内生长者，可沿肿瘤边缘切开胃浆膜层以后将肿瘤变成腔外突出再行闭合楔形切除[6]。注意切除线距离肿瘤边缘以及贲门均至少1 cm并送术中快速冷冻切片确认切缘安全，若应用多个Endo-GIA应确保切除线的连续性。切除后的标本放置于标本袋中，经扩大的主操作孔或者上腹正中切口取出，球囊胃管在手术结束后即拔除。

所有手术均在腹腔镜下完成，无中转开腹，平均手术时间为(79.2±23.4) min，术中出血量为(35.1±17.1) ml，最大切口长度为(3.6±1.1) cm，均未出现肿瘤破裂以及术后病理切缘阳性的情况。术后排气时间(3.1±0.9) d，住院时间(7.1±1.2) d。除1例病人出现术后腹腔出血经保守治疗痊愈外，其余病人未出现重大术后并发症如腹腔(吻合口)出血、肠梗阻、吻合口漏等。

但是腹腔镜手术的缺点在于缺乏术中触感以及对切除边缘与贲门距离的准确判断，目前对于具体在什么情况下选用楔形切除或者近端胃大部切除尚无统一的具体标准。比如指南[16]推荐腹腔镜手术治疗胃间质瘤的指征包括肿瘤直径在2～5 cm、位于腹腔镜下易操作的部位(如胃大弯、胃底体前壁)等。但在实际应用过程中，肿瘤直径5 cm甚至10 cm以上的胃间质瘤应用腹腔镜成功切除的报道屡见不鲜[17]。相反对于肿瘤直径虽然不大，但是肿瘤边缘过于靠近贲门(例如距离<2 cm)，也很难适用于腹腔镜楔形切除术。这也是GIST专家共识只对间质瘤的手术原则进行规范，而无法对具体手术类型进行统一的原因所在。从我们的实践经验看，术前影像学以及胃镜检查显示间质瘤边缘距离贲门在2～5 cm以内的病人，在术中松解胃壁与周围组织的粘连之后，其距离贲门的实际距离往往会超出术前的估计，这也使得LWR具有可能。

基于此，我们尝试在充分游离肿瘤与周围的关联之后，术中置入36 F球囊胃管引导来进行手术方式的合理选择，如果沿球囊胃管边缘试夹闭胃组织，其边缘距离间质瘤以及贲门至少1 cm则说明可行楔形切除手术，反之则需行近端胃大部切除术。相比于术中胃镜引导，具有不需要专门的消化内镜医生配合的问题，并且有人认为应用球囊胃管引导术后出现贲门狭窄的概率更低[18]。本组病人均在上述理论的指导下顺利完成手术，仅1例病人出现术后切缘出血经保守治疗痊愈，之后的病例我们在对Endo-GIA切缘电凝止血的基础上，加行间断“8”字缝合数针以后再未出现上述情况。

对于邻近贲门部的胃间质瘤，确保肿瘤R0切除是考虑贲门能否保留的前提。有研究表明[19]，腹腔镜手术治疗食管胃结合部胃肠间质瘤的短期疗效优于开腹手术，长期预后与开腹手术相当。其手术方式主要有LWR，腹腔镜胃腔内手术(LIGS)以及腹腔镜经胃壁胃腔内手术(LTGS)，相比较而言，LWR因操作简单，术中污染少，术后出血以及吻合口漏概率较低而临床应用最为广泛[20]。理论上讲，腹腔镜监视下切除肿瘤以后手工缝合可以最大程度的保留胃组织，但是开放的切缝显然存在术中污染的问题，并且其操作的技术难度较高也不易推广。本组病人术后病理切缘都是阴性，从而表明来对于判断能否保留贲门有困难的病人，术中置入球囊胃管引导是一个简单而有效的手段。

我们的研究结果表明，应用球囊胃管引导进行3D LWR治疗邻近贲门部的胃间质瘤具有简单可靠、易于操作的优点，符合间质瘤的手术原则并能有效预防术后贲门狭窄，具有推广应用的潜在价值。本研究的不足在于为单中心的回顾性研究，数据样本量较少，随访时间还不够长等，这些都有待在后续的研究中进一步完善。

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