肩锁关节脱位是骨科常见损伤之一，通常由直接或间接暴力引起，约占肩部损伤的9%[1]，最常见于坠落物直接砸在肩顶处[2]。肩锁关节脱位会引起局部疼痛、关节活动受限，在临床上按Rockwood分类可分为Ⅰ～Ⅵ 6型。Ⅰ、Ⅱ型损伤因仅有肩锁韧带部分断裂，肩锁关节稳定性尚可，多行保守治疗；而Ⅲ型以上的损伤因肩锁关节完全脱位，多考虑手术治疗。目前治疗Ⅲ型以上肩锁关节脱位的手术方法有锁骨钩钢板、双袢或三袢钢板重建喙锁韧带、锁骨远端切除缝合锚重建喙锁韧带等[3-4]。其中锁骨钩钢板固定技术已成为肩锁关节脱位治疗首选[5]，然而其术后常发生关节疼痛、肩峰撞击、关节活动受限等并发症，需二次取出内固定物。近年来逐渐出现了袢钢板重建喙锁韧带技术，临床疗效较为理想[6]。临床上关于袢钢板和锁骨钩钢板间对比研究较多，但由于单个研究样本含量较小，对二者之间临床效果评价争议较多。本研究采用Meta分析的方法对采用袢钢板或锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的疗效进行综合评价，为临床诊治工作提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象与排除标准

国内外公开发表的随机对照试验(RCT)、前瞻性或回顾性队列研究。研究对象:肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型(或Tossy Ⅲ型)及以上的单一损伤，需行手术治疗的患者。干预措施:观察组采用袢钢板手术治疗，对照组采用锁骨钩钢板手术治疗。结局指标:主要指标包括术后VAS评分、术后肩关节功能Constant评分，次要指标包括手术时间、术中出血量和并发症发生率。排除标准:①重复发表的文献；②非中、英文文献；③资料不全或关键数据缺失的文献；④合并喙突骨折、狭窄变异的喙突、开放性肩锁关节脱位、合并锁骨骨折；⑤局部或其他部位尚有活动性感染。

1.2 文献检索

计算机检索CNKI、VIP、WanFang Data、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、读者秀数据库，搜集比较袢钢板和锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的临床研究，检索时限为各数据库建库至2017年7月。同时追溯纳入研究的参考文献。中文检索词包括：肩锁关节、袢钢板、锁骨钩钢板等；英文检索词包括：acromioclavicular joint、endobutton plate、clavicular hook plate等。以PubMed为例，其具体检索策略如下。

Waters 2695-2475高效液相色谱仪（配Empower 2软件）；梅特勒-托利多（METTLER TOLEDO）XS-205电子天平（精度为0.01 mg）；上海民桥精密科学仪器有限公司SL502 N电子天平（精度0.01 g）；梅特勒-托利多（METTLER TOLEDO）FE20 pH计；昆山市超声仪器有限公司KQ-500E型超声波清洗器。多功能微生物自动测量分析仪（北京先驱威峰技术开发公司，ZY-3001V）；37℃恒温培养箱；钢管自动放置器（北京先驱威峰技术开发公司，ZY-300G）；三洋MLS-3780高压蒸汽灭菌锅；Thermo Scientific A2生物安全柜。

经手术治疗结合护理干预后,26例血管瘤患者的手术成功率达100%,1例出现并发症,得到及时处理,护理满意度达92.3%(24/26)。

通过以上实验结果，可推断手工自制柠檬果醋的成品时间为3个月前后，此时的产品气、味达到一个高值，且色泽、澄清度等属性也较好，最容易被顾客接受。这表明电子舌、电子鼻能够不同成熟度柠檬果醋的风味物质是否存在差异，本实验结果可以为评价柠檬果醋的品质提供依据，有利于推进果醋产业进程。

#2 clavicular hook plate

#3 #1 OR #2

#4 acromioclavicular joint

#5 #3 AND #4

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者按照预先制定的纳入和排除标准进行文献筛选和资料提取。提取内容包括：①第一作者及年份、研究时间与地点、研究类型；②研究对象的基线特征(样本量、年龄、性别等)；③干预措施、随访时间；④偏倚风险评价的关键要素；⑤所关注的结局指标和结果测量数据。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

2.3.2 手术时间 共纳入10个研究[9-18]，固定效应模型Meta分析结果显示2组差异有统计学意义[MD=4.94,95%CI(4.30,5.59),P<0.01]，袢钢板组手术时间明显少于锁骨钩钢板组(表4)。

与假手术组比较，模型组大鼠各时间点外周血EPCs水平均显著下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与模型组比较，诃子提取物中、高剂量组大鼠各时间点外周血EPCs水平均显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），且该指标于给药后3 d达到峰值，给药后7 d有所下降；而诃子提取物低剂量组大鼠各时间点外周血EPCs水平与模型组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行分析。计数资料采用比值比(OR)为效应指标，计量资料采用均数差(MD)为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准α=0.1)，结合I2定量判断异质性的大小。若研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析进行处理，或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得相关文献4 279篇，其中PubMed(n=89)、EMbase(n=76)、The Cochrane Library(n=14)、WanFang Data(n=998)、VIP(n=1 190)、CNKI(n=1 912)经过逐层筛选最终纳入10篇文献，包括725例患者，文献筛选流程及结果见图1。

