糖尿病并发周围神经病变(DPN)是最常见的慢性并发症，其随年龄和病程逐渐增加，尤其是病程达到25年后，周围神经病变的发生率可达50%以上[1]。而糖尿病周围神经病变可带来感染、溃疡、截肢，甚至死亡等严重后果，如能找到早期诊断的方法并进行早期治疗，可预防严重并发症；神经传导速度检测作为DPN的诊断金标准，具有极重要作用。现对63例2型糖尿病患者进行胫神经运动传导速度(MCV)及感觉传导速度(SCV)、F波、H反射四种不同的神经电生理检测，比较和探讨四种检查方法对糖尿病患者远近端神经异常的早期临床诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年3月1日～2017年6月30日在大连医科大学附属第二医院内分泌科住院确诊2型糖尿病的患者63例，均符合1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准。其中男33例，女30例；年龄28～65岁，平均(54.11±7.92)岁；病程3个月～21年，平均 (7.81±5.75)年。参照多伦多糖尿病神经病变专家组的诊断标准[2-3]，无临床表现患者43例，有临床表现患者20例，临床表现为下肢有麻木、无力、灼烧感、疼痛、发凉、音叉觉减弱及感觉异常等；吸烟史16例，高血压病史25例，高血脂病史40例，均无冠心病病史。排除1型糖尿病患者；排除其他病因，如过量饮酒、接触毒物、 服用神经药物、副肿瘤综合征、从事重体力劳动史、颈椎病史、腰椎病史、甲状腺疾病、自身相关免疫疾病、相关肾病及肝病等导致的周围神经病变患者；排除有遗传性周围神经病变的家族史的患者；排除有脑梗死、脊髓病变等CNS疾病的患者。

1.2 方法

2.3.1 缓凝剂加量 考察了不同缓凝剂加量下的水泥堵剂稠化性能，水泥堵剂配方：G级油井水泥+15%硅粉+x%缓凝剂+水，水灰比0.44。

1.2.1 神经传导检查 采用美国Nicolet公司的Vi-king Quest EMG/诱发电位仪进行神经传导速度测定。患者平卧，室温20～22℃，皮温32～34℃。神经传导速度检查结果参照崔丽英[4]的诊断标准：取本实验组的正常值范围(+2sd)，符合以下任意一条，则判断为异常：(1)神经传导速度小于正常值下限；(2)远端潜伏期大于正常值上限；(3)波幅低于正常值下限。

1.2.1.1 感觉神经传导检查 记录及参考电极均使用表面电极，刺激电极使用鞍状电极，用逆向法，方波脉冲刺激，刺激强度小于20 mV,频率1 Hz，刺激持续时间为0.1 ms，带通20～3000 Hz,灵敏度5 μV/cm,常规检测单侧胫后神经(胫神经远端支)感觉神经的足底内侧神经及足底外侧神经。记录其潜伏期、波幅、SCV。

对比且分析两组（观察组和对照组）急性阑尾炎合并糖尿病患者并发症、排气时间和住院时间、不同时间段疼痛评分、血糖控制情况。

2.1 糖尿病患者胫神经四种检查方法阳性率的比较

综上所述，合理增加换热面积、优化管内流速、匹配风机空气动力、改善冷却器内空气流动状态、根本性改造结构等措施，是一个改造类似坑道冷却型电机可借鉴的例子。

本研究通过对同一条胫神经进行SCV、MCV、F波、H反射检测，并对这四种不同检测方法的阳性率进行比较，以便全面地了解糖尿病患者下肢胫神经病变情况。这样不仅对周围神经远近端电生理异常进行比较，还可以更客观准确地找出糖尿病周围神经病变早期诊断的电生理指标并用于临床上。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料以例数(百分数)表示，采用χ2进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

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2 结 果

1.2.1.2 运动神经传导检查 记录及参考电极使用表面电极，刺激电极使用鞍状电极，刺激持续时间脉宽0.1 ms，刺激频率1 Hz，带通2～10000 Hz,灵敏度5 mV/cm,分析时间50 ms.检测单侧胫后神经并记录其末端潜伏期、波幅、MCV。

根据实际模拟需求，选取距离掘进工作面30 m的巷道建立物理模型，假设掘进机采煤速度恒定，硫化氢随采动过程自掘进工作面涌出，考虑到煤层在自然状态下硫化氢的解吸量极小，因此忽略巷壁的涌出，并假设作业场所内无明显热源，对硫化氢的运移扩散无影响。同时，为了考察风筒位置对工作面风流流场及硫化氢运移的影响，设置风筒距离工作面端头分别为3、5、7 m，掘进工作面通风简化物理模型如图1所示。

