帕金森病(PD)是常见的神经系统变性疾病，其临床表现除典型的运动症状外，还可出现睡眠障碍、神经精神障碍和认知功能障碍等非运动症状。其中, 快速眼动睡眠行为障碍(RBD)是PD患者常见的睡眠障碍，患病率高达37%[1]。RBD主要以REM睡眠期肌肉失弛缓并出现梦境相关的复杂运动为特征，可导致患者受伤和(或) 睡眠中断，严重影响患者的生活质量。目前PD伴RBD患者的临床特征及其相关因素仍不明确。有研究[2-3]发现，PD伴RBD患者的临床表现有很多异质性，且这类患者可能病情发展较快，更容易出现认知功能障碍等症状。因此，本文采用多导睡眠监测(PSG)及RBD筛查量表(RBDSQ)研究PD患者伴有临床RBD、亚临床RBD及无RBD的临床特点和相关因素，以加深对 RBD 的认识，为早期诊断及治疗RBD、改善PD患者及家属的生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 连续收集2013年2月～2016年8月就诊于河北医科大学第一医院神经内科的PD患者61例。诊断标准:PD的诊断符合英国脑库制定的PD诊断标准[2]；RBD的诊断符合2005年美国睡眠医学会(AASM)制定的睡眠障碍国际分类第2版(ICSD-Ⅱ)诊断标准[4]。排除标准：脑血管病、CNS感染、颅脑创伤或药物导致的帕金森综合征、遗传性帕金森综合征、帕金森叠加综合征、原发性震颤、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、鼾病，CNS肿瘤、癫痫、药物或酒精依赖[5]以及不能配合完成PSG监测的患者。

1.2 方法

1.2.1 资料采集 所有入选者均由两位专科医师在患者知情情况下，通过面对面问卷调查及检查收集相关资料并录入数据库。收集的资料主要包括以下方面。(1)PSG：PD患者药物治疗方案同既往，在未服用镇静催眠药物的情况下，于舒适、安静的室内行睡眠监测。仪器选用Compumedics 公司生产的Compumedics E-Series 64通道PSG系统，监测时间为22：00～次日6：00，连续记录 8 h，计算机自动记录EEG、眼电图(EOG)、下颏和双下肢EMG等。计算机辅助生成试验所需参数，由同一位经过睡眠监测技术培训的医师进行分析，包括总睡眠时间(TST)、睡眠效率、快速眼动睡眠期紧张性和时相性下颏肌电活动等。(2)RBDSQ：采用RBDSQ评测患者RBD的严重程度。RBDSQ共10项，总分为13分，以≥6分为阳性界值[6]。(3)运动功能的评价：采用统一PD评定量表第三部分 (UPDRSⅢ)和Hoehn-Yahr(H-Y)分级评估患者运动功能。(4)非运动功能的评价：采用汉密尔顿焦虑量表14项(HAMA14)和汉密尔顿抑郁量表24项(HAMD24)评估患者焦虑抑郁情况；采用MMSE、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估患者认知水平；采用匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)评估患者总体睡眠情况。(5)PD患者服用抗PD药物进行左旋多巴等效剂量(LDE)换算。LDE=左旋多巴标准片×1+左旋多巴控释片×0.75+甲磺酸培高利特片×100+甲磺酸溴隐亭片×10+(左旋多巴标准片×1+左旋多巴控释片×0.75)×0.25(同时服用恩他卡朋片)+甲磺酸-α-二氧麦角隐亭片×1.7+吡贝地尔缓释片×1+盐酸普拉克索片×100+盐酸司来吉兰片×10[2]。(6)TCD：采用Philips iU22 超声诊断仪，设置穿透深度为14～16 cm，动态范围为45～55 dB，检查者分别将探头紧贴于受试者的两侧颞窗进行轴向扫描，倾斜、旋转探头，获取不同平面颅内结构的二维超声图像。根据Bartova等[7]的5级法，认为黑质回声强度Ⅰ、Ⅱ级为正常，≥Ⅲ级为异常。当黑质回声强度≥Ⅲ级时测量强回声面积，同时计算双侧黑质强同声总面积/中脑总面积(S/M)比值。

