乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，乳腺癌患者发生第二种原发癌的危险性比非乳腺癌人群增加30%[1]。具有乳腺癌病史的患者出现肺部肿块，正确判断其原发灶具有重要的临床意义。病理医师常需要用肺穿刺标本判断其原发灶，特别是在诊断低分化癌时，特异性抗体的表达具有重要的参考价值。TTF-1、Napsin A、GATA3、ER及PR是目前肺腺癌及乳腺癌应用最广泛的特异性抗体，然而在实际工作中我们会遇到这些抗体的异常表达，给诊断带来了极大的风险。本文着重探讨TTF-1、Napsin A、GATA3、ER及PR在肺腺癌及乳腺癌中的敏感性、特异性及异常表达率，提高临床和病理医师的认识水平，避免误诊。

经本次历时两个月的创作，我们成功制作出盲人用温度计，我们还申请报名参加学校科技创新比赛。在实验中，同学之间互相协助，在体会到成功的同时，我们同学之间的情谊也得到了增进，也学到很多知识和技能。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2017年浙江省宁波市临床病理诊断中心诊断的152例浸润性乳腺癌及116例肺腺癌组织标本。乳腺癌包括147例浸润性导管癌及5例浸润性小叶癌；乳腺癌患者除1例为男性，其他均为女性，术前均未接受新辅助化疗；浸润性导管癌组织学分级包括1级(1例)、2级(108例)及3级(43例)。肺腺癌包括贴壁为主型9例(7.8%)、腺泡或乳头为主型81例(69.8%)、实体型或微乳头为主型8例(6.9%)、实体型或微乳头与其他混合型12例(10.3%)及黏液腺癌6例(5.1%)。

1.2 免疫组化染色 采用免疫组化EnVision两步法检测152例乳腺癌中ER、PR、HER-2、Ki-67、GATA3、TTF-1及Napsin A的表达；采用免疫组化EnVision两步法检测116例肺腺癌中TTF-1、Napsin A、GATA3、ER及PR的表达。组织均经10%中性福尔马林固定、石蜡包埋、常规脱水、制片。TTF-1、ER、PR、HER-2、Ki-67均购自罗氏公司，Napsin A购自福州迈新公司，GATA-3购自北京中杉金桥公司。具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

1.3 结果判读 依据2011年St. Gallen免疫组化的乳腺癌分子分型标准将乳腺癌分为管腔A型、管腔B型、HER-2阳性型及三阴型乳腺癌。ER及PR以阳性细胞数≥10%判为阳性。HER-2检测依据乳腺癌HER-2检测指南(2014)进行。按阳性肿瘤细胞所占百分率：无阳性细胞为0、<10%为1+、10%～49%为2+、≥50%为3+；其中2+或以上者定义为阳性。

1.4 统计学分析 免疫组化各抗体的组间阳性率比较采用Fisher确切概率法(SPSS 22.0)，采用MedCalc(Version15.8)绘制受试者工作特征曲线(receiver-operating characteristic, ROC)计算单一或组合抗体对肺腺癌和乳腺癌的敏感性、特异性及ROC曲线下面积(area under the ROC curve, AUC)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌的免疫表型 乳腺癌中ER、PR及HER-2分别在105例(69.3%)、85例(55.9%)及24例(15.8%)中表达。根据上述结果及Ki-67增殖指数将乳腺癌分为管腔A型 23例(15.1%)、管腔B型 82例(53.9%)、HER-2阳性型 24例(15.8%)及三阴型乳腺癌23例(15.1%)。 GATA3阳性133例(87.5%)，分别为管腔A/B型105例(100%)、HER-2阳性型19例(79.2%)及三阴型9例(39.1%)。GATA3在ER阳性及阴性乳腺癌中的阳性率差异有显著性(100% vs 59.6%，P<0.05)。2例(1.3%)乳腺癌TTF-1阳性，1例为三阴型乳腺癌，伴GATA3表达下调(阳性细胞数约40%)，另1例多形性小叶癌TTF-1呈弥漫强阳性(图1～3)。 三阴型乳腺癌的TTF-1异常表达率为4.3%，然而与其他乳腺癌组差异无显著性。Napsin A有1例胞质不肯定的弱阳性，本组判为阴性(表1、2)。

