抗NMDA受体脑炎首次报道于2007年[1]，其临床表现主要为精神行为异常、痫性发作、意识障碍，少数患者可出现中枢性通气障碍甚至呼吸衰竭[1-2]。该病能否正确诊断，对临床上治疗的选择具有重要意义。为进一步提高对该病的认识，现将成都上锦南府医院-华西上锦分院神经内科收治并确诊的29例抗NMDA受体脑炎病例总结于下，并对误诊的原因进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年11月～2016年10月在成都上锦南府医院-华西上锦分院神经内科住院的抗NMDA受体脑炎患者29例，其中女16例，男13例;年龄14岁～53岁，平均(26±10)岁。1例患者发病3个多月后复查腹部CT示“卵巢畸胎瘤”。

采用16s rDNA高通量测序技术，本项目共计测定了30个曲块菌群总DNA样本（表3），共获得4,003,221对Reads，双端Reads拼接、过滤后共产生3,107,567条Clean tags，平均每个样品产生103,586条 Clean tags。

1.2 临床表现 见表1。本组患者中9例以发热，伴或不伴头痛为前驱症状。21例患者经历“精神症状期”，其中7例以精神症状为首发表现，出现幻觉、烦躁、攻击行为。25例出现痫性发作，其中8例以癫痫为首发表现，22例表现为强直阵挛性发作，6例出现难治性癫痫持续状态，4例出现持续性意识障碍，进展为重症脑炎伴中枢性通气障碍行气管插管呼吸机辅助呼吸。

1.3 CSF检查 29例患者中，18例患者CSF常规及生化未见明显异常，6例患者CSF微量蛋白轻-中度升高(0.45～0.80 g/L)，5例患者有核细胞轻度升高[(13～50)×106/L]，1例有核细胞数为640×106/L。所有患者CSF均表现为抗NMDA受体抗体阳性。10例CSF抗体滴度为强阳性()的患者中，女性7例；因病情严重进入ICU监护，并行气管插管辅助通气4例；难治性癫痫持续状态5例。

1.4 影像学检查 29例患者中，4例患者因无法配合未行CT及MRI检查。16例患者头颅MRI未见明显异常;1例患者头颅CT未见明显异常;7例患者头颅MRI于额叶、颞叶、海马、岛叶、侧脑室前角旁、丘脑、枕叶等区Flair呈高信号,1例患者于脑桥及延髓交界区背侧见异常信号。

2.3.4 避免在车内吸烟。据测试每只香烟中苯与甲苯的散发量可达200 μg。在车内抽一支烟就可以让车内空气质量超标。如果在车内抽烟的时候开空调，烟尘会进入空调管路系统并附着在管道内壁，时间久了车内就会有难闻的气味，清洗空调系统都很难去除。

抗NMDA受体脑炎的临床表现分为五期[6-7]，即前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期及恢复期。无反应期是指患者逐渐出现神经系统局灶体征、癫痫等临床表现时期。运动过度期界定为出现头面部不自主运动，肌张力障碍等表现的时期。恢复期是指经免疫治疗或肿瘤切除后，患者逐渐恢复正常的病程阶段。该病的诊断主要依赖CSF和/或血清抗NMDA受体抗体阳性。本研究发现，女性较男性更易表现为高滴度抗体，患者抗体滴度的高低可能与性别、病情严重程度相关，抗体滴度持续升高或长期呈高滴度状态，多提示预后不良[8]。该病患者的头颅CT及MRI常无特异性，半数患者MRI表现为不同脑区T2/Flair高信号[3]。部分患者EEG可呈现出一种与新生儿脑电相似的异常“δ刷”波形，可能是本病的特征性EEG改变[9]。但本组29例患者均未发现这种“δ刷”波形。

  

表1 29例抗NMDA受体脑炎患者的临床特点及误诊情况病例性别年龄核心症状精神异常癫痫意识障碍癫痫持续状态言语障碍初期诊断抗NMDA受体抗体CSF血是否误诊误诊时间(d)住院时长(d)预后1男15++病毒性脑炎+-是1648基本恢复2男25++病毒性脑炎-是723基本恢复3男16++癫痫±-是2082昏迷4男18+癫痫-是424记忆减退5男19++病毒性脑炎++是1931基本恢复6男24+病毒性脑炎++是1520基本恢复7男26++病毒性脑炎+-是1428反应下降8男30+病毒性脑炎+-是60112频发癫痫9男31++病毒性脑炎+-是1233记忆减退10男33++病毒性脑炎+-是3037基本恢复11男14++++言语障碍待诊-是1216偶发癫痫12男20++癫痫++是1316基本恢复13男17++病毒性脑炎++是2040完全恢复14女37+++病毒性脑炎+-是1870记忆减退15女25++精神分裂症++是3022记忆减退16女43++癫痫-是1239智能下降17女48+++病毒性脑炎-是1349智能下降18女17++癫痫+-是2039偶发癫痫19女31++头痛待诊++是1037记忆减退20女53+癫痫+-是5024记忆减退21女38+++精神分裂症+是820偶发癫痫22女31+病毒性脑炎++是612基本恢复23女26+桥本氏脑病-是714易激惹24女24++++不协调性精神运动性兴奋状态+是1365基本恢复25女23+病毒性脑炎是818基本恢复26女14+++病毒性脑炎±是2364智能下降27女31++癫痫±是714正常学习28女24+病毒性脑炎+-是1133记忆减退29女15++病毒性脑炎++是1652基本恢复

