甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，可发生于任何年龄；在全球的发病率呈明显上升趋势，但病死率并无增加，可能与肿瘤发现较早治疗改善有关。甲状腺乳头状癌有许多形态学亚型，其中伴有纤维瘤病样间质的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma with fibromatosis-like stroma, PTC-FMS)以前多称为伴有结节性筋膜样间质的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma with nodular fasciitislike stroma, PTC-NFS)的临床罕见亚型，目前报道不足30例[1]。按WHO(2004)内分泌肿瘤分类，PTC-FMS和PTC-NFS属于同一类疾病[2]。该肿瘤由具有经典乳头状癌核的形态(毛玻璃状核、核沟和核内假包涵体)的恶性上皮成分和类似纤维瘤病样或结节性筋膜炎样间质细胞两种成分组成，大多数肿瘤间质成分占整个肿瘤体积的80%以上，而恶性上皮仅占较小的一部分，其梭形间质细胞的胞核和胞质异质性显著表达β-catenin，有CTNNB1基因突变，认为梭形间质是纤维瘤病间质，而不是结节性筋膜炎间质[1,3]。本文现报道1例PTC-FMS，分析其临床病理学特征为临床治疗提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者男性，33岁，4个月前无意中发现左侧颈部肿物，如鸡蛋大小，无吞咽困难和声音嘶哑，无胸闷、心慌，无怕热、多汗及脾气性格改变，近期肿物增大，于2011年10月8日山东省济宁市第二人民医院就诊。B超示甲状腺左叶实性占位；实验室检查：甲状腺功能正常。专科查体：甲状腺左叶可触及一大小6 cm×4 cm肿物，质地韧，无触痛、无红肿，肿物活动可，可随吞咽活动，右叶未触及明显结节。手术所见：甲状腺左叶肿物，大小6 cm×5 cm×4 cm，活动差，其底部位于气管表面，粘连紧密，分离困难，术中冷冻结果显示梭形细胞呈浸润性生长，纤维瘤病可能性大，临床行甲状腺左侧叶及峡部切除术，探查颈动脉鞘两侧及腺体周围未见肿大淋巴结。

1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫组化染色采用MaxVision法。一抗vimentin、SMA、CD117、CD34、ALK、CK(AE1/AE3)、CK-19、Ki-67、TTF-1、TG、Galectin-3、β-catenin及二抗试剂盒，均购自福州迈新公司。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 眼观 甲状腺左侧叶及峡部切除标本，大小6 cm×4 cm×2.5 cm，切开见一肿物大小5 cm×3.8 cm×2 cm，切面灰白色，质韧，部分边界清。

2.2 镜检 肿瘤组织浸润正常甲状腺组织，与正常甲状腺组织分界不清。肿瘤有两种成分构成，间质成分构成肿瘤的主体，约占整个肿瘤体积90%，由梭形细胞和胶原纤维组成，不同区域两者比例不一(图1)。梭形细胞呈平行状、波浪状或束状排列，并与胶原纤维交织在一起，胞质丰富粉染，胞界不清，核染色质稀疏或呈空泡状，可见小核仁，核分裂罕见，无明显异型性(图2)；部分区域间质疏松，出现黏液变性。梭形细胞之间可见厚壁小血管，未见外渗的红细胞，病灶周围见梭形细胞向周围穿插浸润甲状腺组织，周围可见少量淋巴细胞浸润。上皮成分小灶状或单个腺管状分散在梭形细胞间质之间(图3)，上皮细胞具有经典型甲状腺乳头状癌的特征，如细胞拥挤排列，肿瘤排列呈乳头状、腺管状或滤泡状，核呈毛玻璃样，并可见核沟、核内包涵体等(图4)。间质和上皮细胞核分裂均罕见。