2.2 肺腺癌的免疫表型 TTF-1、Napsin A分别在112例(96.5%)(98.2%非黏液腺癌，66.7%黏液腺癌，P=0.013)及101例(87.1%)(88.2%非黏液腺癌，66.7%黏液腺癌，P=0.172)肺腺癌中表达。GATA3在4例(3.4%)肺腺癌(非黏液腺癌2.7%，黏液腺癌16.7%，P=0.194)中表达，阳性细胞占30%～40%，其中2例局灶表达ER或PR(图4～6)。ER在10.2%的肺腺癌(非黏液腺癌10.8%，黏液腺癌0，P=1.000)中表达，其中2例(1.8%)呈弥漫强阳性。PR在2例(1.7%)肺腺癌中表达，均为局灶表达(表1、2)。

2.3 单一或组合抗体对肺腺癌、乳腺癌的敏感性、特异性及AUC GATA3对乳腺癌的敏感性及特异性均高于ER(87.50%vs 69.08%，96.55% vs 89.66%)。PR对乳腺癌的敏感性较差而特异性高达96.55%。ER与GATA3并联并不能提高敏感性，而两者的串联具有很好的特异性(99.14%)。TTF-1对肺腺癌的敏感性略高于Napsin A(96.55% vs 85.34%)，而特异性略低(98.68% vs 100.00%)。GATA3、TTF-1及Napisn A分别对乳腺癌及肺腺癌具有较高的诊断价值(AUC：0.920、0.976、0.927)，而ER及PR对乳腺癌的诊断价值为中等(AUC：0.794、0.762)。GATA3/TTF-1串联的敏感性及特异性分别为86.18%及100.00%，对鉴别乳腺癌及肺腺癌具有较高的诊断价值(AUC：0.931，表3)。

2) 微信小程序使用JSBridge,通过微信调用本地资源，在体验上优于订阅号和服务号，具有Native APP体验。小程序开发框架提供有视图层描述语言WXML和WXSS及基于JavaScript的逻辑层框架，并在视图层与逻辑层之间提供有数据传输和事件系统，这种方式可看作是基于微信的Bridge模式。

[4] Davis D G, Siddiqui M T, Ilies G O, et al. GATA-3 and FOXA1 expression in useful to differentiate breast carcinoma from other carcinomas[J]. Hum Pathol, 2016,47(1):26-31.

3 讨论

[5] 程 凯，周晓蝶，余 波，等. 乳腺肿瘤组织中GATA3的表达及临床意义[J]. 临床与实验病理学杂志, 2015,31(7):725-728.

文中应用的永磁体为材料号牌为N35烧结钕铁硼的圆柱形永磁体,半径r=6×10-3 m,高度h=1×10-3 m,质量m=5×10-3 kg,沿轴线方向磁化,磁化强度为0.122 9 T。以下表面圆心为原点建立如图1所示的柱坐标系,由于是均匀磁化,H=B/μ0,根据式(1)推导出圆柱外任意一点P(ρ,φ,z)的磁场强度分量表达式[15]:

 

表1 各抗体在乳腺癌及肺腺癌中的表达[n(%)]

  

组别nTTF⁃1NapsinAGATA3ERPR肺腺癌116112(96．5)101(87．1)4(3．4)12(10．2)2(1．7) 非黏液腺癌110108(98．2)97(88．2)3(2．7)12(10．8)2(1．8) 黏液腺癌64(66．7)4(66．7)1(16．7)0(0)0(0)乳腺癌1522(1．3)0(0)133(87．5)-- 管腔A/B型1051(0．9)0(0)105(100)-- HER⁃2阳性型240(0)0(0)19(79．2)-- 三阴型231(4．3)0(0)9(39．1)--

 

表2 异常表达TTF-1或GATA3的乳腺癌及肺腺癌患者

  

病例TTF⁃1NapsinAGATA3ERPR肿瘤类型13+03+3+3+浸润性小叶癌22+02+00三阴型乳腺癌33+02+2+0肺非黏液腺癌43+3+2+1+0肺非黏液腺癌53+3+2+00肺非黏液腺癌63+3+2+02+肺黏液腺癌

 

表3 单一或组合抗体在鉴别乳腺癌及肺腺癌的敏感性、特异性

  

组别敏感性(%)特异性(%)AUC值95%CIP值乳腺癌诊断 GATA387．5096．550．9200．881～0．950<0．0001 ER69．0889．660．7940．740～0．840<0．0001 PR55．9296．550．7620．707～0．812<0．0001 GATA3/ER串联69．0899．140．8410．792～0．883<0．0001肺腺癌诊断 TTF⁃196．5598．680．9760．950～0．991<0．0001 NapsinA85．34100．000．9270．889～0．955<0．0001 TTF⁃1/NapsinA串联85．34100．000．9270．889～0．955<0．0001组合抗体鉴别乳腺癌和肺腺癌 GATA3/TTF⁃1串联86．18100．000．9310．894～0．958<0．0001

