肝脏是人体的代谢中心，肝胆外科病人往往存在不同程度的肝功能或免疫功能不良，因而在围术期提供免疫支持十分重要。近年来对于肝胆外科病人免疫营养支持的研究众多，谷氨酰胺(glutamine，Gln)是免疫营养中一种人体十分常见的非必需氨基酸，是少数几个可以通过血脑屏障的氨基酸之一[1]。它在血液中的浓度约为0.6～0.9 mmol/L，是很多细胞的能源物质，并可激活免疫细胞和肿瘤细胞[2-3]。一般情况下，人体不会出现Gln的缺乏，但是在恶性肿瘤疾病或手术创伤时，Gln的血清浓度会显著下降，此时Gln的营养支持显得更加重要[4]。目前Gln在肝胆外科病人中的使用效果尚未得到一致认可，多数学者认为Gln有着改善肝脏功能与免疫功能的营养效应，但是也有学者认为其并不能帮助肝胆外科病人有效地恢复肝功能与免疫功能[5]。因此，本研究运用Meta分析的方法综合评价Gln免疫营养对肝胆外科手术病人营养支持的效果，以期为临床实践提供一定的科学依据。

资料与方法

一、文献检索

检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库，检索时间为各数据库建库至2016年3月，英文检索词包括:“glutamine”“nutritional support”“nutrition supplement”“enteral nutrition”“parenteral nutrition (PN)”“liver”“hepatic”“biliary”“bile duct”。中文检索词包括：“谷氨酰胺”“营养支持”“肠内营养”“肠外营养”“肝”“胆”等。检索策略遵循Cochrane系统评价手册，采用主题词与自由词相结合的方式，并手工追查已纳入文献的参考文献，以获取以上检索未发现的相关信息。

二、纳入标准和排除标准

纳入标准:①研究设计:随机对照的临床研究，设立平行对照排除自身对照和交叉试验；②病人类型:肝胆外科择期手术的病人；③干预措施:病人分为研究组和对照组，对照组为常规营养组，研究组为常规营养组加Gln；④结局指标:肝功能相关指标：天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、前白蛋白(PAB)；免疫功能相关指标：免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)、T淋巴细胞亚群(CD3+，CD4+，CD8+)。排除标准:①没有设置对照试验者；②干预措施中Gln为非独立影响因素者；③结局试验数据记录不完全者；④文献类型为书信、会议纪要者。

三、文献筛查与数据提取

文献筛查与数据提取:由2名具有严格资格的研究者独立筛查文献和提取数据，并交叉核对纳入研究的结果。对有分歧而难以确定是否该纳入的研究，通过讨论或由第3名高年资研究者决定，对不符合纳入标准的研究说明排除理由，提取数据包括:纳入文献的基本资料:文献、题名、作者姓名、文献来源、发表日期等；年龄、性别、体重等研究对象特征；随机单位、随机方法、研究持续时间等研究方法；研究组及对照组的干预情况，结局测量指标如肝功能及免疫功能等。缺乏的资料通过与作者联系予以补充。

四、文献质量评价

文献质量评价与统计:采用改进的Jadad评分标准对纳入的随机对照试验进行文献质量评价[6]，评价指标包括:①随机分配方法是否科学；②分配方案隐藏是否完善以及是否采用盲法；③结局数据是否完整。总分为0～7分，≥3分为质量较高文献。统计学方法是采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2版软件进行Meta分析。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效应模型进行分析。如各研究间存在统计学异质性(P<0.1，I2>50%)，分析其异质性来源，若纳入研究各亚组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，则采用随机效应模型进行分析。研究过程中，如纳入研究的原始文献总数≥10时，需使用倒漏斗图检验潜在发表偏倚。如纳入研究的文献总数<10时，则根据Cochrane协作组手册指南，不进行发表偏倚的检测。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

(4)对IgA的影响：5个研究[7-8,10,12,15]报告了病人术后1周血液中IgA的水平，研究间存在异质性，I2=77%>50%，采用随机效应模型合并进行分析。Meta分析结果显示：Gln免疫营养组术后1周IgA含量高于常规营养组(MD为0.7，95%CI为0.36，1.04，P<0.05)(图3)。可认为Gln能有效提升肝胆外科手术病人术后IgA的含量，进而有助于改善免疫功能。