2.3 免疫表型 梭形细胞表达vimentin和SMA(图5)、局灶表达CD117，细胞核和胞质强表达β-catenin(图6)，不表达CK(AE1/AE3)、CK-19、TG、TTF-1、Galectin-3、CD34、ALK1；上皮细胞表达CK(AE1/AE3)、CK-19、TG、TTF-1、Galectin-3，细胞膜表达β-catenin；上皮细胞和梭形细胞中Ki-67增殖指数均<2%。

2.4 病理诊断 伴有纤维瘤病样间质的甲状腺乳头状癌，β-catenin突变。

3 讨论

在地方立法中，省级政府立法地位极为重要，它起着衔接、细化行政法规和省级地方性法规的作用，是地方立法体系的一个重要组成部分。从横向看，要厘清省级政府规章的立法权限，必须处理好省级政府规章与同级地方性法规的关系。省级地方性法规是省级政府规章的上位法，也是省级政府规章的立法根据。同级地方性法规的制定遵循“不抵触”原则，而省级政府立法以遵循“根据”原则为基础，以遵循“不抵触”原则为例外；同级地方性法规规定事项没有明确具体限制，而省级政府规章规定事项则有原则性限制。

目前桥梁道路的健康监测、风险事件的智能预警、典型事故推演及应急管理等局部信息工程的完善，为风险管理信息化奠定了一定的基础. 在风险管理信息工程终端成果展示形式上，高速公路营运管理企业宜在利用计算机终端平台的同时，充分利用现代移动终端的优势，开发基于移动终端的风险管理信息系统，其概念图如图6、图7所示. 将安全文化体系建设、营运作业安全管理、安全管理体制机制、典型事故应急救援等融合进来，推进高速公路营运管理数据资源的整合与互联互通，实现风险管理工作信息的协同共享.

韧带样型纤维瘤病免疫组化标记vimentin呈强阳性，β-catenin胞核/胞质阳性是韧带样型纤维瘤病的特征，具有诊断与鉴别诊断意义，CTNNB1基因3号外显子突变对于诊断韧带样型纤维瘤病有较高的特异性[10-12]，韧带样型纤维瘤病和PTC-NFS细胞形态学相似，免疫表型均表达vimentin、SMA，胞核和胞质异质性显著表达β-catenin[1,3,7,12]，PTC-FMS也存在β-catenin基因3号外显子突变[1]，因此可以认为PTC-FMS间质性质是韧带样型纤维瘤病。

 

图1 肿瘤由上皮和间质两种成分构成 图2 梭形细胞呈平行状、波浪状或束状排列，细胞无明显异型 图3 上皮成分小灶状或单个腺管状分散在梭形细胞间质之间 图4 肿瘤性上皮细胞排列呈乳头状、腺管状或滤泡状，核呈毛玻璃样，并可见核沟、核内包涵体 图5 梭形细胞SMA呈阳性，MaxVision法 图6 梭形细胞β-catenin胞核及胞质呈阳性，MaxVision法

3.2 组织学特征 镜下肿瘤由间质和经典甲状腺乳头状癌滤泡上皮组成，丰富的间质构成肿瘤的主体[4]，梭形间质细胞核染色质稀疏或呈空泡状，可见小核仁，核分裂罕见，无明显异型性；部分区域间质疏松，出现黏液变性，类似结节性筋膜炎。梭形细胞呈平行状、波浪状或束状排列，并与胶原纤维交织在一起，病灶周围见梭形细胞向周围穿插浸润甲状腺组织，周围可见少量淋巴细胞浸润。间质占整个肿瘤体积的60%～95%[1,3-8]，大部分病例在80%以上，免疫组化和电镜证实梭形间质细胞为纤维母细胞及肌纤维母细胞[5,8]，能产生胶原。然而，对于此现象的发病原因和机制还未得到完全阐明。WHO分类将具有结节性筋膜炎样间质或具有纤维瘤病样间质的甲状腺乳头状癌作为同义词使用。结节性筋膜炎和纤维瘤病形态类似，均有温和的梭形间质细胞组成，而结节性筋膜炎是一种浅筋膜的结节性肌纤维母细胞增生性病变，Erickson-Johnson等[9]认为可能是一过性肿瘤，存在MYH9-USP6融合基因；纤维瘤病属于中间型软组织肿瘤，具有局部浸润和复发的特点，但不发生远处转移；前者核分裂多见，后者罕见，前者间质内常见多少不等的炎细胞浸润和红细胞外渗；后者一般不见；前者多数病例存在MYH9-USP6融合基因，免疫组化表达ALK1，后者存在β-catenin(CTNNB1)基因突变[10-11]，胞核和胞质异质性表达β-catenin[12]。