GATA3作为乳腺癌及膀胱癌的特异性抗体表达于32%～100%的乳腺癌，其敏感性高于Mammaglobin及GCDFP-15，更适合作为鉴别乳腺癌的一线抗体[2-4]。GATA3在ER阳性和低级别乳腺癌中的阳性率高，而在三阴型乳腺癌中的阳性率明显下调[2-5]。文献报道ER阳性乳腺癌中GATA3的阳性率为96%～98.3%[4-5]，本组阳性率为100%，可见ER+/GATA3-较少见，联合检测两者对鉴别乳腺癌有很好的参考价值。本组GATA3在ER阳性组和阴性组之间差异有显著性(100% vs 59.6%，P<0.05)，进一步证实了GATA3与ER表达呈正相关。Miettinen等[6]发现GATA3除乳腺癌及膀胱癌，也可表达于生殖细胞肿瘤(40%～100%)、 皮肤鳞癌(81%)、皮肤基底细胞癌(98%)、恶性间皮瘤(58%)、肾脏嫌色细胞癌(51%)中。GATA3可在≤8%的肺腺癌及12%～40%的鳞癌中表达[3,6]。本实验发现3.4%的肺腺癌表达GATA3，特别是在肺黏液腺癌的阳性率达16.7%，但本组黏液腺癌病例数较少，两者间有无相关性还需进一步积累样本分析。GATA3异常表达与肺腺癌组织学亚型之间未发现明显相关性。GATA3在肺腺癌中多呈局灶阳性，而少部分病例可弥漫强阳性[3,6]。

[8] Nadji M, Gomez-Fernandez C, Ganjei-Azar P, et al. Immunohistochemistry of estrogen and progesterone receptors reconsidered: experience with 5,993 breast cancers[J]. Am J Clin Pathol, 2015,123(1):21-27.

 

图1 三阴型乳腺癌：癌组织实性、条索状增生，可见显著的细胞异型及核分裂象 图2 三阴型乳腺癌：癌细胞表达TTF-1，EnVision两步法 图3 三阴型乳腺癌：癌细胞GATA3表达下调，EnVision两步法 图4 肺腺癌：实性增生的区域，癌细胞胞质丰富、嗜酸性，可见显著的细胞异型及核分裂象 图5 肺腺癌：大部分癌细胞TTF-1表达缺失，EnVision两步法 图6 与图5为同一区域，癌细胞强表达GATA3，EnVision两步法

[10] Ordonez N G. Value of thyroid transcription factor-1 immunostaining in tumor diagnosis: a review and update[J]. Appl immunohistochem Mol Morphol, 2012,20(5):429-444.

目前，TTF-1和Napsin A是应用最广的肺腺癌特异性抗体，分别表达于75%～100%和77%～87%的肺腺癌。然而10%～15%的肺腺癌呈TTF-1-/Napsin A-，近年研究发现两者可异常表达于少数女性生殖道、胃肠道、泌尿系统、中枢神经系统等肿瘤[10-12]。本组TTF-1、Napsin A分别表达于96.5%及87.1%的肺腺癌，其中TTF-1在黏液腺癌中的阳性率显著低于非黏液腺癌，两者差异有显著性。文献报道2.4%～3.0%的乳腺癌可表达TTF-1，其中三阴型乳腺癌、高级别、基底样亚型中的阳性率偏高[13-15]。TTF-1在乳腺癌中的表达多为局灶性，然而部分病例也可呈弥漫阳性[13-14]。Napsin A表达于2.7%～3.0%的乳腺癌[7,11,16]，特别是在伴大汗腺分化的乳腺癌中阳性率可达66.7%～71.4%[17]。本组发现TTF-1在三阴型乳腺癌中的异常表达率高于其他类型，且少数病例可呈弥漫强阳性。本组乳腺癌未发现Napsin A的表达，是乳腺癌有效的阴性标记。

文献报道Napsin A对肺腺癌的敏感性及特异性优于或等同于TTF-1[11,18]。然而本实验发现TTF-1敏感性优于Napsin A，而特异性略低于后者，两者的并联组合并不能提高其敏感性，而串联组合对肺腺癌的特异性达100.00%。GATA3对乳腺癌的敏感性及特异性均优于ER，更适合用于乳腺癌的一线特异性抗体，而两者的串联组合对乳腺癌检测的特异性达99.14%，是乳腺癌敏感的阳性组合标记。TTF-1/GATA3的串联组合可明确鉴别93.1%的肺腺癌及87.5%的乳腺癌。TTF-1+/GATA3+表达模式在三阴型乳腺癌(4.3%)及肺黏液腺癌(16.7%)中偏高，而Napsin A、ER及PR具有重要的参考价值，即同时弥漫强表达GATA3/ER或TTF-1/Napsin A可支持乳腺癌或肺腺癌的诊断。1.7%的肺腺癌可同时表达GATA3和ER(或PR)，组合应用肺及乳腺癌的特异性抗体可避免误诊。

