血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)属于具有血管周上皮样细胞分化的肿瘤(perivascular epithelioid cell tumors, PEComa)家族，属于良性的间叶性肿瘤，多发于肾、肝及肾周软组织，极少数发生于肾外(如鼻腔、子宫颈及结直肠等)[1]。AML分为经典型和上皮样两个亚型。此外，有文献报道少见的亚型：硬化型PEComa/硬化型上皮样血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma, EAML)及肾囊性AML[2]。其中经典型常见，而EAML较少见，其定义为具有恶性潜能的间叶性肿瘤，肿瘤内以增生的上皮样细胞为主，同时具有经典AML的3种成分。WHO(2016)泌尿系统与男性生殖器官肿瘤分类定义肾EAML的上皮样细胞占比≥80%[2]。目前，国内尚无对EAML的大样本临床病理分析，其组织形态学多样，常缺乏脂肪组织，易误诊。本文回顾性分析22例EAML临床病理学特征，并复习相关文献，以提高对该病的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料 收集福建省立医院2008年3月～2016年12月诊断为AML的手术切除标本311例，依据参考文献标准[2]，筛选22例EAML。22例均经两位副主任及以上医师复片，其中男性3例(3/22)，女性19例(19/22)，年龄15～57岁，中位年龄40.5岁，平均40.6岁。发生部位：肝12例，肾10例。其中1例患者15岁，3岁开始面部皮肤散在结节，后有所增大，2012年面部结节红斑明显，影像学示肾脏巨大肿瘤，病理确诊为肾脏EAML，结合临床符合结节性硬化(tuberous sclerosis complex, TSC)综合征。临床症状：突发性腰痛、腹痛、腹胀等，部分以体检发现。影像学检查为实性占位，低密度阴影，结节状，增强后不均匀强化或强化不明显。

采用EpiData 3.01软件建立数据库,进行双份录入、核查,并采用SPSS 17.0软件进行统计分析。两组定量资料比较采用t检验或秩和检验,多组资料比较采用方差分析;定性资料统计分析主要采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片。采用免疫组化EnVision法检测TFE-3、α-SMA、h-caldesmon、CD34、HMB-45、Melan-A、S-100表达；发生于肝的患者加做CK、AFP标记；发生于肾的患者加做CD10标记；一抗和EnVision试剂盒均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 眼观 肿物最大径1.5～13 cm，中位最大径5 cm，平均最大径5.9 cm，部分为破碎组织，部分可见纤维性包膜，切面灰白、灰黄色，有出血，呈灰褐色，有光泽，质中，油腻感，1例肿瘤破裂。

2.2 镜检 EAML发生于肾者界限常较清楚，肿瘤可见3种成分，由不同比例的厚壁畸形血管、梭形平滑肌样细胞、脂肪细胞及上皮样肿瘤细胞组成(图1)，其中上皮样成分占80%～100%。细胞排列方式多样，瘤细胞在厚壁血管周围呈放射状排列(图2)，部分呈血管外皮瘤样(图3)。细胞形态多样，细胞有程度不等的异型性，细胞体积大，核卵圆形、梭形或多边形，核呈空泡状，可见核内包涵体，核仁明显，细胞核偏位似神经节样细胞，部分呈印戒细胞样，胞质丰富、嗜酸性，可见嗜伊红物质，部分胞质泡沫样(图4)，局部见多核瘤巨细胞、色素(图5)及坏死(4/22)(图6)，核分裂象罕见(0～1/50 HPF)。间质可见泡沫样组织细胞及淋巴细胞浸润，血管壁玻璃样变性，罕见脉管内瘤栓。位于肝者，肿瘤细胞几乎均为上皮样，脂肪细胞少见或无脂肪细胞，细胞异型性明显，未见坏死，间质常为薄壁血管，呈浸润性生长(图7)，1例为肝转移EAML，形态学与3年前肾EAML相似(图8)。1例淋巴结累及(图9)。本组1例伴发TSC综合征，形态学上肿瘤几乎均为上皮样成分，无脂肪组织、梭形细胞及厚壁血管。

2.3 免疫表型 肿瘤细胞表达HMB-45(19/20、95%)(图10)、Melan-A(16/17、94.1%)、α-SMA(15/15、100%)(图11)、h-caldesmon(7/9、77.8%)、TFE-3(2/22、9.1%)(图12)，其中TFE-3散在少量细胞阳性。CK、S-100、CD10、CD34均阴性，Ki-67增殖指数1%～15%。其中1例HMB-45阴性，其它标记Melan-A、α-SMA均阳性；TFE-3、CK、S-100均阴性。1例Melan-A阴性，其它标记HMB-45、α-SMA均阳性；TFE-3、CD34、CK均阴性。

3 讨论

[3] Aydin H, Magi-Galluzzi C, Lane B R, et al. Renal angiomyolipoma: clinicopathologic study of 194 cases with emphasis on the epithelioid histology and tuberous sclerosis association[J]. Am J Surg Pathol, 2009,33(2):289-297.