表1 纳入文献的基本情况

研究作者发表年研究组/对照组(例)病人疾病Gln使用量Gln使用时间(d)纳入文献指标纳入研究质量评分(分)Qiu等[7]200922/22肝硬化,肝囊肿肝癌0.05g·kg-1·d-17ALT,AST,PAB,IgG,IgA,IgM4王伟等[8]200612/12肝硬化,肝囊肿肝癌0.05g·kg-1·d-17IgG,IgM,IgACD3+3王伟等[9]200612/12肝硬化,肝囊肿肝癌0.05g·kg-1·d-17PAB4万齐全等[10]200825/25肝硬化,肝癌胆管癌0.05g·kg-1·d-17IgG,IgM,IgACD3+3王伟等[11]200612/12肝硬化,肝囊肿肝癌0.05g·kg-1·d-17ALT,AST4尹兰宁等[12]201224/24梗阻性黄疸胆结石数据不详细5CD3+,CD4+,CD8+,IgG,IgA,IgM3伍岗泉等[13]201160/60肝癌30g/d5ALT,AST3秦锴等[14]201120/20肝癌0.4g·kg-1·d-16CD3+,CD4+,CD8+5田银生等[15]201221/21肝癌0.05g·kg-1·d-17IgG,IgM,IgA4杨先芬等[16]201220/20门静脉高压0.4g·kg-1·d-17ALT,PAB,CD4+,CD8+,IgG,IgM4胡青钢等[17]200520/20门静脉高压,肝脓肿胆道手术20g/d10AST,ALT,PABCD4+,CD8+3徐洋等[18]201117/17肝癌0.4g·kg-1·d-16CD3+,CD4+,CD8+4Richard等[19]201411/11肝肿瘤,肝血管瘤,肝内胆管癌,肝囊肿30g/d7ALT,AST5

二、Meta分析结果

肝脏是人体蛋白合成最多的器官，同时也是解毒功能最强的器官。肝胆外科病人术后多有不同程度的免疫抑制和营养不良，容易造成不良的临床结局。所以，提升肝胆外科病人术后应激状态下的营养状态对促进病人的恢复具有重要的临床意义[20-21]。在正常的机体代谢中，Gln是核酸、蛋白质等生物分子合成的前体，也是氮源的提供者以及快速增生细胞必需的能源物质，同时还参与体内酸碱平衡的调节[22-24]。在机体高代谢状态时，机体对Gln的需求明显增加，如果不给予外源性补充，机体就会缺乏该条件必需氨基酸，从而导致机体的免疫水平受到影响[25]。而在肝胆外科病人中，Gln作为促进肝脏合成抗氧化物还原性谷胱甘肽(GSH)中谷氨酸的主要来源，一旦缺乏还将进一步加重肝功能损伤[26]。但由于肝功能的降低，代谢能力的下降，免疫营养物质有可能加重肝脏的代谢负担，反而不利于病人预后，到底哪类病人需要免疫营养支持尚未定论。单个研究中，Gln免疫营养对肝胆外科手术病人术后肝功能和免疫功能的影响已有许多报道，但亦有研究得出不一致的结果，因此在临床实践中对于Gln是否值得应用的问题，一直存有争议。

在小学阶段的数学教学中，综合实践活动课程的开展，突破的传统课堂教学模式对课堂教学的限制，起到了良好的教学效果。因此，在具体的教学环节中，教师应转变教学观念，提高对实践活动教学的重视程度，利用实践活动的形式，引导学生探究数学知识的本源，并在实践探究过程中，实现对数学概念、公式和定理等知识的了解，通过实践体验，提高对知识的记忆深度和掌握、应用程度，发挥学生的主观能动性，培养合作能力、探究能力和实践能力，促进学生全面发展。

基于水利工程建设所处环境较为复杂，如果遇到软土地基，就会增加施工难度系数，一旦地基处理不当，还会给整体工程建设质量构成威胁。基于此，本文首先简要论述了落实软土地基处理技术的实际意义及关键施工技术，并结合实际工程案例，提出了切实可行的质量控制策略，旨在为业内人士提供有价值的参考意见。

(6)对IgM的影响：6个研究[7-8,10,12,15-16]报告了病人术后1周血液中IgM的水平，研究间存在异质性I2=72%>50%，采用随机效应模型合并进行分析。Meta分析结果显示：Gln免疫营养组术后1周IgM含量并没高于常规营养组(MD为0.19，95%CI为-0.07，0.44，P>0.05)。可认为Gln不能有效改善肝胆外科手术病人术后IgM的含量。

采用Nicolet公司AvbTER 370型傅里叶变换红外光谱分析仪(Fourier transform infrared spectroscopy,FT-IR)进行表征,扫描范围500～4 000 cm-1,分辨率0.5 cm-1,扫描次数32次,采用KBr压片表面涂覆法.采用Agilent公司型号为Agilent1100的凝胶渗透色谱仪(gel permeation chromatography,GPC)进行分子量和分子量分布系数分析,温度38°C,流速1 mL/min,柱压2.5 MPa,注样量12.5µL,测试时间15 min,溶剂为四氢呋喃.

