术后梭形细胞结节(postoperative spindle cell nodule, PSCN)是一种由纤维母细胞和肌纤维母细胞性增生，发生于手术部位的反应性、非肿瘤性增生病变。该病首次由Proppe等[1]于1984年报道并命名，其起病快，好发于泌尿生殖道手术或外伤后2周～3个月，病变主要见于膀胱、前列腺、尿道、子宫颈和阴道等[2]。PSCN临床罕见，其形态类似肉瘤，易误诊为恶性肿瘤。本文收集4例膀胱PSCN，对其临床病理学特征和免疫表型进行分析并复习相关文献，旨在提高对该病的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集北京天坛医院病理科2005年1月～2016年12月发生于膀胱病理明确诊断为PSCN的4例标本，其中男性3例，女性1例；年龄44～71岁，平均58岁，均有手术病史，病程数月～11年不等(表1)。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋、切片、HE及免疫组化染色。免疫组化染色采用EnVision两步法。一抗包括CK(AE1/AE3)、vimentin、SMA、desmin、Calponin、ALK、Ki-67、CD68、EMA、Myoglobin、CD34、CD117、S-100、GATA-3、CK7及CK20，均购自北京中杉金桥公司。

2 结果

2.1 眼观 病变呈结节状，实性，基底宽阔，位于膀胱腔内呈外生性生长，部分位于黏膜下，部分延伸至膀胱壁肌层。表面易见出血，质地不均匀。切面灰红、灰褐至灰白色，部分质地偏韧，部分质脆，部分有黏滑感。质地不均，软硬不一，取决于黏液样基质的含量，直径2.5～4.1 cm。

2.2 镜检 病变常位于黏膜下，部分位于膀胱壁内，局部被覆尿路上皮，表面可见明显出血及血凝块。主要由大量增生的细长或肥胖的梭形细胞组成，疏松或密集，呈疏密不一、不规则交叉束状、漩涡状或编织状排列。细胞密集区的梭形细胞呈条索状、宽束状或平行排列(图1)。疏松区富含黏液，梭形细胞排列紊乱，间质疏松水肿、黏液样变、炎细胞浸润(图2)。在疏松区梭形细胞两端纤细，双极，相互连接，可见长而逐渐变细的尾状胞质突起(图3)。胞质丰富，淡嗜伊红色。核呈长卵圆形，大多数胞核空泡状，常有1个明显的嗜碱性核仁(图4)。疏松区可见部分细胞呈短胖梭形或多角形，有的似神经节细胞，核仁较大(图5)。可见少许梭形细胞核退变而使染色质模糊不清。一般无细胞异型性，核分裂象多见，有的高倍视野可见3个核分裂象，平均5～10/10 HPF，但未见病理性核分裂象和肿瘤坏死。局部呈浸润性生长，侵及膀胱壁肌层(图6)，特别指出梭形细胞浸润在平滑肌束间，而不破坏平滑肌。黏液样间质内弥散分布淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞及中性粒细胞。间质内血管丰富，小血管和毛细血管增生明显伴充血、出血，常见血管外较多的红细胞渗出。红细胞外渗及缺乏真正的细胞多形性等特点，可作为与真性肉瘤鉴别的依据。

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[1] Proppe K H, Scully R E, Rosai J. Postoperative spindle cell nodules of genitourinary tract resembling sarcomas. A report of eight cases[J]. Am J Surg Pathol, 1984,8(2):101-108.

2.4 随访 4例均行手术切除术，术后随访时间9～84个月，均未见复发及转移。

 

表1 膀胱术后梭形细胞结节的临床资料

  

病例性别年龄(岁)主要症状部位体积(cm3)治疗方式随访1女52无痛性血尿前壁1．6×1．3×1．1经尿道膀胱病变电切术17个月无复发2男71血尿伴膀胱炎三角区3．2×2．1×1．4病变+膀胱部分切除术7年无复发3男44血尿伴膀胱炎左侧壁4．1×3．5×3经尿道膀胱病变电切术9个月无复发4男67无痛性血尿后壁2．5×2×1．8经尿道膀胱病变电切术9个月无复发

 

图1 致密区梭形细胞束状排列 图2 疏松网状区梭形细胞排列紊乱，间质疏松水肿、黏液样变、炎细胞浸润 图3 梭形细胞两端尖细，尾状胞质突起，双极，相互连接 图4 泡状核、核仁明显 图5 疏松区节细胞样肌纤维母细胞 图6 局部浸润肌层 图7 梭形细胞中SMA呈弥漫强阳性，EnVision两步法 图8 梭形细胞中CK呈弥漫强阳性，EnVision两步法