三阴型乳腺癌中GATA3的阳性率显著降低，而TTF-1异常表达率为4.3%。相反10%～15%的肺腺癌呈TTF-1-/Napsin A-，而≤8%的肺腺癌可异常表达GATA3。本组1例肺腺癌，局灶呈GATA3强阳性，而仅有个别肿瘤细胞弱表达TTF-1，若穿刺到该区域极易导致误诊。因本组低分化癌的比率较小，导致各特异性抗体的敏感性相对偏高，同时也不除外因此而影响异常表达率。特别是对于三阴型乳腺癌和肺黏液腺癌有必要增加病例进一步探讨。因异常表达的病例数有限，其相关机制尚不明确。

组员分工，用最快的速度数出幸运星的颗数。哪一组方法好，数的正确，幸运星就送给你们，于是小组成员在组长的带领下进行数数……学生兴高采烈地投入到动手操作中，在课的最后这位老师肯定了这节课同学们的学习成果，也共同分享了成功后的喜悦——把幸运星分给了学生。每位学生在顺境中体验快乐，在逆境中探究，学习真正成为学生生活中的重要感情经历，学生通过主动参与而获得了丰富情感体验。

综上所述，GATA3和TTF-1可在肺癌及乳腺癌中异常表达；特别是在三阴型乳腺癌及肺黏液腺癌中异常表达率偏高，在穿刺标本中任何一种抗体均不能单独作为鉴别乳腺癌和肺腺癌的依据。联合GATA3/TTF-1是鉴别乳腺癌及肺腺癌的首选抗体，而ER、PR及Napsin A可起到较好的辅助作用。

参考文献：

[1] Tanaka H, Tsukuma H, Koyama H, et al. Second primary cancers following breast cancer in the Japanese female population[J]. Jpn J Cancer Res, 2001,92(1):1-8

[2] Tang S X, Yu B H, Xu X L, et al. Characterisation of GATA3 expression in invasive breast cancer: diffenrences in histological subtypes and immunohistochemically defined molecular subtypes[J]. J Clin Pathol, 2017,70(11):926-934.

[3] Kandalaft P L, Simon R A, Isacson C, et al. Comparative sensitivities and specificities of antibodies to breast markers GCDFP-15, Mammaglobin A, and diffenrent clones of antibodies to GATA-3: a study of 338 tumors using whole sections[J]. Appl Immunohistochem Mol Morthol, 2016,24(9):609-614.

where A is the proportionality constant and Eg is the direct transition band gap, α is the optical absorption coefficient as a function of the wavelength.

2.4 组合抗体对肺腺癌及乳腺癌的诊断 TTF-1/GATA3的串联组合可明确鉴别108例(93.1%)肺腺癌及133例(87.5%)乳腺癌。TTF-1+/GATA3+见于肺腺癌4例(3.4%)及乳腺癌2例(1.3%)，TTF-1-/GATA3-见于肺腺癌4例(3.4%)、乳腺癌17例(11.2%)。

1.3 诊断标准和评价指标 ①BMI判定标准：以《中国成年人超重与肥胖症预防控制指南》的分级标准：BMI=体重除以身高的平方(kg/m2)；BMI<18.5 kg/m2为低体重，18.5≤BMI<24 kg/m2为正常，BMI≥24 kg/m2为超重。②Hp感染阳性判定依据：Hp抗体阳性。③肝功判定标准：ALT<40 U/L为正常，40 U/L≤ ALT<80 U/L为升高一倍，ALT≥80 U/L为升高两倍。

GATA3、ER、PR、TTF-1、Napsin A作为乳腺癌及肺腺癌经典的特异性抗体常用于两者的鉴别诊断，然而对其异常表达率却缺乏普遍认识。全面认识上述抗体在肺腺癌及乳腺癌中的敏感性、特异性及异常表达率，对于避免误诊具有重要意义。

[6] Meittinen M, Mccue P A, Sarlomo-Rikala M, et al. GATA-3: a multispecific but potentially useful marker in surgical pathology: a systematic analysis of 2 500 epithelial and non-epithelial tumors[J]. Am J Surg Pathol, 2014,38(1):13-22.

[7] Kawaguchi K R, Lu F I, Kaplan R, et al. In search of the ideal immunopanel to distinguish metastatic mammary carcinoma from primary lung carcinoma: a tissue microarray study of 207 cases[J]. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2014,22(4):266-274.

