胆囊切除术中5%～21%的病人会并存胆总管结石[1]，虽然约有三分之一的病人胆总管结石会在6周内自发清除，但是未经治疗的胆总管结石可并发严重的胆管炎和胰腺炎。因此，对无症状的胆总管结石应该进行治疗[2]。目前最普遍的方式为二站式治疗方法：术前经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)和腹腔镜胆囊切除术(LC)。但是术前ERCP存在一些缺点和并发症，主要为插管失败和胰腺炎。而胆总管结石的一站式治疗方式——LC联合术中ERCP，采用会师技术(LERV)，有望提高插管成功率并降低胰腺炎发生率。目前有多项研究对一站式LC联合术中ERCP和二站式术前ERCP联合LC的方法进行比较。国内也有相关文献报道[3-5]，但缺乏前瞻性随机对照研究(RCT)。我们对前瞻性随机对照研究进行Meta分析，比较了二组治疗的优缺点，为临床实践提供思路。

资料与方法

一、检索策略

我们搜索的数据库包括PubMed，Embase和Cochrane Library，2017年7月前(含7月)所有相关的已发表的随机对照试验。 搜索中使用的关键词如下：Cholecystolithiasis，Choledocholithiasis，Gallstones，common bile duct stones/calculi，bile duct stones/calculi，gallbladder stones，ERCP，endoscopic sphincterotomy(EST)，laparoscopic choledochotomy(LC)，laparoendoscopic rendezvous (LERV)。 使用语言仅限于英语。并搜索已有文献中参考文献中可能符合条件的研究。

总之，与现浇结构的分析相比，装配式结构的优点显而易见，不仅减少了施工量，降低了人工成本，而且还可以在很大程度上节省原材料，降低施工噪声，粉尘污染，建筑垃圾和合理的污水排放，对节能环保十分有利，目前我国应用建筑工业化一直处于起步阶段。如果我们国家要实施大规模的工业化建设，就要积极开展相应的研究，结构关键技术。

二、纳入与排除标准

①研究对象：术前符合胆总管结石诊断的成年病人。②研究类型：前瞻性随机对照试验。干预措施：实验组采用一站式LC联合术中ERCP的手术方式。③对照措施：对照组采用二站式术前ERCP联合LC的手术方式。截至2017年7月(包括2017年7月)发布的符合上述标准的研究被认为符合纳入标准。会议摘要和没有可供检索的原始的数据的全文、重复发表的研究、信件、非随机试验、回顾性分析和综述均被排除在外。

三、主要观察指标

胆总管结石清除率、住院时间、ERCP插管成功率、ERCP后胰腺炎发生率、是否需要再次手术治疗、死亡率。

四、纳入研究的质量评价

一站式LC联合术中ERCP组和二站式术前ERCP联合LC组的插管成功率分别为97.7%(347/355)和93.9%(338/360)。异质性检验结果为I2=38%(Chi2=8.08，P=0.15)，各研究之间异质性较小，因此采用固定效应模型。Meta分析结果为：OR(固定效应模型)为2.50(95%CI：1.18，5.31，P=0.02)，两组之间差异具有统计学意义(图3)。

五、统计学方法

一站式LC联合术中ERCP组ERCP后胰腺炎发生率0.56%(2/355)，二站式术前ERCP联合LC组ERCP后胰腺炎发生率为5.3%(19/360)。异质性检验结果为I2=21%(Chi2=3.78，P=0.29)，各研究之间异质性较小，因此采用固定效应模型。Meta分析结果为：OR(固定效应模型)为0.16(95%CI ：0.05，0.51，P=0.002)，两组之间差异具有统计学意义(图4)。