龙牙木新鲜样品40 ℃烘干粉碎过60目筛，按1：20料液比加入石油醚脱脂脱色，50 ℃烘箱挥干溶剂后于4 ℃保藏备用。

3.1 临床特点 患者发病年龄19～82岁，平均44岁，女性较男性好发，男女比为1 ∶3。临床主要表现为无意中发现的颈部肿块、颈部不适、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等，超声和CT检查多提示肿块边界较清楚，手术发现肿块与正常甲状腺分界不清，无纤维包膜，肿块直径1～10 cm，30例中有7例局部淋巴结转移，无1例远处转移[7]。

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参考文献：

1991年，Chan等[4]首次描述3例PTC-NFS；随后Mizukami等[5-6]以PTC-FMS命名。目前，大多数报道以PTC-NFS命名，早期认为增生的间质细胞是对肿瘤中癌组织的反应。2013年，Na等[3,7]发现PTC-NFS梭形间质细胞的胞核和胞质异质性显著表达β-catenin，最近Rebecchini等[1]证实梭形间质细胞有CTNNB1基因突变，建议更名为伴有(韧带样型)纤维瘤病样间质的甲状腺乳头状癌。

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设计好了活动，那么接下来在教学过程中，老师要引导学生真正“动起来”．这里不仅仅是指动手，更要动脑，还要调动一切可以调动的感官，这就需要在教师理解学生的基础上，设计好的问题作为活动进行的纽带．

[6] Inaba M, Umemura S, Satoh H, et al. Papillary thyroid carcinoma with fibromatosis-like stroma: a report of two cases[J]. Endocr Pathol, 2002,13(3):219-225.

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3.3 治疗与预后 目前，甲状腺次全切除或全切是治疗PTC-FMS的最佳治疗方法。PTC-FMS间质具有纤维瘤病特性，局部浸润性生长、易复发、对生物治疗无效等；治疗应保证切缘阴性，以有效减少肿瘤复发。肿瘤预后与经典型甲状腺乳头状癌相似[13]，本例手术切缘阴性，随访5年6个月，未见复发和转移。

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ROC曲线提示患者血磷水平与存活的敏感性、特异性及存活率间的关系，提示血磷水平越低，存活率越低，二者间有明显的正相关系（P=0.006），预测患者医院存活的曲线下面积0.655，当血磷为0.67 mmol/L时预测患者的医院存活敏感度为83.6%，特异度为50.0%（见图2）。

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近年来，各地积极探索推进独立设置医疗机构相关工作，国内山东、上海、浙江等地试点工作取得良好成效，形成初步经验和模式。一是区域内现有医疗资源实现共享，医疗资源使用效益进一步提升。二是促进并引导社会力量办医，进一步完善医疗服务体系。三是逐步建立起大型医院与独立设置医疗机构之间的分工协作关系，推动建立分级诊疗制度。国家卫生计生委也要求独立设置医疗机构应当与区域内二级以上综合医院建立协作关系，通过协作不断提升自身医疗服务能力，发挥优质资源平台作用，为对口基层医疗机构提供服务。

（3）认同人类对遗传物质本质的探索是连续且不断深化的过程；认同科学技术和科学发展是相辅相成的关系，技术进步促进科学发展，科学发展反过来又会促进科学技术的进一步提升；分析艾弗里和蔡斯的实验过程，养成严谨、认真和实事求是的科学态度。

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