(2)对CD4+细胞数的影响：5个研究[12,14,16-18]报告了病人术后1周血液中CD4+的水平，研究间不存在异质性I2=24%<50%，采用固定效应模型合并进行分析。Meta分析结果显示:Gln免疫营养组术后1周CD4+含量高于常规营养组(MD为6.02，95%CI为4.63，7.42，P<0.05)，可认为Gln能有效提升肝胆外科手术病人术后CD4+细胞数，进而有助于改善免疫功能。

(3)对PAB的影响:4个研究[7,11,16-17]报告了病人术后1周血液中PAB的水平，研究间存在异质性I2=52%>50%，采用随机效应模型合并，合并后的MD值为31.94，95%CI为3.49，60.40，P<0.05，结果显示使用Gln免疫营养能有效提升肝胆外科病人术后PAB血清浓度。

(5)对IgG的影响：6个研究[7-8,10,12,15-16]报告了病人术后1周血液中IgG的的水平，研究间存在异质性I2=97%>50%，采用随机效应模型合并进行分析。Meta分析结果显示：Gln免疫营养组术后1周IgG含量高于常规营养组(MD为2.44，95%CI为0.10，4.77，P<0.05)。可认为Gln能有效提升肝胆外科手术病人术后IgG的含量，进而有助于改善免疫功能。

(1)对CD3+细胞数的影响：5个研究[8,10,12,14,18]报告了病人术后1周血液中CD3+的水平，研究间不存在异质性，I2=31%<50%，采用固定效应模型合并进行分析。Meta分析结果显示：Gln免疫营养组术后1周CD3+含量高于常规营养组(MD为7.09，95%CI为5.44，8.74，P<0.05)(图2)。可认为Gln能有效提升肝胆外科手术病人术后CD3+细胞数，进而有助于改善免疫功能。

妇产科急腹症常见于宫外孕、黄体破裂以及卵巢囊肿蒂扭转等。具体的诊断要结合其病史以及尿妊娠试验进行鉴别。

(2)对AST的影响:5个研究[7,11,13,17,19]报告了病人术后1周血液中AST的水平，研究间存在异质性I2=87%>50%，采用随机效应模型合并，合并后的MD值为-21.43，95%CI为-40.17，-2.69，P<0.05(图1)，结果显示使用Gln免疫营养能降低肝胆外科病人术后AST血清浓度。

(3)对CD8+细胞数的影响：5个研究[12,14,16-18]报告了病人术后1周血液中CD8+的水平，研究间存在异质性I2=88%>50%，采用随机效应模型合并进行分析。Meta分析结果显示:Gln免疫营养组术后1周CD8+含量没有显著高于常规营养组(MD为0.65，95%CI为-3.85，5.16，P>0.05)。故可以认为Gln免疫营养支持不能有效改善肝胆外科手术病人术后CD8+细胞数。

通过检索相关数据库共获得文献273篇，通过阅读题目和摘要排除其中225篇文献，获得48篇文献关于肝胆外科病人的Gln营养支持，排除综述类文献、会议纪要、病例报道，无随机对照组，临床指标不是肝功能或免疫功能等文献共34篇，文献检索结果最终纳入符合标准的相关研究文献共13篇[7-19]，其中11篇中文文献，2篇英文文献，均为随机分配的临床对照研究。各文献的研究组和对照组中病人年龄、性别、体重等差异无统计学意义，组间基线一致，符合纳入标准，具有良好的可比性。各纳入研究的基本情况和质量评价如表1。

