加速康复外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)是由Kehle提出，应用循证医学证实的围手术期优化措施，以减少或降低术后心理或生理应激反应，加速术后康复[1]。最早应用于心脏手术，近年来在胸心外科、肛肠外科、骨科、泌尿外科、妇产科等学科中应用，取得显著效果[2]。肝脏切除手术是治疗肝癌的首选方法，但手术复杂、创伤应激大，术后并发症发生率与死亡率仍较高，因此我们将ERAS理念应用于肝脏手术围手术期处理措施中，探讨ERAS理念在肝脏外科中应用的安全性、有效性。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 收集2016年1月至2018年1月贵州医科大学附属医院肝胆外科收治的85例行根治性手术治疗的原发性肝癌病人临床资料，其中ERAS组44例，男性19例、女性25例，年龄30～70 岁，平均(45.4±17.2)岁；对照组41例，男性24例，女性17例，年龄33～68 岁，平均(42.5±16.2)岁。ERAS组病人均签署ERAS措施同意书，符合医学伦理学规定。

2.纳入标准 ①男女不限、年龄30～70岁；②术前诊断为原发性肝癌，初次行肝癌根治术，开腹手术；③术后病理学检查确诊为肝细胞肝癌；④无肝外器官及大血管侵犯或转移；⑤肝功能Child-Pugh分级A或B级；⑥术前高血压及糖尿病控制良好；⑦HBV-DNA小于最低检出限值；⑧无严重的器官功能障碍；⑨病人依从性良好。

3.排除标准 ①心、肺、肾等重要器官功能明显异常；②术前肝功能Child-Pugh分级C级；③肿瘤远处转移；④行联合脏器切除者；⑤急诊手术；⑥腹腔镜手术；⑦转移性肝癌、肿瘤腹腔内广泛转移、减瘤手术；⑧经导管动脉化学栓塞(TACE)治疗后；⑨不具备实施ERAS客观条件(如意识障碍等)。

二、方法

1.围手术期管理措施 ERAS组接受围手术期ERAS管理措施，对照组接受传统理念指导下的管理，见表1。

5.出院标准 病人能正常饮食、大小便正常、体温正常、白细胞计数(WBC)正常、器官功能良好、疼痛缓解，切口愈合良好(返院拆线)，生活基本能够自理，病人同意并希望出院。

表1 ERAS组与对照组围手术期处理措施

围手术期处理ERAS组(44例)对照组(41例)术前管理 宣传教育发放宣传册子、整个围手术期医生与护士反复告之ERAS方案及措施术前1d告之病人手术方案及注意事项,签署手术同意书 禁食禁饮手术前6h禁食、2h禁饮术前12h禁食、8h禁饮 口服糖水睡前及入手术室前2h口服10%葡萄糖溶液300～500ml无 肠道准备不导泻,不灌肠口服聚乙二醇电解质行肠道准备 放置鼻胃管不常规放置,或必须放置的于术后6h拔除常规放置胃管、肛门排气后拔除 放置尿管麻醉后放置常规麻醉前放置 抗生素使用术前30min使用,手术超过3h或出血大于1500ml再用一次同ERAS组术中管理 麻醉方法全身麻醉或联合硬膜外阻滞全身麻醉 术中保温避免手术室温度过低,保温毯保温,手术全程使用温蒸馏水冲洗腹腔无严格要求 输液控制目标导向为基础的限制性液体治疗无特殊要求 引流管放置与拔除个体化策略,对肝硬化轻、止血确切的可不放置引流管常规放置1～2根引流管术后管理 引流管拔除无术后腹腔出血、胆漏,于术后1～3d拔除腹腔引流液清亮,小于50ml/d时拔除 拔除鼻胃管术后6h拔除肛门排气后拔除 拔除尿管术后12h拔除术后24～48h拔除 进食进水术后第1天进水,逐渐过度到进食,术后第1天开始咀嚼口香糖肛门排气后拔除胃管,进水 输液控制以目标导向为基础,控制输液量无严格要求 疼痛管理个体化、多模式镇痛治疗(镇痛泵联合选择性COX2抑制剂)静脉自控镇痛泵 术后活动术后第1天坐位,2d开始下床活动鼓励早期下床活动,但无严格要求