结 果

在全球范围内，治疗胆囊结石合并胆总管结石的普遍做法仍然是术前ERCP内镜取石，随后进行LC。逻辑上讲，二站式术前ERCP联合LC如果术前ERCP失败，胆总管结石仍可经手术处理，目前主要方式为胆总管探查术+胆囊切除术(开放手术)。但是二站式术前ERCP联合LC有其局限：①诊断性ERCP仍然有胰腺炎发生(1%～30%)，胰腺坏死(0.3%～0.6%)和死亡(0.4%)的风险，因此不推荐进行诊断性ERCP；②在ERCP和LC手术间隙，胆囊内结石移位，可能再次发生胆总管结石；③二站式治疗可能需要2次麻醉或镇静；④住院时间较长。所以，对于胆囊结石合并胆总管结石治疗的最佳方法尚未达成一致。

图1 文献筛选流程图

一、胆总管结石清除率

式中,Y为奥氏体含量(%),X为N含量(%).当奥氏体与铁素体两相比例接近1∶1时,双相不锈钢可以获得最佳的综合性能[6-8].将Y=50代入式(5)可求解出X=0.154 5,即1.545%.因此,当N含量为1.545%时,Fe-21Cr-3Ni-1Mo-N双相不锈钢组织状态最佳.

二、ERCP插管成功率

研究质量评估由两名研究者分别采用Cochrane偏倚风险评价量表进行偏倚风险评价。包括随机序列的产生、分配隐藏、实施者与参与者双盲、结局评估中的盲法、数据完整性、有无结果的选择性报告和其他偏倚来源等共7条进行风险偏倚评估。6项RCT研究被纳入Meta分析[6-11]。

本Meta分析使用Review Manager Version 5.3进行。差异显著性水平设置为P<0.05。对于二分变量，计算比值比(OR)及其95%置信区间(95%CI)。由于纳入的各研究之间可能存在异质性，因此使用I2值评估异质性，若I2值≤50%认为不存在较显著异质性使用固定效应模型；若I2值>50%认为存在较显著异质性，使用随机效应模型。

三、是否需要再次手术或ERCP

一站式LC联合术中ERCP组再次手术治疗率3.9%(14/355)，二站式术前ERCP联合LC组再次手术治疗率为11.9%(43/360)。异质性检验结果为I2 =6%(Chi2=5.32，P=0.38)，各研究之间异质性较小，因此采用固定效应模型。Meta分析结果为：OR(固定效应模型)为0.29(95%CI：0.16，0.55，P=0.0001)，两组之间差异具有统计学意义(图5)。

从南通已经内化的风俗习惯意识理念，可以总结这里的人克己宽人，洒脱飘逸，无论顺境逆境都能坦然面对的心态，借助于特定形式加以弘扬。

四、死亡率

一站式LC联合术中ERCP组死亡率为0.3%(1/355)，二站式术前ERCP联合LC组死亡率为0/360(0)。异质性检验无法进行，默认固定效应模型。Meta分析结果为：OR(固定效应模型)为3.06(95%CI：0.12，-76.95，P=0.5)，两组之间差异无统计学意义(图6)。

讨 论

根据搜索策略及质量评价确定了6项RCT研究(图1)，均比较了一站式LC联合术中ERCP和二站式术前ERCP 联合LC两种治疗方式。6项研究共715例病人，一站式治疗组355例(49.7%)和二站式治疗组360例(50.3%)被纳入分析(表1)。两组间胆总管结石清除率相似，OR值为1.80[93.2%比89.2%，95%置信区间(CI)：0.76，4.22]。一站式LC联合术中ERCP(4.1 d)与二站式术前ERCP联合LC组(6.9 d)相比住院时间显著缩短(P<0.05)。这两种治疗方式在胆总管结石清除率、ERCP插管成功率、ERCP后胰腺炎发生率、是否需要再次手术治疗及死亡率的差异见森林图(图2～6)。