JME在癫痫中的流行率为5%～10%[13]，女性占主导地位。多于青春期（8～18岁）发病，平均发病年龄14.2岁。但是由于许多家属忽视肌阵挛或失神发作，一直到出现全面性强直阵挛发作而就诊，问诊时容易询问出此前忽略的肌阵挛或失神发作。另外，一些医生本身对该病认识不足，诊断年龄往往迟于平均发病年龄3～8年。

钩藤猝倒病可用3亿CFU/克哈茨木霉菌20～50倍，或10亿个/克枯草芽孢杆菌800～1 000倍，或8%井冈霉素A水剂100～125倍，或10%苯醚甲环唑1 000～2 000倍，或43%戊唑醇悬浮剂WG 2 500～4 000倍，或1%申嗪霉素悬浮剂800～1 000倍喷雾防治，在苗床或育苗盘出现初始发病中心时及时普防。

[9] Wei S, Said-Al-Naief N, Hameed O. Estrogen and progesterone receptor expression is not always specific for mammary and gynecologic carcinomas: a tissue microarray and pooled literature review study[J]. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2009,17(5):393-402.

ER和PR主要表达于乳腺及女性生殖道肿瘤中，在乳腺癌中ER、PR阳性率分别为75%及55%，其表达与组织学类型及分化程度密切相关，如大汗腺化生、髓样癌、化生性癌及低分化癌表达下调或失表达[7-8]。Wei等[9]分析32篇文献报道，发现肺腺癌可以表达ER(3.5%～20%)、PR(≤9%)。两者在肺腺癌多呈局灶表达，少部分病例也可呈弥漫强阳性。本组中10.2%的肺腺癌表达ER，其中1.8%的病例呈弥漫强阳性，与文献报道的结果基本相符。PR在肺腺癌的阳性率较低，可作为肺腺癌的阴性标记[9]。

[11] Turner B M, Cagle P T, Sainz I M, et al. Napsin A, a new marker for lung adenocarcinoma, is complementary and more sensitive and specific than thyroid transcription factor 1 in the differential diagnosis of primary pulmonary carcinoma: evaluation of 1,674 cases by tissue microarray[J]. Arch Pathol Lab Med, 2012,136(2):163-171.

[12] Bishop J A, Sharma R, Illei P B. Napsion A and thyroid transcription factor-1 expression in carcinomas of the lung, breast, pancreas, colon, kidney, thyroid, and malignant mesothelioma [J]. Hum Pathol, 2010,41(1):20-25.

在通信技术发展日新月异的今天，移动监测终端已经逐渐广泛地应用在家居生活、交通控制、消防控制、农业生产和工业控制等领域之中，其功能愈发的健全和成熟，并且还在趋于更加多元化的发展。针对移动通信技术和安卓智能移动终端设备的普及，本文设计了基于物联网、安卓平台和后端云的湿地昆虫生境移动监测系统，应用程序通过监听后端云数据库上昆虫生境数据的更新状态，获取最新上传的数据并显示，从而达到监测昆虫生境数据的目的，为昆虫的研究提供信息化手段和数据实时分析方法。

[13] Robens J, Goldstein L, Gown A M, et al. Thyroid transcription factor-1 expression in breast carcinomas[J]. Am J Surg Pathol, 2010,34(12):1881-1885.

三个月说到就到，这天，又到交房租的日子，老梅打电话告诉李老鬼，说下午在家等他。李老鬼不愿意见老梅，给王鲶鱼借一千二百元钱，让李叔和送过来。李叔和来到她家的时候，她正和几个女人打麻将。

[14] Sakurai A, Sakai K, Yatabe Y. Thyroid transcription factor-1 expression in rare cases of mammary ductal carcinoma[J]. Histopathology, 2011,59(1):145-148.

[15] Klingen T A, Chen Y, Suhrke P, et al. Expression of thyroid transcription factor-1 is associated with a basal-like phenotype in breast carcinomas[J]. Diag Pathol, 2013,8:80

[16] Yang M, Nonaka D. A study of immunohistochemical differential expression in pulmonary and mammary carcinomas[J]. Mod Pathol, 2010,23(5):654-661.

[17] Vitkovski T, Chaudhary S, Sison C, et al. Aberrant expression of Napsin A in breast carcinoma with apocrine features[J]. Int J Surg Pathol, 2016,24(5):377-381.

[18] Hirano T, Gong Y, Yoshida K, et al. Usefulness of TA02(napsin A) to distinguish primary lung adenocarcinoma from metatatic lung adenocarcinoma[J]. Lung Cancer, 2003,41(2):155-162.