手术切除是肝癌病人获得治愈机会的最佳选择[1]。外科医生必须评估病人术前的生理贮备以判断是否耐受手术。但判断手术耐受性需权衡众多因素，如心肺合并症是评估手术风险的客观依据，遗憾的是因为需要判断的因素较多使得外科医生决定手术往往取决于主观临床经验，从而导致了明显的选择性偏倚，因此，一个客观的评估指标为临床所需。体力状态(performance status, PS)已被证实是对恶性肿瘤治疗预后的独立预测因素[2-3]，PS作为指导肝癌治疗的关键指标已被列入巴塞罗那分级系统(BCLC)。然而PS难以被客观的界定[4]，甚至包括目前使用的Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能状态评分标准。而肌少症(sarcopenia，SAR)被作为替代PS作为治疗反应的一个指标和癌症病人长期生存率的预测因子，有研究表明SAR对于胃癌、胰腺的术后均有不良影响[5-6]，但目前，有关SAR与肝癌手术的关系尚不明确。我们选择2014年6月至2017年12月行肝癌肝切除术病人85例，分析SAR对原发性肝癌肝切除术后并发症的评估价值，为肝癌手术的精准治疗提供依据。

资料与方法

一、一般资料及纳入、排除标准

前瞻性收集在江汉大学附属医院行肝切除术治疗的原发性肝癌病人85例，男性63例，女性22例。纳入标准：年龄≥18岁；Child-Pugh分级为A级；美国麻醉医师协会(ASA)分级标准≤Ⅲ级；确诊原发性肝癌病人(肝细胞型或胆管细胞型或二者混合型，诊断标准按2017年版卫生部原发性肝癌诊疗规范。排除标准：门静脉完全堵塞；各种精神疾病人；严重的心脑血管疾病；合并其他部位的原发性恶性肿瘤。

二、SAR的诊断方法

肝癌肝切除术前30 d内的腹部CT平扫，采用飞利浦多源64排CT，使用Extended Brilliance V4.5图像工作站，首先手动Clip绘测轴位腰大肌轮廓，再取密度阈值为30～110 HU以排除脂肪和脉管系统，然后三维重建后计算腰大肌体积(图1、2)。固定影像分析人员，采用盲法分析。计量单位：(腰肌体积)cm3/(身高的平方)m2[7-9]。分组标准：男性截点为17 cm3/m2，女性截点为12 cm3/m2，低于此腰肌量的为SAR组(11例)，余为无SAR组(94例)。

图1 手动描绘腰大肌轮廓 图2 CT重建的腰肌体积

三、围手术期资料

入院时即采用营养风险筛查(NRS2002)评分，总分为3以上者处于营养风险，按ASA评分标准进行手术危险性分类；并记录合并症。

四、随访

本研究以门诊随访、电话随访为主，辅以住院随访、微信随访。病人手术结束后进行基线评估，随访时间为30 d，随访内容包括并发症和住院时间，术后并发症采用Clavien-Dindo分级系统分级，≥2级赋为有并发症。

3月5日，中央军委主席邓小平通过新华社向全世界宣布，对越自卫还击、惩罚侵略者的战斗已达到预期目的，解放军于3月5日超全部撤回中国国境线以内。

五、统计学方法

最初有89例接受手术者符合纳入标准，4例转移性病例被排除在外。85例入组者中不包含失访病例，术前临床病理特征见表1。病人平均年龄为65.14岁。在术前变量分析中，两组间性别、合并症和ASA分级之间差异没有统计学意义(P>0.05)。SAR病人具有以下临床特征：高龄(P<0.001)、低体质量指数(BMI)(P<0.001)、高NRS2002评分(P<0.001)、低血清白蛋白(P<0.001)。SAR组和无SAR组间无肿瘤病理特征差异(P>0.05)。

例9：However, if the state does end redevelopment, it ought to lower the local vote. (社会)

结 果

一、临床病理特征

正态分布的连续变量采用来表示，对分类变量采用中位数表示；连续变量和分类变量的差异采用卡方检验，组间比较用独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组临床病理特征比较

变量SAR组(11例)无SAR组(74例)P值平均年龄(岁)74.6663.77<0.001性别0.319 男955 女219平均BMI(kg/m2)20.1222.61<0.001平均血清白蛋白(g/L)33.9137.26<0.001平均NRS2002评分3.002.00<0.001ASA分级0.597 Ⅰ16 Ⅱ854 Ⅲ214心血管合并症0.696 无853 有321糖尿病1.000 无967 有27病理学分型0.236 肝细胞癌959 肝内胆管细胞癌215肿瘤位置0.176 仅右肝646 仅左肝323 累及两叶25肿瘤数量0.274 单发753 多发421肿瘤最大径(cm)0.397 ≥5424 <5750

二、SAR与术后并发症和住院时间的关系

已有研究指出，SAR病人在胰腺癌、乳腺癌、前列腺癌的化疗中有更差的预后[14-16]，SAR对黑色素瘤、肝移植、胰腺癌手术预后有显著的不良影响[17-19]。我们的研究也观察到：SAR增加了原发性肝癌肝切除术后并发症的风险，具有良好的评估效能，我们多因素分析后的结论是SAR增加了5倍的术后主要并发症风险。此外，我们还观察到SAR病人相比非SAR病人有更长的住院时间。此外，本研究在单因素分析后发现年龄、营养风险、糖尿病、低蛋白血症均为术后并发症的危险因素，但经二分类Logistic回归分析调整后仅糖尿病仍为术后并发症的危险因素，因此，肝癌围手术期控制血糖具有重要意义[20]。并且我们发现SAR病人年龄偏大、营养风险高、低血清白蛋白，以上结果也证实了SAR对肝癌术后并发症的评估价值超过了其他单变量。当然，因为我们样本量有限，同时也没有对长期结果即生存率进行研究，期望以后有大样本量、多中心、同时兼顾生存率的研究进一步论证SAR和肝癌手术的关系。