1.2.2 F波 患者自然俯卧位，于内踝后外1 cm处刺激胫神经，屈踇短肌处记录F波。以频率0.7 Hz、时限0.1 ms、扫描速度10 ms/cm、灵敏度200 μV/cm、带通2～10000 Hz的方波脉冲超强刺激胫后神经获得F波，连续刺激20次，记录并测量F波最小潜伏期FLmin、F波平均潜伏期FLmean、F波最大潜伏期FLmax及F波出现率；正常值标准参考Pan等[5]发表的中国人F波正常参考值作为对照，其潜伏期大于其相应身高组上限值为异常。

  

表1 糖尿病患者胫神经MCV、SCV、H反射、F波异常率的比较(例，%，n=63)检测方法异常 潜伏期异常 波幅异常传导速度异常MCV11(17．46) 7(11．11) 4(6．35)8(12．70)SCV23(36．51)∗12(19．05)20(31．75)11(11．76)F波34(53．97)∗△34(53．97)--H反射48(76．19)∗△○48(76．19)7(11．11)- 注：与MCV比较∗P<005；与SCV比较△P<005；与F波比较○P<005

2.2 糖尿病无周围神经临床表现患者胫神经四种检查方法阳性率的比较 见表2。43例无周围神经临床表现患者胫神经四种检查方法阳性率从高到低依次为H反射(76.74%)、F波(55.81%)、SCV(32.56%)、MCV(13.95%)(均P<0.05)。

  

表2 糖尿病无周围神经临床表现患者胫神经MCV、SCV、H反射、F波异常率的比较(例，%，n=43)检测方法异常 潜伏期异常 波幅异常传导速度异常MCV6(13．95) 3(6．98) 2(4．65)3(6．98)SCV14(32．56)∗7(16．28)14(32．56)7(16．28)F波24(55．81)∗△24(55．81)--H反射33(76．74)∗△○33(76．74)5(11．63)- 注：与MCV比较∗P<005；与SCV比较△P<005；与F波比较○P<005

2.3 糖尿病患者胫神经神经传导速度异常率与H反射、F波异常率的比较 63例糖尿病患者中，反映神经远端传导功能的神经传导速度总异常率为44.44%(28/63)，而反映神经近端传导功能的H反射与 F波总异常率为80.95%(51/63)，二者比较差异有统计学意义(χ2=17.952，P<0.01)。25例神经传导速度正常的糖尿病无临床表现患者中，F波与H反射检出异常者17例，检出率为68.0%。12例H反射与F波都正常的糖尿病无临床表现患者中，神经传导速度均未检出异常。

3 讨 论

糖尿病周围神经病变目前尚无特效的治疗方法。在社区人群调查中，约2/3糖尿病患者有神经症状的客观证据，但只有约20%的患者出现症状[7]。其中原因之一可能是DPN早期往往以小纤维受累为主[8]。目前临床上常用神经传导速度、H反射和F波作为神经电生理检测技术早期发现糖尿病神经病变，尤其对于糖尿病起病隐匿大部分无明显症状或阳性体征的患者，以预防其发生和减轻其带来的并发症有显著的诊断价值。其中H反射和F波主要是评价近端神经功能的电生理检测手段，神经传导速度主要是评价远端神经功能，二者结合分析对判断糖尿病远近端神经病变及其纤维受损类型颇有价值。

1.2.3 H反射 患者处于自然俯卧位，踝关节自然下垂，于腘窝处不连续刺激胫神经，在比目鱼肌处记录，参考电极放于跟腱上，从刺激强度为0开始，不断增加刺激量至H反射开始出现，继续增加刺激量，至H反射消失及M波波幅不增，再逐渐减小刺激量为0止，测量波幅最高H反射的潜伏期，即H反射潜伏期实测值。H反射的潜伏期预计值参照卢祖能等[6]的公式：H反射潜伏期预计值=2.74+0.05×年龄(岁)+0.14×身高(cm)+1.4。只要H反射的潜伏期实测值大于预计值均为异常。

见表1。63例糖尿病患者胫神经四种检查方法阳性率从高到低依次为H反射(76.19%)、F波(53.97%)、SCV(36.51%)、MCV(17.46%)(均P<0.05)。