表1 纳入研究的项目及结果

作者及研究年份 手术方式样本量(例)结石清除(例)插管成功(例)胰腺炎(例)再次手术(例)死亡(例)平均住院天数(d)Lella等[6]LC+术中ERCP60585902032006术前ERCP+LC6058606206Rábago等[7]LC+术中ERCP59485513052006术前ERCP+LC6458628608Morino等[8]LC+术中ERCP4644461204.32006术前ERCP+LC45363801508ElGeidie等[9]LC+术中ERCP9896980001.32011术前ERCP+LC10095990303Tzovaras等[10]LC+术中ERCP50475003142012术前ERCP+LC5045460505.5Sahoo等[11]LC+术中ERCP4238390406.82014术前ERCP+LC412933512010.9

图2 胆总管结石清除率的Meta分析森林图(随机效应模型)

图3 ERCP插管成功率的Meta分析森林图(固定效应模型)

图4 ERCP后胰腺炎发生率的Meta分析森林图(固定效应模型)

图5 是否需要再次手术治疗的Meta分析森林图(固定效应模型)

图6 死亡率的Meta分析森林图(固定效应模型)

经测算，机组90%THA、75%THA和50%THA负荷工况锅炉给水温度分别提高6 ℃、12.1 ℃和18.1 ℃；汽轮机热耗下降5、13和44 kJ/kWh；锅炉排烟温度升高1.5、3和5 ℃，锅炉效率下降0.05%、0.15%和0.25%。汽轮机回热系统优化后，各负荷工况锅炉脱硝装置入口烟气温度提升至310 ℃以上，有利于部分负荷工况脱硝系统的安全运行[16]，确保SCR脱硝装置在全负荷范围内处于催化剂的高效区运行。

胰腺炎是ERCP最主要的并发症，将导致更长的住院时间和更高的治疗费用。一项包含了108个RCT研究的系统综述[14]指出ERCP后胰腺炎发生率为9.7%，严重程度：轻、中、重度分别为5.7%、2.6%和0.5%，死亡率为0.7%。一站式LC联合术中ERCP显著降低胰腺炎的发生率，其原因可能是会师技术(LERV)，瑞典一项包括12 718例ERCP的病例对照研究表明，会师技术可减少术后胰腺炎发生率[15]。会师技术指经胆囊管顺行插入导管或导丝进入胆总管，引导内镜从乳头处选择性插管进入胆总管，进而通过ERCP过程清除胆总管结石。纳入的研究均采用或部分病例中采用会师技术。会师技术不仅降低了ERCP插管难度，增加了成功率；而且进行选择性胆管插管，避免了胰管插管、反复乳头操作造成的水肿和不必要的对比剂注入胰管的风险，从而降低胰腺炎的发生。

在降低再次手术率方面，一站式优于二站式。纳入的6项RCT研究中，ERCP插管失败、术后结石残留或移位和Calot三角的解剖困难是需进行额外手术或再次ERCP操作的主要原因。在Morino等[8]研究中，8例病人随机分配进入二站式术前ERCP联合LC组，但因第一步ERCP插管失败，研究者决定对其中7例病人进行一站式LC联合术中ERCP，成功插管并清除结石。研究中也有ERCP插管失败、ERCP后等待LC期间内胆囊结石移位[8]、Calot三角的解剖困难或导丝滑脱进入肠道而中转开放手术的病例。有研究显示术前ERCP增加LC操作困难，因为十二指肠乳头括约肌破坏、胆道支架置入和细菌定植导致肝十二指肠韧带炎症和粘连形成，增加了Calot三角的解剖难度[16]。一站式LC联合术中ERCP消除了等待LC期间内胆囊结石移位，提高了插管成功率，避免增加Calot三角的解剖难度，因此降低了需要额外手术的可能性。此外，即使一站式LC联合术中ERCP不成功，需要进行另外的手术，也可在同一次麻醉中进行。

一站式LC联合术中ERCP组93.2%(331/355)胆总管结石被清除，二站式术前ERCP联合LC组89.2%(321/360)胆总管结石被清除。异质性检验结果为I2 = 51%(Chi2=10.30，P=0.07)，各研究可能存在异质性，因此采用随机效应模型。Meta分析结果为：OR(随机效应模型)为1.80(95%CI：0.76，4.22，P=0.18)，两组之间差异无统计学意义(图2)。