3 讨论

PSCN又称创伤后梭形细胞结节，临床罕见，是发生于手术或创伤部位的良性非肿瘤性、反应性或修复性增生病变，多见于经尿道的各种电切术后。PSCN起病较快，一般于术后2～12周发生及形成。病变好发于膀胱、前列腺、尿道、肾盂和阴道等部位。临床表现缺乏特异性，当病变位于膀胱时，多以无痛性血尿为首发症状，且表现为反复性、顽固性肉眼血尿，可引起贫血，伴尿频、尿急等尿道刺激症及泌尿系感染，部分病例可出现排尿困难、尿潴留。组织形态表现为炎性背景中大量增殖的梭形细胞，尤其是浸润膀胱壁平滑肌和丰富的核分裂象，形态类似肉瘤，易误诊为恶性肿瘤。

膀胱PSCN的临床及影像表现均极类似于恶性肿瘤，术前常被误诊，甚至进行不必要的放、化疗或膀胱全切。B超、CT示膀胱内占位及肿块，但无法与膀胱癌鉴别。确诊需依靠膀胱镜检查和病变组织活检。因此，术前行膀胱镜活检或术中行冷冻切片了解肿块性质，便于制定合适的手术方案，避免过度治疗。完整电切或膀胱部分切除是治疗该病的有效手段，无需进行任何辅助治疗，迄今未见转移的文献报道。本组4例术后均未行任何辅助治疗，随访9个月～7年，未见复发。Zhao等[3]报道20例膀胱PSCN患者，术后均未见复发及转移，进一步提示其为良性病变。

PSCN组织形态与肉瘤相似，易见核分裂象，可浸润膀胱壁肌层等特点，易误诊为恶性肿瘤。组织学形态以富含黏液和富含细胞两型，前者的星形和梭形肌纤维母细胞分布在黏液样背景中，可见急慢性炎细胞浸润，后者肌纤维母细胞束状排列。组织形态特点：(1)病变主要由增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞构成，细胞呈梭形，细长或肥胖，排列密集或疏松，呈疏密不一或不规则排列。密集区梭形细胞呈交叉束状、条索状或漩涡状排列，胞质较丰富而瘦长。疏松区富含黏液，黏液样背景梭形细胞稀少，双极，两端尖细，相互连接，可见长而逐渐变细的尾状胞质突起，但无横纹结构。(2)梭形细胞胞质中等至丰富，嗜伊红染。核长卵圆形，核膜光滑，染色质浅染细腻，多数核呈空泡状，有明显的核仁。疏松区可见体积较大的节细胞样细胞，核仁突出。偶见双核或多核，但无真正的异型性及多形性。本组可见少许梭形细胞核退变而使染色质模糊不清。(3)核分裂象多见，平均5～10个/10 HPF，但未见病理性核分裂象。本组中1个高倍视野最多可见3个核分裂象。(4)值得注意的组织学特征之一是病变不同程度侵及膀胱壁肌层，梭形细胞在平滑肌束间浸润性生长，而不破坏肌纤维，且未见肿瘤性坏死。本组4例病变基本相同，均可见局部梭形细胞明显浸润膀胱壁平滑肌。特别需警惕鉴别该特征，极易误诊为恶性肿瘤。(5)部分区域间质富含黏液，明显的黏液变性、疏松水肿。黏液样间质内弥漫分布多少不等急慢性炎细胞，大量中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及散在嗜酸性粒细胞浸润。表面常有溃疡形成，被覆黏膜发生溃疡而使急慢性炎细胞混合存在。(6)间质内血管丰富及红细胞外渗，大量增生的毛细血管及小血管网伴明显充血、出血，常见血管外及梭形细胞间有较多的红细胞渗出。病变内的血管与肉芽中的血管相似，许多呈裂隙样腔隙，血管腔内常见中性粒细胞，可呈卡波西肉瘤样的形态。部分区域可见多核巨细胞。本组病变组织学观察基本一致，均表现出稀疏区和致密区，均发生在膀胱壁浅表、尿路上皮下，局部在膀胱肌壁间，中间部表面有溃疡形成，可见炎性渗出物伴明显出血，溃疡底部及黏膜下大量梭形细胞及小血管增生伴大量炎细胞浸润。该病易误诊为各类有梭形细胞改变的肉瘤或癌肉瘤，但红细胞外渗、缺乏真正的细胞异型性、无病理性核分裂象、有丰富血管的肉芽型间质及较多炎细胞浸润等特点，可作为与肉瘤鉴别的依据。