DPN是以侵害远端神经为主同时累及近端的多发性周围神经病。F波是周围神经接受超强刺激后,神经冲动逆行沿近端向脊髓传导, 兴奋前角细胞后，再由运动神经传出在远端肌肉记录，其传入和传出均经过脊髓前角α运动神经元，检测的是外周神经运动纤维功能。本研究测定F波的潜伏期及出现率，可比较神经远端和近端的传导。H反射是刺激混合神经，经单突触反射，传入纤维为肌梭的Ⅰa类感觉纤维，经过脊髓中间神经元后换元，传出为α运动神经元和外周神经的运动纤维，最后达到效应器产生肌肉收缩反应，能够反映近端神经感觉和运动纤维的功能。H反射的行程长，反映的神经范围较大，从外周-后根-脊髓后角-脊髓前角-前根-外周神经，无论哪一个环节出现异常都可导致H反射的异常[6]。本研究用多元回归方程减少了年龄和身高带来的误差。神经传导速度包括SCV、MCV，其测定主要用于判断远端神经病变是否存在及其发生部位，而脊髓前角细胞病变时传导速度正常，所以F波及H反射可弥补神经传导速度的不足。

对糖尿病患者同时检测胫神经MCV、SCV、H反射、F波发现，胫神经四种检测方法阳性率高低是H反射>F波>SCV>MCV，H反射异常率最高。进一步对63例糖尿病患者中无临床症状和体征的43例患者进行胫神经SCV、MCV、H反射、F波检查，得出阳性率高低依然是H反射>F波>SCV>MCV，其中H反射异常率仍最高。本研究结果显示H反射的潜伏期延长率高达76.19%，是所有神经检测方法中最高的，其临床诊断率高与既往文献[9]一致，故H反射可以更早发现胫神经的亚临床病变，是判断早期神经受损最灵敏的检测方法，也是了解糖尿病是否有早期神经受损的首选检测方法，四种检测结果说明DPN具有神经全长弥漫受累的特点。

对本实验数据进一步比较发现，H反射的异常率76.19%，F波的异常率49.21%，二者差异具有统计学意义。本研究发现无临床症状和体征的糖尿病患者胫神经神经传导速度正常，但其H反射异常率达76.74%，F波异常率达55.81%，二者差异具有统计学意义，说明H反射比F波更能反映亚临床近端神经根病变，与党静霞[10]观点相似。所以尽管H反射与F波常被用于反应近端神经病变，但二者的电生理反射弧不同，敏感性也有差异。本研究中显示SCV的异常率36.51%，MCV的异常率17.46%，二者间差异有统计学意义，提示糖尿病患者的周围感觉神经纤维受损可能先于运动神经纤维，这与之前的相关报道[11]一致，其机理可能为神经组织屏障对位于背根神经节的感觉神经元保护比对前角运动神经元的保护小，且感觉神经纤维直径较小，所以导致感觉神经纤维更易受损而更早发生病变。

GPS-RTK在土地利用现状测绘中坐标转换精度分析……………………………………………………… 陈晶晶（4-69）

神经传导功能检查对于评价周围神经的远端节段病变比较敏感，对于神经近端病变不够敏感。H反射和F波传导通路均由远端向近端传导，再返回远端，其传导过程贯穿了周围神经的全长，所以当远端周围神经的传导通路正常时，若检测出H反射和F波异常对提示患者存在近端神经病变更有意义[6]。本研究中，对神经传导速度异常率(44.44%)与H反射、F波的异常率(80.95%)进行比较，二者差异有统计学意义。可说明糖尿病周围神经病变患者胫神经损害不仅仅限于远端，其近端亦容易受损。再从全部病例中筛选出无临床症状且神经传导速度正常范围的患者25例中，F波及H反射的异常检出率是68.00%，进一步从全部病例中筛选出无临床症状和体征且H反射与F波都正常的糖尿病患者有12例，其中胫神经神经传导速度的异常数为0，可更加进一步证实上述观点。从本实验中提示所谓的无神经病变是相对的，说明无神经病变的糖尿病患者近端神经同样可累及，且先于远端神经发生，更能早期发现亚临床病变，与以往报道文献[12]相似。这种近端神经较早受损提示糖尿病周围神经病变的发生可能与血管机制的参与有关[13-14]。

综上所述，神经传导速度、H反射、F波三者是早期诊断糖尿病合并周围神经病变的可靠敏感指标，特别是H反射，通过早期神经电生理检查筛查，可提高糖尿病合并周围神经病变的诊断率，尤其是无临床症状及神经系统查体阴性的亚临床患者，可为早期治疗及预防提供依据。

[参 考 文 献]

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