3.疼痛评估方法 运用数字评价量表法(Numberical rating scale，NRS)，由医护协助病人进行疼痛评估，并记录评分。手术当日：术后3、6、9 h；术后第1～3天，3次/d；术后第4天至出院：2次/d。根据NRS评分及时调整术后镇痛方案，运用选择性COX2抑制剂、非阿片类药物。

体温较低可引起应激反应增强、大量儿茶酚胺释放，术后发生白细胞与凝血功能障碍、麻醉时间延长、分解代谢增加、心脑血管意外等并发症[10]。因此，我科与麻醉医师与手术护士协作，通过手术台电热毯、加温输液、温水冲洗腹腔等方法避免病人体温过低，减少炎症应激反应。

在围手术期，与病人接触的人员均可能影响病人心理与躯体应激，因此，实现ERAS的另一个必要条件是多学科协作(multi-disciplinary team，MDT)。其中起主导作用的MDT成员主要是外科与麻醉医师、ICU医师及护士[7]。在强调外科医师能力的同时，必须保证ERAS具体措施能获得团队其他成员的认可与严格执行。其中有效的术前沟通及心理疏导可以减轻病人紧张心理，从而减轻围手术期的应激反应[5-7]。肝脏手术复杂、风险大，更彰显了与病人及家属进行良好沟通的必要性。我科为加强术前术后与病人及家属沟通与宣教等，对特选的专职护士及临床研究生进行培训后再进行此项工作，过程中主管主任与主治医生的谈话与交流作为重要补充，最终使病人满意。

2.手术方法 根据术中探查情况联合术中超声选择解剖性肝叶或肝段切除，不规则肝切除术或肿瘤局部切除，术中采用Pringle法或解剖肝门束支做区域性阻断入肝血流，全肝血流阻断时间均在45 min以内，断肝实质我科常用器械有超声刀、Ligasure、超声吸引装置(CUSA)。

ERAS组与对照组术后胸腔积液、肺部感染、切口感染发生率、腹腔出血、胆漏、肝衰竭比较，差异无统计学意义(P>0.05)；ERAS组术后首次下床活动时间、肛门首次排气时间提前，住院时间缩短，病人满意度高，住院费用更低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，两组出院30 d均无再入院，见表4。

三、统计学处理

采用 SPSS(17.0版)统计软件进行数据分析。计量数椐使用表示，采用t检验；定性资料使用χ2检验和Pearson检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

两组病人均成功完成肝癌根治性手术，治愈出院，无围手术期死亡。两组病人Pringle法阻断肝门时间、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

Ⅱ类海风锋7次个例的合成地面要素场(图9a)显示,与Ⅰ类海风锋过程相比,Ⅱ类海风锋的温压风场配置中,沿岸的温度锋区等温线更为密集,海风锋强度从苏北至苏南逐渐变强。

对照组与实验组在IEMG贡献率上具有高度的一致性。贡献率比较高的下肢骨骼肌为股外侧肌、胫骨前肌、股内侧肌和股直肌。股外侧肌、股内侧肌、股直肌都属于股四头肌，可以使小腿伸，近固定时可以使大腿屈，远固定时使大腿在膝关节处伸。太极拳练习中的弓步、虚步动作中的主要主动发力肌肉为股四头肌，具有维持平衡或控制动作的作用，弓步和虚步中，也都需要胫骨前肌的收缩使踝关节跖屈。以上肌肉均属于大腿和小腿的前群肌肉，因此，可以认为在太极拳运动中下肢骨骼肌的前群肌肉起主导作用，后群肌肉主要起协同、平衡和固定关节的作用。这表明，太极拳练习缺乏对股二头肌、腓肠肌等大腿和小腿后群肌力的练习。