1.2.2 分组方法 根据PSG及RBDSQ的结果将患者分为临床RBD组(PSG记录到下颌肌迟缓消失并且RBDSQ评分≥6分)、亚临床RBD组(PSG记录到下颌肌迟缓消失并且RBDSQ评分<6分)和无RBD组(PSG未记录到下颌肌迟缓消失)。

而翠姨自己则点点头，笑笑，不承认，也不加以否认。还是念书，也不到我们家来了，母亲接了几次，也不来，回说没有工夫。

RBD 是一种神经变性疾病，还是PD等突触核蛋白病的危险因素和前驱症状。研究[8-9]显示，有14.7%～58.0%的PD患者在疾病过程中出现RBD，且后者又可加重PD的症状。本研究中44.6%的PD患者伴发临床RBD，与上述研究结论相符。RBDSQ 是广泛用于筛查PD患者伴发RBD 的工具之一，具有较高的敏感性和特异性，而PSG是确诊RBD 的金标准，可以发现REM 睡眠期肌张力迟缓消失，有助于发现亚临床型RBD，以鉴别其他类型的睡眠障碍。因此本研究联合RBDSQ和PSG对PD患者是否伴有RBD进行诊断，探讨其临床特点和相关因素，研究结果相对可靠。

PD的睡眠障碍包括失眠(入睡困难、睡眠维持困难和早醒)、睡眠呼吸暂停(阻塞性、中枢性和混合性)、异态睡眠(RBD、睡眠相关运动障碍和觉醒障碍)三种类型[15]，而RBD又可引起失眠，甚至加重失眠。本研究发现，临床RBD组患者的PSQI评分明显低于无RBD 组，考虑由于RBD 患者夜间多梦且出现肢体活动、大喊大叫等异常行为，导致患者睡眠中断，睡眠质量严重下降，影响日间活动和觉醒。因此，早期发现、早期诊治RBD对于提高PD患者的生活质量有重要的意义。

2 结 果

Nomura等[2]的研究结果显示，PD伴RBD组患者有较高的自主神经功能障碍患病率，而且该组的病情更严重，需要更高剂量的左旋多巴。本研究发现，临床RBD及亚临床RBD组的患者比无RBD组患者的病程短，H-Y分级高，提示PD患者伴发RBD与不伴发RBD病情进展的速度存在差异，RBD加速了PD的病情进展，与上述研究[2]结论相一致。也有研究[10]指出伴发RBD的PD患者病程更长，考虑由于其仅选用RBDSQ问卷方式完成诊断而未使用PSG监测的原因，导致特异性降低。

RBD 是PD患者出现认知功能障碍的独立危险因素[11]。本研究三组患者MMSE和MoCA评分的差异无统计学意义，与以往的研究[12]发现RBD患者多合并认知功能障碍的结论不同。考虑是由于PD合并RBD的患者更多表现为轻度认知功能障碍(MCI)，以视空间构建、执行功能和词语记忆等领域受损为主的原因[12-13]。随着病程的进展，PD伴发RBD患者的认知功能障碍可能会比无RBD的患者发展更快，故对其认知功能进行长期的随访观察具有重要的意义。另有研究[14]发现，RBD患者在复杂环境里进行决策的能力和反馈学习的能力明显下降，而其他认知领域功能相对较晚受累，这些特殊认知领域往往被忽视。因此，临床上应使用针对性更强的量表评价PD伴RBD 患者的认知功能，并进行长期随访。

2.3 RBDSQ评分与其他指标的相关性分析 见表3。使用多重线性相关分析对可能影响PD患者RBD的指标进行相关性分析，发现RBDSQ评分与病程呈负相关(P<0.05)，与H-Y分级、LDE、PSQI评分呈正相关(均P<0.05)，与年龄、UPDRSⅢ评分、HAMA14评分、HAMD24评分、MMSE评分、MoCA评分、黑质强回声面积、S/M比值均无相关性(均P>0.05)。

  