在胆总管结石清除率方面，一站式LC联合术中ERCP组与二站式术前ERCP 联合 LC组差异并无统计学意义。这一结论和已发表的系统综述文献是一致的[12-13]。虽然，一站式LC联合术中ERCP在胆总管结石清除率方面不优于二站式；但是，鉴于一站式LC联合术中ERCP具有显著降低ERCP后胰腺炎发生率，降低再手术率，减少住院天数等优势，该术式仍有其临床应用价值。

一站式与二站式相比，病人依从性及内镜医师满意度更高。Sahoo等[11]分别评估了病人依从性和内镜医师的满意度。一站式病人的依从性更高(55%比7%)的主要原因是手术在同一麻醉下进行的。其次住院时间短，舒适度好。对于二站式，即使ERCP不使用麻醉，病人经历术中恶心呕吐等，其舒适度较差。对内镜医师进行的满意度问卷调查显示：内镜医师认为会师技术更简单，因为手术中乳头的识别和插管更方便。导丝通过胆囊管顺行插入胆总管到达十二指肠，内窥镜只需到达十二指肠第二部分，就可以很容易地抓住导丝进行胆总管插管。因此，术中ERCP技术更容易掌握。

（a）I will never forget the day when we first met each other.

两项研究进行了成本分析，Morino等[8]发现一站式LC联合术中ERCP费用显著低于二站式术前ERCP联合LC。Rábago等[7]发现在未做内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)的病人中，一站式LC联合术中ERCP费用较低，而包含了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术的病人后，两种手术方式的平均费用相似。一项含249例病人的成本分析得出一站式LC联合术中ERCP费用较二站式显著降低[17]。

一站式LC联合术中ERCP的临床应用有其限制因素[18]。治疗策略往往是由专业知识和本医疗机构现有资源所引导，而不是一种治疗方法相对于另一种方法的真正优势[19]。首先，内镜医师不可能随时提供术中ERCP操作。其次，术中ERCP要求与LC在同一手术台，在同一全身麻醉下，并且要求有术中透视条件。对于没有联合手术室的医疗机构来说，这是一个挑战。

综上所述，一站式LC联合术中ERCP具有显著降低胰腺炎发生率，降低再手术率，减少住院天数等优势。而且有研究指出一站式LC联合术中ERCP可降低手术部位感染发生率[20]。因此，一站式LC联合术中ERCP总体上优于二站式。

参考文献

1 Costi R,Gnocchi A,Di Mario F,et al.Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age of imaging, endoscopy and laparoscopy.World J Gastroenterol, 2014,20:13382-13401.DOI:10.3748/wjg.v20.i37.13382.

2 Tazuma S,Unno M,Igarashi Y,et al.Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016.J Gastroenterol, 2017,52:276-300.DOI:10.1007/s00535-016-1289-7.

3 林天龙,毛志海,张卓,等.腹腔镜胆囊切除术中联合ERCP治疗胆囊结石合并肝外胆管结石.外科理论与实践,2011,16:541-544.

4 刘平西,周钧,唐腾龙,等.腹腔镜胆囊切除术联合ERCP解决术中棘手问题30例分析.中国普通外科杂志,2015,24:293-296.DOI:10.3978/.10.3978/j.issn.1005-6947.2015.02.028.

5 包海标,徐毅,吕宾,等.LC联合术中ERCP一期治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析.临床肝胆病杂志,2011,27:922-924.

6 Lella F,Bagnolo F,Rebuffat C,et al.Use of the laparoscopic-endoscopic approach,the so-called “rendezvous” technique,in cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc,2006,20:419-423.DOI:10.1007/s00464-005-0356-6.

7 Rábago LR,Vicente C,Soler F,et al.Two-stage treatment with preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) compared with single-stage treatment with intraoperative ERCP for patients with symptomatic cholelithiasis with possible choledocholithiasis. Endoscopy,2006,38:779-786.DOI:10. 1055/s-2006-944617.