二、术后1 d、3 d、5 d炎症反应因子变化情况

ERAS组与对照组术后1 d、3 d、5 d 血C反应蛋白(CRP)、WBC水平1 d、5 d差异有统计学意义(P<0.05)，两组病人体温差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

1）处理能力相对较低。要使渗沥液完全达到GB 16889—2008三级排放标准，固液比（矿化垃圾和渗沥液的体积比） 目前为100～120∶1，导致系统占地面积较大。

三、术后并发症发生情况、术后康复及卫生经济学指标比较

6.随访 采用门诊和电话方式进行随访，咨询出院后有无并发症及再入院情况，如有并发症，进一步询问治疗，了解术后生存情况。

讨 论

传统观念认为术前禁饮食，放置胃管可减轻术中误吸、术后急性胃黏膜病变等，但是术前长时间禁饮食易造成低血糖、术中血压波动大，术后会加重胰岛素抵抗。非糖尿病病人术前晚口服糖水及麻醉前2 h口服糖水可降低术后胰岛素抵抗的发生率[5-8]。术后胃管会给病人带来不适以及恐惧情绪，尤其是老年病人，容易引起肺部感染。本研究中术前不放置胃管病人术后急性胃黏膜病变等风险并未增加，且术后痛苦感减轻，配合咀嚼口香糖及早期进水进食，胃肠功能的恢复时间明显提前于对照组，而并发症发生率并未增加。肝切除手术复杂、创伤大，术后早期肠内营养支持，可促进胃肠蠕动，维持肠黏膜的功能，兴奋迷走神经，刺激门静脉循环，避免肠道菌群的易位[9]。ERAS理念鼓励病人术后早期下床活动，可有效预防肺不张及下肢深静脉血栓形成。我科实施此项措施时，采取进手术室前口服10%葡萄糖水300～500 ml，不常规放置胃管，术前估计手术小于2 h的不留置尿管，大于2 h的，于麻醉后留置尿管，术后第1天拔除尿管。

ERAS理念核心在于手术的精细化、术中术后减少创伤与应激反应。术后镇痛管理是实施ERAS理念的基础[5]。手术创伤、疼痛等应激源能激活神经内分泌系统及炎症应激反应，早期应激反应可维持机体内环境的稳定，对机体恢复有利，但过度应激反应会导致大量炎症因子如白细胞介素(IL)-1、IL-6等进入血液循环，引起全身炎症反应综合征，免疫反应受到抑制[3-5]；同时若应激反应过长，机体因反应过强而进入衰竭状态，严重影响重要脏器生理功能，白细胞功能及凝血功能发生障碍，增加了围手术期各脏器并发症发生率，并会导致术后肿瘤复发和转移[6]。术中脏器保护、术后及时有效的镇痛可明显减少疼痛引发的炎症应激反应，减少因手术创伤应激反应导致的重要脏器功能损害，降低了术后并发症发生率与死亡率[5-6]。本研究中，静脉自控镇痛泵镇痛联合选择性COX2抑制剂能取得良好镇痛效果。

表2 ERAS组与对照组病例术中情况

组别例数Pringle法阻断肝门时间(min)手术时间(min)术中出血量(ml)肿瘤直径(cm)手术方法(例)解剖性肝右叶切除术解剖性肝左叶切除术肝2、3切除术肝8段切除术肝6段切除术不规则肝部分切除术ERAS组4422±6138±30410±756.8±2.4101141414对照组4120±5119±26383±746.1±2.971412017P值0.4100.1800.3700.462-

表3 ERAS组与对照组术后炎症因子变化

组别例数CRP(mg/L)WBC(×109/L)体温(℃)(7∶00)术后1d术后3d术后5d术后1d术后3d术后5d术后1d术后3d术后5dERAS组4431±11.6115±46.060±17.211±2.014±1.26±0.937.6±0.836.6±0.536.8±0.5对照组4145±15.9158±39.088±21.315±1.815±1.09±1.137.2±0.836.5±0.436.6±0.5P值0.0060.0090.0120.0040.8100.0170.9020.9010.908