人类的NMDA受体主要分布在海马、丘脑下部、前额叶皮质及杏仁核。NMDA受体参与突触传递、学习记忆、神经兴奋等生理过程[3]。抗NMDA受体脑炎的确切发病机制仍不清楚，目前认为与患者自身免疫功能异常有关[4]。本病可伴发肿瘤[5]，如畸胎瘤、小细胞肺癌、神经母细胞瘤等[1,3]。有学者[3]认为，肿瘤细胞可表达NMDA受体，患者机体异常产生大量抗NMDA受体抗体时，可攻击脑组织而引起自身免疫性脑炎。

2 讨 论

1.6 诊疗及预后 见表1。本组29例患者均曾被误诊，平均误诊时间17 d，平均住院时间37 d。明确诊断后11例患者给予丙种球蛋白(0.4 g/kg×5 d)治疗，症状基本控制。10例患者在单用丙种球蛋白治疗下仍存在明显精神症状和癫痫发作，其中9例予以糖皮质激素冲击(甲泼尼龙500 mg×5 d)治疗后症状基本控制，部分遗留记忆减退，仅1例仍有癫痫频繁发作；1例患者拒绝使用糖皮质激素及丙种球蛋白治疗，予以阿昔洛韦抗病毒治疗4周后症状基本控制，遗留口吃、反应下降。3例患者先后予以两次丙种球蛋白冲击治疗，后予以糖皮质激素冲击治疗，精神及癫痫症状基本控制，但均遗留认知功能下降。4例重症脑炎患者转至ICU行气管插管辅助呼吸，予静脉营养、多次丙种球蛋白等治疗(未使用糖皮质激素)，3例病情得到缓解，1例仍处于昏迷状态。1例患者发现卵巢畸胎瘤予以手术切除、糖皮质激素冲击及丙种球蛋白治疗后，基本恢复正常学习及生活。随访1～2年，4例因病情多次复发住院，遗留烦躁、认知功能受损等症状。

1.5 EEG检查 29例患者中，7例患者因无法配合未行EEG检查,1例为正常EEG，3例为轻度异常EEG，6例为轻-中度异常EEG，11例呈中度异常EEG，1例为重度异常EEG。

(4)财政支出有保障。郝铁川教授“穷国无法治”一说,[9]虽显得偏激和绝对，但法治的运行确实需要很高的成本，有些人数较多的案件仅邮寄费一项支出就高达数百上千元。中国现在已是第二大经济实体，2012年在公共安全上的预算支出超过了国防预算，达到了七千多亿元，虽被外媒片面地理解为“中国的维稳经费超过了军费”，但每年实际用于信访维稳的经费肯定也不会少。正如前文所言，完全可以从财政中取出一部分用于民事和行政司法赔偿，从而使得当事人的合法权益得到更好的保障，整个社会也会变得更加和谐与稳定。

抗NMDA受体脑炎早期的临床表现及辅助检查常无特异性，临床极易误诊。本组29例患者初诊均出现误诊，误诊率达100%，平均住院时间较长。抗NMDA受体脑炎早期诊断即予以相应治疗多数患者可缩短住院时间，预后相对较好。本组16例患者因发热、头痛、精神行为异常误诊病毒性脑炎。7例因癫痫发作误诊为癫痫。3例精神症状明显的患者，2例误诊为精神分裂症，1例误诊为不协调性精神运动性兴奋状态。1例患者因伴甲功异常而误诊为桥本氏脑病。临床上对急性起病，表现为精神行为异常、癫痫发作等脑炎特点，即使有发热、恶寒、白细胞升高等感染中毒症状，也要考虑到抗NMDA受体脑炎的可能，及时行相关抗体的检测，以便及时诊断，减少误诊。有研究[10]发现，单纯疱疹病毒性脑炎、Guillain-Barré综合征患者也可检测到抗NMDA受体抗体，故还应根据患者表现及相关辅助检查综合判断。

本研究为回顾性研究，研究设计存在一定局限。本研究共分析29例患者，例数相对较少，其中部分患者因病情、费用等因素未能完善全面检查，对比分析资料相对不足。今后进一步研究仍需收集更大样本进行统计分析。

[参 考 文 献]

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[2] Yau ML, Fung EL. Early consideration of anti-NMDAR encephalitis in unexplained encephalopathy[J]. Hong Kong Med J, 2013, 19: 362.

[3] 官文征，王华．抗NMDA受体脑炎诊治进展[J]．中国实用儿科杂志，2012, 27：950.

[4] 张金. 24例抗NMDA脑炎误诊为病毒性脑炎[C]. 中国转化医学和整合医学学术交流会. 2015.

[5] Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies[J]. Lancet Neurol, 2008, 7: 1091.

[6] Almuslamani A,Mahmood F.First Bahraini adolescent with anti-NMDAR-Ab encephalitis[J].Qatar Med J, 2015, 2015:2.

[7] 黄小钦，樊春秋，叶静．重症抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎的临床特点及预后分析[J]．临床神经病学杂志，2016, 29：101.

[8] 刘佳福，于洋，王树云，等．抗NMDA受体脑炎纠误挽治回顾分析[J]．临床误诊误治，2015, 28：13.

[9] 陈略，朱飞奇，朱瑾华，等．抗NMDA受体脑炎1例临床报道并文献回顾[J]．中风与神经疾病，2014, 31：170.

[10] 刘媛媛，曹秉振，唐吉刚，等．抗NMDA受体抗体检测在抗NMDA受体脑炎诊断中的意义[J]．中国神经精神疾病杂志，2015, 41：530.