表2 肌少症有无与术后并发症、住院时间的关系

有SAR组无SAR组P值术后并发症[例(%)]6(54.5)11(14.9)<0.001 Ⅱ级(例) 胃潴留01 肺炎11 腹腔感染11 胆漏11 伤口感染01 肺梗01 腹腔出血01 Ⅲ级(例) 腹腔出血01 Ⅳ级(例) 肝功能衰竭10 肺不张01 肺梗10 心衰10 感染性休克01 Ⅴ级(例) 多器官功能衰竭01术后住院天数(d,中位数)1613<0.001

三、导致术后并发症的危险因素分析

EWGSOP、亚洲肌少症工作组(AGGS)、美国国立卫生研究院基金会(FNIH)对肌少症的诊断逐渐达成共识，临床上可用DXA、MR或CT测量肌量来诊断[18,21-22]，虽然一些检查能够精确地评估肌少症，但是难以在日常临床和基层医院中常规开展。目前研究指明CT三维重建后的腰肌体积是临床诊断的优选方法，我们肌肉质量评估是基于Amini 等[7-9]推荐的标准。而作为术前肿瘤定位，腹部CT已经成为肝癌手术病人的必备检查手段，极易据此获取腰肌数据。

讨 论

肝癌术后并发症发病率仍高达45%[10]，评估其术后并发症的风险对我们临床工作仍然是一种挑战。PS作为指导肝癌治疗的关键指标已被列入BCLC，然而PS难以被客观的界定，甚至包括目前使用的KPS评分。SAR替代PS作为近期预后的一个指标和癌症病人长期生存率的评价指标[11-12]。SAR是一种以渐进性、全身性的骨骼肌数量和质量降低及肌力下降的综合征，SAR区别于体质量和BMI的减少。欧洲老年肌少症工作组(EWGSOP)将肌少症定义为PS分级中的衰弱前期(Frailty)。Frailty和SAR具有以下共同特性: 与不良健康事件的高度相关性；潜在的可逆性；临床实践的相对简易性。

表3 全部病例影响术后并发症的单因素分析(例)

变量有并发症(17例)无并发症(68例)OR95%CIP值年龄(岁) <751155 ≥756132.331(1.172,4.636)0.014性别 女417 男13511.109(0.526,2.335)0.763BMI(kg/m2) <251456 ≥253120.979(0.422,2.269)0.854NRS2002 <3745 ≥310232.592(1.351,4.975)0.009低蛋白血症 无944 有8242.099(1.071,4.115)0.039肌少症 无1163 有654.642(2.102,10.254)<0.001ASA分级0.138 Ⅰ16 Ⅱ1252 Ⅲ410心血管合并症 无1150 有6181.641(0.837,3.218)0.213糖尿病 无1462 有363.137(1.333,7.402)0.014*病理学分型0.334 肝细胞癌1246 肝内胆管细胞癌512肿瘤位置0.366 仅右肝1042 仅左肝323 累及两叶43肿瘤数量0.059 单发1149 多发619肿瘤最大径(cm)0.120 ≥5820 <5948

表4 影响术后并发症的多因素Logistic回归分析

变量OR95%CIP值肌少症5.021(2.229,11.313)<0.001糖尿病3.536(1.445,8.649)0.006

17例病人术后出现了主要的并发症，总体并发症发病率为20.0%。SAR组病人术后并发症发生率为54.5%，对比无SAR病人组的14.9%，P<0.001。两组间的常见术后并发症均为Ⅱ级并发症，1例非SAR的病人因发生Ⅲ级并发症并实施了二次手术，Ⅳ级并发症在SAR病人组为3例，而非SAR病人组为2例。1例非SAR病人因多器官功能衰竭而在住院期间死亡。SAR病人组的术后平均住院时间更长：两组间术后住院时间分别为16 d和13 d(P<0.001)。见表2。

单因素分析显示，营养风险(NRS2002评分≥3，P=0.009)、年龄(>75岁，P=0.014)、低蛋白血症(P=0.039)、糖尿病(P=0.014)和SAR(P<0.001)为导致术后并发症的影响因素，见表3。肿瘤本身的特点包括肿块数量、体积、累及范围等并未和术后并发症显示出相关性。使用二分类Logistic回归分析对混杂因素进行了控制，从而消除潜在的偏倚后显示糖尿病(P=0.006)和SAR(P<0.001)仍然是术后并发症的主要独立预测危险因素，见表4。

为使旅游信息在英语读者中产生积极的反响，可以采用由此及彼的类比方法拉近读者与中国文化的距离，这样容易使他们产生认同感和亲近感。以“梁山伯与祝英台”为例，若要使西方读者明白两个历史人物，单单靠一两句话恐怕难以解释清楚，然而如果我们用“Chinese Romeo and Juliet”来进行类比，那就既简单明了又清楚无误了。相似例子还有把“绍兴”译为“Oriental Venice”；把“江南”译为“land of milk and honey”等等。采用这样跨文化类比手法能使外国游客将他们陌生的中国人物、事件、地点、年代与他们熟悉的人物、故事或所处的年代直接或间接地联系起来，便于理解和接受。

综上所述，存在SAR时可明显增加肝癌病人行肝切除术后的并发症发病率，对住院时间延长也有显著影响。术前对拟行肝癌肝切除术的病人评估有无SAR，有利于对术后的危险分层、有助于指导肝癌的精准治疗。

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2.3 两组患者治疗前、后生活质量各量表评分比较 治疗前两组患者生理健康、情感职能、生理职能和生理功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组患者生理健康、情感职能、生理职能和生理功能评分高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。