 

图1 可见血管、平滑肌及脂肪成分 图2 扭曲厚壁的血管玻璃样变性，上皮样肿瘤细胞放射状排列在厚壁血管周围，间质见淋巴细胞浸润 图3 上皮样肿瘤细胞呈血管外皮瘤样排列 图4 上皮样肿瘤细胞核空泡状，偏位，核仁明显，可见嗜酸性核仁，胞质丰富、嗜酸性，并见核分裂象 图5 可见多核瘤巨细胞及色素 图6 发生于肾脏的上皮样血管平滑肌脂肪瘤标本，可见部分坏死 图7 发生于肝的上皮样血管平滑肌脂肪瘤标本，肿瘤界限不清 图8 肝脏转移性上皮样血管平滑肌脂肪瘤(1年前肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤)，细胞异型性明显，核空泡状，核仁明显，胞质丰富、嗜酸性 图9 淋巴结内见上皮样血管平滑肌脂肪瘤累及 图10 肿瘤细胞HMB-45胞质强阳性，EnVision法 图11 肿瘤细胞α-SMA胞质强阳性，EnVision法 图12 肿瘤细胞核TFE-3胞核少量弱阳性，EnVision法

在当今，应多关注“自我”的观念越来越被老年人接受，这让很多老人过于在乎自己的得失和感受，忽略了子女的现实需要和不满情绪，从而造成了家庭不和谐。

3.4 治疗与预后 EAML的临床治疗有手术切除、放疗、经导管动脉栓塞、内分泌治疗、化疗及靶向治疗[10]。肾EAML约1/3有淋巴结、肝、肺或脊柱转移[2]。Nese等[11]认为：出现TSC综合征、有肿瘤性坏死、侵出肾被膜及肾静脉、肿瘤直径>7 cm是肿瘤预后相关危险因素，如果肿瘤出现3个以上条件提示具有侵袭性临床行为。伴有TFE-3基因融合的病例更具侵袭性行为[5]。此外Ki-67和p53对于判断良、恶性具有一些参考价值。本实验发现，无论是发生于肝脏还是肾脏的EAML局部复发率及远处转移率均较低(9.1%)。本组随访13例，平均随访时间13个月，其中最长30个月，最短1个月，目前患者均健在。

[6] Wang X T, Xia Q Y, Ni H, et al. Xp11 neoplasm with melanocytic differentiation of the prostate harbouring the novel NONO-TFE3 gene fusion: report of a unique case expanding the gene fusion spectrum[J]. Histopathology, 2016,69(3):450-458.

方位向间歇采样散射波是对传统散射波干扰的改进，其原理是：干扰机对截获到的SAR脉冲信号进行周期性地全脉冲采样(如图2)，然后转发至特定散射区域，干扰信号经散射后被SAR接收.忽略干扰机转发延时，设未经方位向间歇采样的传统散射波信号形式为

3.3 鉴别诊断 (1)肝细胞癌：临床患者血AFP值常升高；病理学上瘤细胞呈上皮样，梁、巢状、实性排列。免疫组化标记Hepatocyte阳性，HMB-45、Melan-A、α-SMA均阴性。(2)恶性黑色素瘤：瘤细胞异型性明显，形态多样，可见红核仁。免疫组化标记HMB-45、Melan-A及S-100均阳性，α-SMA、h-caldesmon均阴性，70%可检测BRAF V600E基因突变。(3)XP11.2易位/TFE-3基因融合相关性肾癌：好发于儿童、青少年，少数见于成人，组织学上肿瘤细胞胞质透明，核仁明显，可见砂砾体。免疫组化标记TFE-3弥漫强阳性，HMB-45、Melan-A、CD10均阳性，不表达肌源性标记。(4)平滑肌瘤或平滑肌脂肪瘤：瘤细胞呈梭形、雪茄样，核两端可见空泡，胞质嗜酸性。免疫组化标记α-SMA、h-caldesmon及desmin均阳性，HMB-45、Melan-A均阴性。(5)XP11.2异位的色素性肿瘤：临床罕见，与PEComa相似。形态学上肿瘤细胞上皮样，透明细胞样，呈巢、梁状、实性、片状分布，瘤细胞内见多少不等的黑色素小体，间质见毛细血管网。免疫组化标记TFE-3弥漫强阳性，其他HMB-45、Melan-A均阳性。分子病理学检测TFE-3基因异位[9]。

