肝包虫病是我国西部及北方牧区常见的寄生虫疾病[1],分为囊型肝包虫病和泡型肝包虫病两种类型，尤以囊型包虫病多见[2]。手术是治疗肝包虫病的主要手段。目前常用的手术方式有：肝包虫内囊摘除术、残腔引流术、根治性肝包虫外囊切除术、肝叶切除术。传统的肝包虫内囊摘除术因具有手术创伤小、操作简便易行等优点仍是大多数医院采用的主要手方式[2]。但其术后残腔胆漏、积液等并发症高，部分病人长期带管生存, 极大地影响了生存质量。目前肝包虫病术后胆漏的内镜治疗文献报道不多，近年来我院采用内镜下胆道内支架技术诊治肝包虫病术后胆漏病人, 取得了满意的效果。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

我院自2012年1月至2016年6月共收治囊型肝包虫病内囊摘除残腔引流术后胆漏病人30例，其中男性21例，女性9例；年龄25～74 岁，平均49岁；术后每日胆漏量100～250 ml者7例，大于250 ml者23例，其中2例胆汁每日大于500 ml；残腔带管时间27 d至5个月者23例，6个月至1年者7例。

二、治疗方法

入院后对病人常规进行临床评估和实验室检查，对所有病例引流管内胆汁先做细菌和真菌培养，及时调整抗生素，有效地控制感染，并给予抑酸、抑制胰腺分泌、补液等治疗，待术前准备妥善后行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP)，明确胆漏的部位及胆漏量，所有病例均未行内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，根据胆漏的位置、胆漏量在胆道内置入一根7.5～8.5 F的塑料支架,要求支架管头端越过或尽量接近胆漏口，内镜下胆道内支架置入引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)术后继续给予抗感染、抑制胰腺分泌等治疗。每日记录残腔引流管胆汁引流量、生命体征、腹部体征变化情况，残腔引流管无液体引出即可拔除。根据ERBD术后拔除残腔引流管时间适时复查ERCP，结果未见造影剂外漏即取出支架。

第二十七条规定：“流域管理机构负责组织流域内全国重要江河湖泊水功能区的监测评价，对含有省界断面的水功能区（包括省界缓冲区）、流域管理机构直接管理的河道（河段）、湖泊、水库的水功能区水量、水质、水生态实施日常监测评价，对其他水功能区实施监督性监测。”

三、观察内容

仔细观察生命体征变化，精确记录残腔引流管引流液的数量，观察有无并发症出现，如胰腺炎、出血、穿孔等。

四、胆漏的疗效判断标准[3]