膀胱PSCN需与膀胱常见的梭形细胞肿瘤鉴别。(1)黏液性平滑肌肉瘤：PSCN长梭形细胞甚似平滑肌细胞，胞质红染，vimentin阳性，且肌源性标记SMA等阳性，易误诊为平滑肌肉瘤。但平滑肌肉瘤细胞异型性明显，核分裂象多见，有病理性核分裂，组织坏死明显，可见坏死区及组织破坏性改变，炎细胞少见。免疫组化与PSCN相似，但前者CK阴性。诊断主要依据细胞的异型性、病理性核分裂象及有无手术史等。(2)梭形细胞癌(肉瘤样癌)：膀胱PSCN中CK弥漫强阳性，易误诊为癌。梭形细胞癌为高度恶性肿瘤，与PSCN温和的细胞形态不同，肿瘤细胞除梭形细胞呈束状、编织状排列外，还可见巢状、腺样排列的上皮样细胞，瘤细胞异型性大，病理性核分裂象多见，可见瘤巨细胞及肿瘤性坏死。免疫组化标记两者均表达vimentin、CK，但梭形细胞癌不表达肌源性标记，SMA及desmin阳性可排除癌的诊断。(3)器官相关性假肉瘤性肌纤维母细胞性增生(pseudosarcomatous myofibroblastic proliferation, PMP)：好发于膀胱，属于肌纤维母细胞增生的假肉瘤性、反应性病变。PMP与PSCN镜下形态及免疫表型基本一致，临床表现和生物学行为也相似，有无手术史对两者的鉴别尤为重要。不同之处在于PSCN近期有手术史。(4)横纹肌肉瘤：常呈息肉状，具有梭形、带状细胞及黏液样间质。发生于儿童及青少年的PSCN需与葡萄簇状胚胎性横纹肌肉瘤鉴别。后者瘤细胞呈圆形或卵圆形，细胞形态更多样，核不规则性及异型性明显，胞质强嗜酸性，带状细胞常有横纹，上皮下有“形成层”。免疫表型：vimentin阳性，MyoD1、Myogenin均阳性。(5)炎症性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)：具有中间生物学行为的肿瘤性病变，有复发倾向，表现为潜在恶性或低度恶性特点。与PSCN同属于肌纤维母细胞和纤维母细胞发生，组织形态及免疫表型十分相似、均有重叠，两者较难区分，但IMT与PSCN在膀胱的发病率和生物学行为有所不同。PSCN好发于膀胱，体积更小；IMT好发于肺、腹腔、腹膜后，膀胱少见，IMT好发于儿童和青少年，体积稍大，病理组织形态复杂多样，细胞异型性更大。免疫组化标记50%的IMT表达ALK。研究表明[5]ALK的免疫表型是鉴别膀胱IMT和其它肿瘤的有效指标。但约50%的IMT不表达ALK，亦增加鉴别诊断的难度。IMT近期无手术史对两者鉴别有帮助。IMT是中间型真性肿瘤而非反应性病变，具有复发性和潜在恶性。Coffin等[6]观察59例IMT，复发占59%，转移占10%。因此，膀胱PSCN与IMT的诊断需谨慎，必要时密切随访。

近年来，我国结直肠癌临床发生率正逐年上升，发病群体以年龄60岁以上的老年人为主，具备较高的临床患病率，对老年人的生活质量以及身心健康均造成严重影响[1-2]。结直肠癌患者初期主要症状有便血、腹痛、大便颜色改变等，该病中晚期突出症状有排便频率增加、排便不尽等。目前，我国临床主要以手术切除治疗结直肠癌，其中最为常见的就是根治术，可分为腹腔镜和开腹两种手术方式完成治疗。腹腔镜属于微创手术，术后恢复快，风险性低，但目前临床治疗缺乏对该技术的熟练操作，而临床治疗对开腹手术的操作技术更熟练[3-5]。本院对腹腔镜手术与开腹手术治疗结直肠癌的远期疗效情况进行详细分析，报道如下：

膀胱PSCN免疫组化染色显示梭形细胞多项肌源性标记阳性，如SMA、MSA和desmin均阳性，vimentin、CK均弥漫强阳性[3]。本组梭形细胞vimentin、SMA均弥漫强阳性，不同程度表达desmin、Calponin，证实其来源于肌纤维母细胞；CK表达在肌纤维母细胞是异常反应，提示其不同于平滑肌来源的病变。膀胱PSCN中CK强阳性，而泌尿生殖道肌纤维母细胞常表达CK，不要误诊为梭形细胞癌/肉瘤样癌。梭形细胞中Ki-67增殖指数50%～75%，提示细胞增殖快速、增生活跃。总之，膀胱PSCN免疫表型符合肌纤维母细胞。电镜显示增生的梭形细胞具有纤维母细胞/肌纤维母细胞特点，带密体的微丝及细胞外基底板，胞膜下有短束状肌丝出现，提示成纤维细胞及肌纤维分化[4]。

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2.3 免疫表型 4例PSCN中vimentin、SMA(图7)、CK均弥漫强阳性(图8)，desmin阳性(50%)、Calponin阳性(25%)，而ALK、EMA、Myoglobin、S-100、CD68、CD117、CD34、GATA-3、CK7及CK20均阴性。Ki-67增殖指数50%～75%。

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综上所述，膀胱PSCN生物学行为良性，预后好，文献报道患者均可治愈[3,7]。治疗主要是手术切除，病变行局部切除及电灼术，保留膀胱功能，避免过度切除。PSCN组织形态及免疫表型和肉瘤相似、均有重叠。对于高度怀疑的患者，可行术中冷冻切片检查进一步诊断，以避免过度治疗及不必要的扩大手术及放、化疗。

参考文献：

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