3.2 诊断 EAML的诊断依赖病理组织学及免疫表型。(1)眼观：肿瘤表面部分可见纤维性假包膜或无包膜，界清，切面呈灰白、灰黄色，部分有出血，呈灰褐色，质中。(2)镜检：肿瘤由不同比例的畸形厚壁血管或薄壁血管、梭形平滑肌样细胞、脂肪细胞及上皮样肿瘤细胞组成，其中上皮样成分占80%～100%。细胞排列方式多样，可见瘤细胞在厚壁血管周围呈放射状排列；细胞形态多样，细胞有程度不等的异型性。(3)免疫表型：瘤细胞表达黑色素标记HMB-45、Melan-A、PNL2、NKI/C3、Cathepsin K、酪氨酸酶及小眼转录因子(MiTF)、TFE-3[4-5]及平滑肌标记α-SMA、h-caldesmon。CK、S-100、CD10、CD34通常呈阴性。有学者使用FISH检测肾EAML出现TFE-3基因断裂，TFE-3融合基因涉及小部分的PEComa，TFE-3免疫组化检测与FISH检测有较好的一致性[6]。TFE-3异位相关性的PEComa形态学表现为上皮样细胞为主，部分为透明细胞，瘤细胞巢、片状，实性分布，免疫组化标记瘤细胞TFE-3弥漫阳性。本组中TFE-3有2例呈散在少量阳性。部分瘤细胞可表达ER、PR、CD117。(4)遗传学：EAML可检测16号染色体短壁(TSC2基因所在区域)等位基因的缺失及TP53突变，而在AML中无TP53突变，提示TP53在肿瘤的恶性转化中有一定作用[7]。(5)电镜：可见黑色素颗粒及肌丝样物质。

[2] Moch H, Humphrey P A, Ulbright T M, et al. WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organ[M]. Lyon: IARC Press, 2016:65-66.

[5] Argani P, Aulmann S, Illei P B, et al. A distinctive subset of PEComas harbors TFE3 gene fusions[J]. Am J Surg Pathol, 2010,34(10):1395-1406.

参考文献：

3.1 概述 PEComa家族肿瘤包括肺和肺外透明细胞“糖瘤”、肝镰状韧带/圆韧带透明细胞肌黑色素性细胞肿瘤、肾和肾外AML、EAML、淋巴管平滑肌瘤病。AML常见，EAML属于AML的上皮样型，临床表现与AML相似，常可检测TP53和TSC基因突变。CT检查AML显示脂肪成分是诊断线索。EAML肿瘤中脂肪成分多少不等，甚至缺乏，影像学常难以明确诊断。本组中伴TSC者1例(1/22、4.5%)，低于文献报道(8.2%)[3]，该患者为男性，年龄15岁，肿瘤最大径为12 cm，与文献报道相似。

通过进一步分析归纳,发现水边植物群落评分结果与驳岸的硬质化程度有明显关系,而建筑周边植物群落得分与植物群落所处的位置有明显的相关性(图4)。

[4] 沈 勤, 周晓军, 饶 秋, 等. 伴有TFE3扩增的肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤[J]. 临床与实验病理学杂志, 2012,28(6):639-642.

[1] Aqaimy A, Michal M, Thompson L D, et al. Angioleiomyoma of the sinonasal tract: analysis of 16 cases and review of the literature[J]. Head Neck Pahtol, 2015,9(4):463-473.

目前，关于肿瘤的标准还有争议。Folpe等[8]对女性生殖道PEComa进行分析，认为高危因素包括：肿瘤直径>5 cm、浸润性生长、高核级及细胞密度、核分裂象>1/50 HPF、肿瘤性坏死、脉管侵犯。其中少于以上2个高危因素，且肿瘤直径<5 cm为良性；当肿瘤直径>5 cm，且无其它高危因素，或者仅有细胞核多形性/多核巨细胞提示为恶性潜能未定；当出现以上高危因素≥2个时提示为恶性。按照此标准，EAML的肿瘤编码定义为“ICOD-1”也较为合适。

[7] Deng Y F, Lin Q, Zhang S H, et al. Malignant angiomyolipama in the liver: a case report with pathological and molecular analysis[J]. Pahtol Res Pract, 2008,204(12):911-918.

[8] Folpe A L, Mentzel T, Lehr H A, et al. Perivascular epithelioid cell neoplasm of soft tissue and gynecologic origin: a clinicopathologic study of 26 cases and review of the literature[J]. Am J Surg Patho1, 2005,29(12):1558-1575.

如果反射光线OB与x轴的正半轴所成的角为β(0°≤β<360°),如何确定镜面与水平面所成的角呢?(图4)

[9] LeGallo R D, Stelow E B, Folpe A L, et al. Melanotic xp11.2 neoplasm of the ovary: report of a unique case[J]. Am J Surg Pathol, 2012,6(9):1410-1414.

FENG Ming-tao, LI Jin, ZHANG Hong-jian, XU Yi, HUANG Qing-hai, LIU Jian-min, YANG Peng-fei, HONG Bo

[10] Edward W, Giselle B, Nicholas L, et al. Fatal malignant metastastic epithelioid angiomyolipoma presenting in a young woman: case report and review of the literature[J]. Rare Tumors, 2013,5(3):e46.

[11] Nese N, Martignoni G, Fletcher C D, et al. Pure epithelioid PEComas (so-called epithelioid angiomyolipoma) of the kidney: a clinicopathologic study of 41 cases: detailed assessment of morphology and risk stratification[J]. Am J Surg Pathol, 2011,35(2):161-176.

①在前期各因素对于固态发酵的影响试验中，发酵时间、固态培养基组成、发酵温度、接种量以及固态培养基的种类显著影响着乳酸菌对于这两种饲料固态发酵产品的蛋白含量及其增加率。