#1 endobutton plate

  

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果

2.3.5 发表偏倚 袢钢板和锁骨钩钢板比较治疗肩锁关节脱位术后6个月、12个月Constant评分为评价指标进行发表偏倚分析。各研究在漏斗图两侧的分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小(图2)。

2.3 Meta分析

2.3.3 术中出血量 共纳入10个研究[9-18]，固定效应模型Meta分析结果显示2组差异有统计学意义[MD=-1.93,95%CI(-2.63,-1.22),P<0.01]，袢钢板组术中出血量明显少于锁骨钩钢板组(表5)。

使用纽卡斯尔-渥太华量表(the newcastle-ottawa scale，NOS)对纳入的队列研究进行偏倚风险评价，使用Cochrane系统评价员手册对RCT的偏倚风险评价工具对纳入的RCT进行偏倚风险评价[7-8]。

2.3.1 术后Constant评分 共纳入10个研究[9-18]，分成2个亚组；固定效应模型Meta分析结果显示2组差异有统计学意义[MD=8.55,95%CI(7.82,9.29),P<0.01]，袢钢板组术后Constant评分明显高于锁骨钩钢板组(表3)。

2.3 冠心病组血浆E2水平与CRP、Lp-a及FIB水平的关系 Pearson相关分析显示，冠心病组的血浆E2水平与CRP(r=-0.133，P<0.05)、Lp-a(r=-0.128，P<0.05)、FIB(r=-0.105，P<0.05)水平呈负相关。

坚持高标准规划、高水平建设、高质量管理、高优质服务，着力推进“树上山、水进城、地变绿、煤变气、天变蓝、城变美”等6项重点工作，人居环境和城市品质全面提升。

2.3.4 住院时间 共纳入7个研究[9-10,13-15,17-18]，固定效应模型Meta分析结果显示2组差异有统计学意义[MD=-0.39,95%CI(-0.70,-0.09),P=0.01]，袢钢板组住院时间明显少于锁骨钩钢板组(表6)。

纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的风险偏倚评价结果见表2。从表 1我们可以看到纳入文献均为回顾性队列研究，纳入国内7个地区的研究，分别对患者例数、性别、年龄、随访时间、结局指标等进行描述。试验组和对照组所比较的结局指标，分别为Constant评分、手术时间、术中出血量、住院时间等。由于纳入为回顾性队列研究，我们使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)对纳入研究进行偏倚风险评价。由2名研究者独立完成，意见不统一时讨论解决。NOS包括研究对象选择4个条目(4分)，组间可比性1个条目(2分)，结果测量3个条目(3分)，总分共计9分。表 2显示，在研究对象选择条目中，纳入研究均为肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型(或Tossy Ⅲ型)及以上的单一损伤，需行手术治疗的患者，非暴露组的选择与暴露组来自同一人群，暴露因素的确定，即都有手术记录。所有患者在研究开始之前未发生结局事件；在组间可比性条目中，纳入研究患者年龄主要是中青年患者，控制了主要年龄因素；在结果测量条目中，各研究治疗分值的差异，主要表现在研究对象术后随访时间是否充分以及随访的完整性的不同。总体来看，NOS分值越高，对研究结果的影响越小。

 

表1 纳入研究的基本特征

  

纳入研究地区研究设计例数(T/C)男性(T/C,例)平均年龄(T/C,岁)随访时间(T/C,月)结局指标李殷2016[15]广东回顾性队列28/2819/2044.67±8.91/44.59±7.0912①②③④黄立军2016[14]北京回顾性队列38/3824/2647.2±10.8/48.6±9.612^18 ①②③④王海明2012[9]上海回顾性队列23/2218/1843.3/35.812①②③④施军凯2015[12]江苏回顾性队列43/435034.4±7.66①②③应一鸣2014[11]浙江回顾性队列30/303846.28±8.176^18①②③臧洪敏2015[13]山东回顾性队列25/2519/1734.1±12.7/35±13.718^25①②③④许海云2016[16]江苏回顾性队列100/10061/6037.7±10.6/38.4±10.76①②③陈琼2017[17]浙江回顾性队列15/159/1036.7±6.5/35.4±5.86①②③④胡晓波2014[10]重庆回顾性队列36/4622/2643.4±11.1/43.1±13.8>12①②③④谢伟桐2017[18]广东回顾性队列20/2012/1138.5±3.9/38.2±3.76^12①②③④

T：试验组；C：对照组；①：Constant评分；②：手术时间；③：术中出血量；④：住院时间

 

表2 纳入队列研究的偏倚风险评价结果

  