8 Morino M,Baracchi F,Miglietta C,et al.Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients with gallbladder and bile duct stones.Ann Surg,2006,244:889-896.DOI:10.1097/01.sla. 0000246913.74870.fc.

9 ElGeidie AA,ElEbidy GK,Naeem YM.Preoperative versus intra-operative endoscopic sphincterotomy for management of common bile duct stones.Surg Endosc,2011,25:1230-1237. DOI: 10.1007/s00464-010-1348-8.

10 Tzovaras G,Baloyiannis I,Zachari E,et al.Lapaoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecysto- choledocholithiasis:interim analysis of a controlled randomized trial.Ann Surg,2012,255:435-439.DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182456ec0.

11 Sahoo MR,Kumar AT,Patnaik A.Randomised study on single stage laparo-endoscopic rendezvous (intra-operative ERCP) procedure versus two stage approach (Pre-operative ERCP followed by laparoscopic cholecystectomy) for the management of cholelithiasis with choledocholithiasis.J Minim Access Surg,2014,10:139-143.DOI:10.4103/0972-9941.134877.

12 Alexakis N,Connor S.Meta-analysis of one-vs. two-stage laparoscopic / endoscopic management of common bile duct stones.HPB J,2012,14:254-259.DOI:10.1111/j.1477-2574. 2012.00439.x.

13 Tan C,Ocampo O,Ong R,et al.Comparison of one stage laparoscopic cholecystectomy combined with intra-operative endoscopic sphincterotomy versus two-stage pre-operative endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy for the management of pre-operatively diagnosed.Surg Endosc,2017,DOI:10.1007/s00464-017-5739-y.

14 Kochar,Akshintala VS,Afghani E,et al.Incidence, severity, and mortality of post-ERCP pancreatitis: a systematic review by using randomized,controlled trials.Gastrointest Endosc,2015,81:143-149.e9.DOI:10.1016/j.gie.2014.06. 045.

15 Swahn F,Nilsson M,Arnelo U,et al.Rendezvous cannulation technique reduces post-ERCP pancreatitis: a prospective nationwide study of 12,718 ERCP procedures.Am J Gastroenterol,2013,108:552-559.DOI:10.1038/ajg.2012.470.

16 Salman B,Yilmaz U,Kerem M,et al.The timing of laparoscopic cholecystectomy after endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in cholelithiasis coexisting with choledocholithiasis.J Hepatobiliary Pancreas Surg,2009,16:832-836.DOI:10.1007/s00534-009-0169-4.

17 Garbarini A,Reggio D,Arolfo S,et al.Cost analysis of laparoendoscopic rendezvous versus preoperative ERCP and laparoscopic cholecystectomy in the management of cholecystocholedocholithiasis.Surg Endosc,2017,31:3291-3296.DOI:10.1007/s00464-016-5361-4.

18 Mallick R,Rank K,Ronstrom C,et al.Single-session laparoscopic cholecystectomy and ERCP: A valid option for the management of choledocholithiasis.Gastrointest Endosc,2016,84:639-645. DOI:10.1016/j.gie.2016.02.050.

19 Bencini L,Tommasi C,Manetti R,et al.Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis.World J Gastrointest Endosc,2014,6:32-40. DOI:10.4253/wjge.v6.i2.32.

20 Loor MM,Dominique J,James M,et al.Single-setting endoscopic retrograde cholangiopancreatography ( ERCP ) and cholecystectomy improve the rate of surgical site infection.Surg Endosc,2017,31:5135-5142.DOI:10.1007/s 00464-017-5579-9.

为便于验证“千聊”对于MOOC结课率的影响，笔者将网络公选课班级分为2个小组，其中，A组学生为60人，B组学生为58人。A组学生使用“千聊”进行自主学习，B组学生使用超星学习通APP进行学习，两个平台的课程的课件、习题、预习资料、微课资源完全一致。