肝包虫病是我区常见病，其中以囊型包虫病为多见，目前尚无特效药物，外科手术治疗仍为首选[6]。目前囊型肝包虫病手术方式尚无统一标准[7]，肝包虫囊肿完整切除术和肝叶切除术根治效果好，但难度和风险均较大。肝包虫内囊摘除术仍是目前国际、国内大部分地区采用的主要手术方式。本组资料30例全部采用内囊摘除手术方式。但此类手术术后并发症如胆漏、残腔不能正常塌闭、感染、积液等发生率高(10.8%～65.8%)[8]，其中术后胆漏是最常见的并发症，发生率在6.0%～12.8%[9],术后病人需要长期带管引流，有的甚至长达数年[10]，陈长义等[11]报道术后残腔带管时间超过3个月，且胆漏量每日>100 ml，考虑再手术治疗，这样给病人带来沉重的经济及心理负担。胆漏可发生于任何肝胆手术，手术解剖不清、胆管结构变异、操作不当以及胆管血运障碍等多种原因都可导致胆漏发生。包虫病胆汁漏是因为囊性肝包虫在膨胀性生长过程中，长期挤压周围肝内胆管，造成肝内胆管解剖位置、结构发生改变，包绕贴敷于外囊部分胆管破入囊内形成了胆漏[12]，手术中没有合理地处理胆漏或者没有发现胆漏开口则术后并发胆汁漏，这种类型胆漏术前已存在，与医源性胆管损伤导致的胆漏不同。肝包虫内囊摘除术后胆漏量大，残腔引流管长期不能拔除的主要原因：①肝包虫内囊摘除术前因囊腔压力大于肝内胆管压力，故与肝包虫囊肿之间相通的毛细胆管处于闭锁状态，当内囊摘除残腔压力消失，3～4 d与肝内胆管相通的毛细胆管大量开放导致胆汁漏，部分病人残腔胆漏经久不愈长期带管；②胆漏的胆管位于包虫囊肿外囊外侧, 而传统内囊摘除手术保留了外囊,术中只能发现外囊内胆漏口，不能解剖出发生胆漏的胆管而确切结扎，加上残腔壁因钙化不易塌陷组织较难愈合,一旦出现胆漏，易导致积液且并发感染，很难愈合；③肝包虫囊肿多呈分隔状，有的是几个囊肿连在一起，囊腔大且多有皱褶，术中不容易在直视下发现胆漏口，或术中因缝合胆漏口不严密或缝针较粗出现针眼漏。胆漏的传统治疗多采取再次剖腹探查手术，术中根据具体情况行胆管修补、胆管T管引流或者胆管空肠吻合术等手术治疗。但事实上因发生胆汁漏后腹腔炎症重，脏器之间广泛粘连，手术难度极大，而且极易造成更大的损伤，是外科处理比较棘手的难题。文献报道胆汁漏再次手术后严重并发症的发生率为22%～37%，病死率为3%～18%[13]。所以大部分病人不愿再次接受开腹手术治疗。

按照广东海事局发布的《平安西江”建设行动计划（2017-2020年）》，共建“平安西江”行动已棋至中盘，在肯定一年多来取得成绩的同时，吴建生还积极布局2019年的工作任务，力促“平安西江”行动再上新台阶。“我们这个行动是长期性，常态化的，所以每一年我们都要做年度建设实施方案、年度重点建设任务、年度建设任务分工及进度计划图，只有把任务认真分解，责任到人，才能把行动落到实处，真真正正为西江保驾护航。”

结 果

ERCP于20世纪60年代被应用于临床，近50年来随着ERCP设备、配件及技术的快速发展，ERCP以其更小的创伤、疗效确切、并发症少等优点成为治疗各类胆管损伤的主要治疗方法之一，使大多数胆管损伤的病人避免再次开腹手术[14]。内镜下治疗胆漏方面的优势近年来已得到公认[15-16]，周文策等[17]，报道ERCP 对肝包虫病术后胆漏型胆管损伤治疗效果较好，其成功率在90%以上。在对腹腔内胆汁行充分引流下，ERCP可通过放置胆道内支架降低胆道内压力，促使漏口自愈，一般需6～12周[18]。本组病人漏口愈合时间为4～12周。ERBD治疗胆漏的主要机制是通过降低胆汁流经壶腹部的阻力，增加顺行胆流，降低胆道内压，从而促进瘘口自行闭合，这一过程可通过EST、内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)或ERBD实现。ERCP术中是否行EST、选择何种引流视病人全身病情、胆道情况及乳头局部条件而定，ENBD和ERBD孰优孰劣尚无定论[17]。Sandha等[5]报道单行EST 就可治愈91%的Low grade型胆漏；对于High grade型胆漏，ERBD治疗成功率可达到100%；乳头切开与否对疗效并无影响。Singh等[19]亦认为对于行ENBD 或ERBD引流来说，同时行EST无更多益处，反会增加并发症风险。本研究中30例通过ERCP造影发现胆漏位点中央型25例，占83.33%；High grade型22例，占73.33%，均未行EST术，直接在胆道内置入一根7.5～8.5 F塑料支架管，30例病人全部治愈。ERBD术后7～28 d，平均14 d，拔除残腔引流管，不但保留了乳头括约肌功能，而且规避了术后出血风险。目前胆道内置放支架的时间长短没有一个标准。王爱东等[20]报道行ERBD术的病人3～6个月后拔除支架；而国外学者报道支架在置入后1～4个月移除。本组ERBD术后平均14 d拔除残腔引流管，1～3个月后复查ERCP未见造影剂外漏即取出支架，随访1～2年无胆管炎和胆道狭窄的发生，未见支架移位和堵塞。