纳入研究研究人群选择可比性暴露因素NOS 评分(分)①②③④⑤A⑤B⑥⑦⑧李殷2016[15]1111111007黄立军2016[14]1111111018王海明2012[9]1111111018施军凯2015[12]1111111018应一鸣2014[11]1111111119臧洪敏2015[13]1111101006许海云2016[16]1111101006陈琼2017[17]1111101118胡晓波2014[10]1111111018谢伟桐2017[18]1111101118

①：暴露队列的代表性；②：非暴露队列的选择；③：暴露的确定；④：研究开始前没有研究对象发生结局事件；⑤A：研究控制了最重要的年龄因素；⑤ B：研究控制了其他重要的混杂因素；⑥：结局事件的评估；⑦：随访是否充分；⑧：随访的完整性 1：是；0：否

表3 袢钢板和锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的术后6个月、12 个月Constant评分比较的Meta分析

 

表4 袢钢板和锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的手术时间比较的Meta分析

 

表5 袢钢板和锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的术中出血量比较的Meta分析

 

表6 袢钢板和锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的住院时间比较的Meta分析

 

 

图2 袢钢板和锁骨钩钢板比较治疗肩锁关节脱位术后6个月、12 个月Constant评分发表偏倚检测的漏斗图

3 讨论

目前手术治疗肩锁关节方法较多，但标准手术方式尚存争议。回顾以往手术方式大致分为刚性固定和弹性固定。锁骨钩钢板在肩锁关节脱位的手术治疗[3]，是通过利用杠杆原理对肩锁关节进行复位，属于刚性固定。对于Rockwood Ⅲ型及以上的肩锁关节脱位，都有喙锁韧带完全断裂，锁骨钩钢板的治疗，是通过锁骨钩置于肩峰下，钢板近端螺钉固定于锁骨远端，来复位肩锁关节，使肩锁韧带、喙锁韧带瘢痕愈合。但是，瘢痕愈合的韧带，因此伤口愈合的张力低、韧带强度差，二次取出内固定物后，有关节再次脱位风险。并且临床随访证明锁骨钩钢板术后肩关节功能障碍及疼痛的并发症较多[19]。这可能是因为锁骨钩置于肩峰下，使其空间减少，进而限制的肩关节的活动度，容易出现肩峰下撞击。而锁骨钩随着肩锁关节的活动，在锁骨远端及肩峰下滑动，可使相应部位骨溶解或骨折。

袢钢板是近几年来应用于肩锁关节脱位手术治疗的有效方法[20]，其最初用于治疗膝关节交叉韧带重建。在2007年，Struhl等[21]首次报道了袢钢板用于治疗喙锁韧带的重建；该方法在锁骨及喙突钻出骨隧道，把袢钢板和不可吸收线通过隧道置入，从而达到喙锁韧带重建之目的。有研究表明，这种材料的拉伸强度超过喙锁韧带、符合喙锁韧带生物力学环境、组织相容性良好，可永久置入人体内，避免了术后二次取出[22]。当然，袢钢板手术操作相对复杂，需要将骨隧道建立在喙突中心，否则术后出现钢板切割，袢钢板移位，甚至喙突骨折等，从而使得肩锁关节再次脱位等。

本研究认为Ⅲ型以上肩锁关节脱位的手术治疗，袢钢板与锁骨钩钢板在术后6个月及12个月的Constant评分中，前者对肩关节功能的恢复更有效。其原因可能是由于锁骨钩钢板的钩端在肩峰下，当肩关节外展时，肩峰和钢板间存在摩擦，引起肩峰下撞击痛，限制了肩关节的部分活动[23]。

第二，列宁提出关于批评要有内容的思想的目的是要维护党内团结统一，推动党的路线方针政策的贯彻执行。当时正值俄共（布）准备实施新经济政策、集中精力恢复国民经济。严峻的现实促使列宁把注意力放在恢复和发展国内经济上来。但他遇到了来自党内反对派的巨大阻力。当时俄共（布）党内的民主集中派、工人反对派等各派别组织及其活动严重干扰着俄共（布）和列宁贯彻执行新经济政策。列宁提出批评要有内容的思想，目的就是要纠正上述分裂党和阻碍党的路线方针政策执行的错误。

本研究发现袢钢板手术时间比锁骨钩钢板要少，引起手术时间不同的原因可能是纳入研究的手术者不同、手术需解剖的结构不同等。在术中出血量方面，袢钢板治疗出血较少，可能由于需要切开暴露的组织较少，而锁骨钩钢板创伤大的缘故。在患者住院时间方面，袢钢板组少于锁骨钩钢板组，可能由于袢钢板术后肩关节活动范围较大，术后愈合较满意等。

本研究局限性：①纳入研究间存在一定异质性，所得到的结论需谨慎解释；②患者自身因素、术者水平、不同公司的内固定材料等都可能影响研究结果。

总之，本研究结果提示袢钢板治疗Ⅲ型以上肩锁关节脱位患者，有手术时间短、术中出血少，术后肩关节功能恢复快，并缩短患者住院时间的优点。受纳入研究的样本含量和质量的影响，上述结论需开展更多高质量研究予以验证。

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