表4 ERAS组与对照组术后康复情况、术后并发症及卫生经济学指标比较

组别例数术后下床活动时间(d)术后肛门排气时间(d)术后住院天数(d)病人满意度评分(分)住院费用(万元)出院30d再入院率(%)术后并发症(例)胸腔积液肺部感染切口感染腹腔出血胆漏肝衰竭ERAS组441.3±0.21.5±0.84.9±2.69.4±0.33.8±0.60631010对照组412.4±0.63.0±0.79.2±3.68.6±0.44.7±0.70421020P值0.0000.0010.0010.0020.001>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

18世纪后，以“正常结构和功能→病因学→病理学→药理学”知识等顺序设置课程被中国、日本、苏联等国家所采用。20世纪70年代，作为医学史上重要里程碑的“生物-心理-社会医学模式”理论被提出，开始重视把患者作为一个整体的人，新医疗体系的需求随之也发生了深刻的变革[3]。因此，医学教育的改革是大势所趋，培养符合时代标准的医学人才首先要解决的问题就是医学教育的模式与医学模式相适应。

ERAS理论是运用基于循证医学证据的各种优化措施控制围手术期的病理生理变化，减轻病人对手术的应激反应，降低术后并发症的发生率[3]。随着微创外科、精准外科、损伤控制性外科等一系列理念的提出，ERAS理念也逐渐应用于肝脏手术中[4]。本研究结果表明：ERAS理念应用于肝癌手术围手术期管理中减轻了术后创伤应激反应，减少了术后并发症，加速了术后恢复，缩短了住院时间。

4.观察指标 术后1 d、3 d、5 d炎症反应因子变化，下床活动时间，肛门首次排气时间，并发症发生情况，术后住院天数，出院30 d再入院率等。

本次模型分析采用方根法（几何平均法）进行计算，求得各影响因素的相对重要度，计算过程在此不予赘述，将各影响因素按相对重要度大小依次排列，具体数据如表2所示。

以目标导向为基础的限制性液体治疗是ERAS理念的又一体现，肝脏手术本身创伤大，手术应激可增加糖皮质激素、抗利尿激素的分泌，导致水钠潴留[11]。术中若未控制液体的输入，输液过多可增加病人心肺负担；同时可加重腹腔脏器、肠壁水肿，影响肝功能及胃肠功能的恢复[12]。因此，ERAS理念强调术中控制输液的总量及晶胶比，适当合理应用血管活性药物来维持血流动力学稳定。我科在术后遵循目标导向为基础的限制性液体治疗，根据病人生命体征随时调整输液量。

在肝切除手术中，传统常规留置腹腔引流管是防治术后腹腔积液、出血、胆漏、腹腔感染等并发症。本研究中ERAS组术后1～3 d均拔除腹腔引流管，虽有7例病人出现腹水或局部腹腔积液，但并未因此而更改治疗方案，病人治愈出院。术后合理的早期拔除腹腔引流管，可减轻病人疼痛，增加病人抗病信心，促进早期下床活动，加速病人康复。本研究中术后第1～3天腹腔引流管无血性、胆汁样液时予拔除是安全的，但是否能较早拔除腹腔引流管，往往要与手术情况、病人全身情况，以及手术者对病人整个治疗过程的把控来综合分析。

将ERAS的一系列管理措施应用于肝脏手术中，其目的是通过控制术后病理生理改变来降低术后并发症的发生率，加速病人术后安全康复，但这并非只是追求术后缩短住院时间。笔者主张积极、稳妥地开展ERAS，ERAS不但是围手术期的系统举措，也是一种贯穿于围手术期的理念，因此，ERAS理念需要不断补充有利于病人术后恢复的措施来完善，对于存在争议的ERAS措施，应做到积极应对、探索，充分准备与谨慎尝试，在保证病人安全的前提下进行ERAS临床实践，利用循证医学建立更多临床证据使病人获益。

Existence and temporal decay for the classical solution of parabolic-elliptic Keller-Segel system

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