讨 论

ERCP成功，但ERBD未成功视为治疗失败。腹腔胆汁引流液和临床症状基本消失，经ERBD胆管造影未见造影剂漏出者为治愈；腹腔胆汁引流液未减少或反增，临床症状未见消失或加重者视为无效。

A.ERCP放入支架之前造影显示胆漏(箭头所指);B.置入胆道支架;C.复查ERCP胆漏治愈图1 ERCP胆道内支架治愈肝包虫术后胆漏

本研究中30例根据ERCP结果，按照彭心宇等[4]肝包虫囊肿胆漏发病部位分型，①中央型：囊肿位于肝1、4、5和8段内同时邻近第一肝门发生胆漏者25例，占83.33%；②外周型：囊肿位于肝2、3、4和7段内发生胆漏者5例，占17.67%。按照Sandha等[5]胆漏与肝内胆管显影时相关系将其分为：①Low grade型，即造影剂充满全部肝内胆管分支时出现外溢发生胆漏者8例，占26.67%；②High grade型，即当造影剂尚未充盈肝内胆管便出现外溢发生胆漏者22例，占73.33%。30例病人全部治愈，治愈率100%。残腔引流管拔除时间为ERBD术后7～28 d，平均14 d。本组8例Low grade型，前3 d每日残腔引流管引流量约40～60 ml，到第5天降至每日5～10 ml，至第7天无引流液而拔除；其余22例High grade型，残腔引流量第1周80～120 ml/d，第2周50～80 ml/d，第3周5～10 ml/d，其中2例术前胆汁每日大于500 ml，带管时间超过6个月的病人，第1～2周200～350 ml/d，第3周50～150 ml/d，第4周5～10 ml。ERBD术后4～6周复查ERCP未见造影剂外漏而拔除支架者9例，7～12周拔除支架者21例。ERCP术后发生并发症3例，其中2例术后出现高淀粉酶血症，1例急性胰腺炎，均在抑酶、抗感染、补液等对症支持治疗后痊愈。所有病例随访1～2年，无胆管炎和胆道狭窄的发生，未见支架移位和堵塞。

通过对本组包虫病术后胆漏病人的治疗，我们的体会如下：①肝包虫内囊摘除术后胆漏多属于中央型、High grade 型胆漏，ERBD治疗胆漏的效果与胆漏量的多少及ERCP距包虫病手术后时间有直接的关系，通常胆漏量越少，越早治疗效果越好；②内镜置入7.5～8.5 F规格的塑料内支架可有效治愈包虫病术后胆漏，不需EST，支架的头端要越过或接近胆漏口，不能达到者要求达到胆漏相应左右肝管的第一分支；③ERBD术后配合生长抑素治疗，更能加快漏口愈合的速度[21]；④ERBD缩短了肝包虫病残腔带管时间，减少病人住院费用，减轻病人的痛苦，改善生活质量。

综上所述，ERCP作为一种微创技术对包虫病术后胆漏有较好的诊断与治疗价值，可作为囊型肝包虫病术后胆漏安全、有效的首选治疗方案。

参考文献

1 Yang H,Tang J,Peng X,et al.Treatment of complicated hepatic cystic hydatidosis with intrabiliary rupture by pericystectomy in combination with roux-en-Y hepaticojejunostomy.J Huazhong Univ Sci Technol，2012,32:205-209.DOI: 10.1007/s11596-012-0036-4.

2 张亚飞,陆宏伟,吉鸿,等.肝包虫病治疗的研究进展.中国普外基础与临床杂志,2015,22:162-165.DOI:10.7507/1007-9424.20150044.

3 李文,董默,李彦茹,等. ERCP 对肝移植术后胆漏的诊疗效果评价.天津医药，2016,44:518-521.DOI：10.11958/ 20160303.