控制箱的操纵面板和内部显示器是主要的人机交互界面。扩展设备中包括键盘、鼠标、外置显示器等外部交互设备。水下本体的网络摄像机为大华的球型网络摄像机。

图1 谷氨酰胺双肽对病人血液中AST水平的影响

图2 谷氨酰胺双肽对病人血液中CD3+水平的影响

图3 谷氨酰胺双肽对病人血液中IgA水平的影响

2.Gln免疫营养对肝胆外科术后病人1周免疫功能的影响

(1)对ALT的影响：6个研究[7,11,13,16-17,19]报告了病人术后1周血液中ALT的水平，研究间存在异质性I2=85%>50%，采用随机效应模型合并，合并后的平均差值(MD)为-14.52，95%CI为-36.14，7.10，P>0.05，两组间差异无统计学意义。

讨 论

1.Gln免疫营养对肝胆外科病人术后1周肝功能的影响

本Meta分析系统检索并分析了近十年来国内外关于Gln免疫营养对于肝胆外科病人术后肝功能以及免疫功能影响的文献，系统评价了Gln免疫营养肝胆外科病人术后免疫功能和肝功能影响的有效性和安全性。

式中：f1 、 f2、 f3分别为系统有功网损、静态电压稳定指标、无功补偿设备投资成本；pk为各场景概率。

肝功能的相关指标很多，本研究纳入指标PAB、ALT、AST均可以有效地反映肝脏的功能水平[27]。Gln组相比常规营养组，肝胆外科病人术后1周的AST显著降低，PAB显著增高，两组间差异有统计学意义。两组间ALT差异虽无统计学意义，但Gln组降低更明显。这说明免疫营养制剂Gln可以有效促进术后病人肝脏功能的恢复与提升，尤其是蛋白合成能力。肝胆外科病人手术中往往会损害肝脏，而术后肝脏组织修复与功能的维护都有赖于肝细胞得到的营养底物，这样才能进行正常的代谢，维护肝细胞的正常功能；当营养底物不足，代谢受限，肝细胞所产生ATP量下降，细胞凋亡反而加速，将与肝外伤后毒素移位、组织缺血、炎症介质、细胞因子等一同导致肝脏功能障碍[22]。而Gln的补充可在一定程度上有效地加强肝细胞获得的营养，不但可发挥维护肝脏组织的结构与功能的作用，还可能防止肝细胞的代谢紊乱，参与机体免疫调控，减少肝脏功能障碍的发生[28]。

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T淋巴细胞亚群如CD3+、CD4+、CD8+可以一定程度上反映这机体的细胞免疫功能，而IgM、IgG、IgA等免疫球蛋白则可以一定程度上反映机体的体液免疫功能[3]。本分析发现，围术期应用Gln对调节肝胆外科手术病人术后的免疫功能也有一定的影响，术后1周研究组病人各项免疫指标均有所恢复，其中CD3+、CD4+、IgG、IgA与对照组比较差异均有统计学意义。这说明免疫营养制剂Gln可以有效改善肝胆外科病人术后免疫功能。Gln是免疫细胞增殖不可缺少的材料，由于其可被分裂快的细胞如免疫细胞、肠黏膜细胞、成纤维细胞等迅速消耗[29-30]，因而在围术期提供一定的Gln以满足免疫细胞的需求，此甚为重要。Gln与免疫细胞的许多功能都有密切联系，如细胞增殖、抗原提呈、细胞因子合成、一氧化氮氧化物和过氧化物产生和吞噬等[31]。本研究结果表明，围术期应用Gln在使肝胆外科病人的CD3+、CD4+细胞数术后一定程度上提升，细胞免疫功能得以改善的同时，其IgG、IgA含量等体液免疫指标也有所改善。说明Gln对围术期免疫功能的调理是全方位的。

本Meta分析基于所得到的证据文献有限，因此尚存在以下局限性：①本文所纳入的文献大多研究来自中国，其他国家的文献较少，这可能会带来选择性偏倚；②本文所纳入的研究都是随机对照研究，但部分文献没有进行详细描述且没有进行双盲试验。这使得这些研究文献质量评分较低；③纳入的研究肝胆外科病人的病种和手术方式不一致，可能对术后病人恢复产生一定的影响；④各个研究间的干预措施虽然都为Gln，但使用方法和时间并不完全相同，所以存在一定的临床异质性。

结论：本Meta分析结果显示，围术期应用免疫营养制剂Gln能在一定程度上调节和改善肝胆外科手术病人术后的肝脏功能和免疫功能，有益于病人的加速康复。但由于所纳入研究的质量存在一定程度的偏倚，今后需要样本量较大、质量较高的随机对照研究进一步验证其疗效。

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