4 杨宏强,彭心宇,牛建华,等.囊性肝包虫病合并胆瘘的临床分型初探.中国现代医学杂志,2006,16:728-730.DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2006.05.025.

5 Sandha GS,Bourke MJ,Haber GB,et al.Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification： results in 207 patients.Gastrointest Endosc,2004,60: 567-574.DOI: 10.1016/S0016-5107(04)01892-9.

6 巴桑顿珠,罗亦刚.肝包虫囊肿外囊完整剥除术的探讨(附58例报告).中国现代普通外科进展,2013,16:554-557.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2013.07.016.

7 ElMalki HO,Souadka A,Benkabbou A,et al.Radical versus conservative surgical treatment of liver hydatid cysts.Br J Surg,2014,101:669-675.DOI:10.1002/bjs9408.

8 温浩,邵英梅,赵晋明,等.两型肝包虫病手术疗效 547 例临床分析.中华消化外科杂志,2007,6:13-18.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2007.07.010.

9 Yahya AI,Shwereif HE,Ekheil MA,et al.The role of emergency surgery in hydatid liver disease.World J Emerg Surg,2014,9:12.DOI:10.1186/1749-7922-9-12.

10 温浩,吐尔干艾力·阿吉,邵英梅,等. 棘球蚴病防治成就及面临的挑战.中国寄生虫学与寄生虫病杂志,2015,33:466-471.

11 陈长义,陈耀堂,李慧明,等.肝包虫内囊摘除术后胆漏再手术治疗9例.世界华人消化杂志,2014,22:1285-1288.DOI: 10.11569/wcjd.v22.i9.1285.

12 杨宏强,王菊,李江,等.囊性肝包虫囊肿周围肝内管道的病理解剖学观察.中国人兽共患病学报,2012,28:371-374.DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2012.04.06.

13 Nguyen-Tang T,Dumonceau J. Endoscopic treatment in chronic pancreatitis, timing, duration and type of intervention.Best Pract Res Clin Gastroenterol,2010,24: 281-298.DOI:10.1016/j.bpg.2010.03.002.

14 Pawa S,Al-Kawas FH.ERCP in the management of biliary complications after cholecystectomy.Curr Gastroenterol Rep,2009,11:160-166.DOI: 10.1007/s11894-009-0025-3.

15 全志伟,汤朝晖,张文杰.重视内镜技术在胆道疾病外科诊治中的规范应用.中国实用外科杂志,2017,37: 832-837.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.08.02.

16 Sozuer E,Akyuz M,Akbulut S.Open surgery for hepatic hydatid disease.Int Surg,2014,99:764-769.DOI:10.9738/ INTSURG-D-14-00069.1.

17 周文策,张辉,李汛.ERCP在医源性胆道损伤治疗中的价值.中国实用外科杂志,2017,37:861-866.DOI:10.19538/ j.cjps.issn1005-2208.2017.08.08.

18 Borahma M,Afifi R,Benelbarhdadi I,et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in ruptured liver hydatid cyst.Indian J Gastroenterol,2015,34:330-334.DOI:10.1007/s12664-015-0585-0.

19 Singh V,Singh G,Verma GR,et al.Endoscopic management of postcholecystectomy biliary leakage.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2010,9:409-413.

20 王爱东,陈志红,季一鸣,等.胆道术后胆漏ERCP与手术治疗的对照研究.肝胆胰外科杂志,2011,23:143-145.DOI:10.3969/j.cjps.issn1007-1954.2011.02.021.

21 Ichiya T,Maguchi H,Takahashi K,et al.Endoscopic management of laparoscopic cholecyste-ctomyassociated bile duct injuries.J Hepatobiliary Pancreat Sci,2011,18: 81-86.DOI: 10.1007/S00534-010-0315-z.

敦礼晃晃悠悠地来到洗漱间，一张苍白的胡子拉碴的脸出现在镜子里，嘴角有气无力地耷拉着。因为太多的睡眠，眼皮倒是很轻松，两个眼珠子像两只奄奄一息的小兽蜷在后面，他盯着镜子看了一会儿，心里竟和女子一样生出些幽怨。