表1 三组患者一般资料比较[x±s，例，%，P50(P25，P75)]一般资料临床RBD组(n=25)亚临床RBD组(n=22)无RBD组(n=9)年龄(岁)60．92±5．9762．59±6．2862．89±5．95性别(男)13(52．00)13(59．09)4(44．44)病程(年)3(2，5)5(3，6)10(8，12)∗△文化程度 ≤小学15(60．00)13(59．09)5(55．56) 中学8(32．00)7(31．82)2(22．22) ≥大专2(8．00)2(9．09)2(22．22)临床类型 混合型7(28．00)6(27．27)2(22．22) 强直型6(24．00)4(18．18)2(22．22) 震颤型12(48．00)12(54．55)5(55．56) 注：与临床RBD组比较∗P<005；与亚临床RBD组比较△P<005

  

表2 三组患者临床资料比较[P50(P25，P75)，x±s]临床资料临床RBD组(n=25)亚临床RBD组(n=22)无RBD组(n=9)UPDRSⅢ评分(分)25(19，26)18(12，28)23(15，28)H⁃Y分级(期)4(3，5)2(2，4)∗1(1，2)∗△HAMD24评分(分)9(7，11)9(4，14)8(5，12)HAMA14评分(分)7(3，9)8(5，10)9(6，10)MMSE评分(分)24(24，27)24(23，27)27(25，28)MoCA评分(分)22(20，24)24(21，25)24(22，26)PSQI评分(分)15(13，18)12(8，15)∗5(3，7)∗△LDE(mg)501．0±100．1426．0±134．9277．7±120．1∗△黑质强回声面积(cm2)0．71(0．41，0．98)0．49(0．45，0．78)0．48(0．46，0．49)S/M比值0．16±0．080．16±0．060．16±0．12TCD阳性18(72．00)10(45．45)2(22．22)∗ 注：与临床RBD组比较∗P<005；与亚临床RBD组比较△P<005

  

表3 RBDSQ评分与其他指标的相关性分析变量Spearman相关系数P值年龄-0．043 0．755病程-0．451 <0．001 UPDRSⅢ评分0．2550．057H⁃Y分级0．650<0．001 LDE0．519<0．001 HAMD24评分0．1840．175HAMA14评分-0．092 0．502MMSE评分0．0330．808MoCA评分-0．209 0．123PSQI评分0．766<0．001 黑质强回声面积0．3300．075S/M比值0．0020．991

3 讨 论

本试验均使用1 000 ℃下煅烧4 h的生石灰为钙质原料，以氧氯化锆作为添加剂，采用不同粒径晶质石英粉作为硅质原料，考察了石英粉的粒度对合成硬硅钙石纤维的影响，结果如图6所示。

2.1 一般资料及分组情况 5例患者因不能配合PSG检测而未纳入研究，最终56例患者入组。男30例(53.57%)，女26例(46.43%)；年龄52～75岁，平均(61.89±6.04)岁；小学及以下、中学、大专及以上文化程度分别为33例(58.93%)，17例(30.36%)，6例(10.71%)；病程6个月～17年，平均(5.05±3.53)年。临床RBD组25例(44.64%)， 亚临床RBD组22例(39.29%)，无RBD组9例(16.07%)。三组患者一般资料的比较见表1。三组患者年龄、性别、文化程度、临床类型构成比差异无统计学意义(均P>0.05)。临床RBD组、亚临床RBD组患者病程明显短于无RBD组(均P<0.05)。

2.2 三组患者临床资料的比较 见表2。临床RBD组患者的H-Y分级、PSQI评分明显高于亚临床RBD组及无RBD组，亚临床RBD组患者的H-Y分级、PSQI评分高于无RBD组(均P<0.05)。临床RBD组及亚临床RBD组患者所需的LDE均明显多于无RBD组(均P<0.05)。临床RBD组患者TCD阳性检出率高于无RBD组(P<0.05)。三组患者间UPDRSⅢ评分、HAMA14评分、HAMD24评分、MMSE评分、MOCA评分、黑质强回声面积、S/M比值的差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2.3 统计学方法 计数资料使用频数(%)表示，计量资料符合正态分布时使用均数±标准差表示，不符合正态分布时使用中位数(四分位间距)[P50(P25,P75)]表示。计数资料组间比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。计量资料符合正态分布时两组间比较使用t检验，三组间比较使用单因素方差分析，两两比较使用SNK法；不符合正态分布时两组间使用Wilcoxon two sample检验，三组间比较使用Kruskal-Wallis检验，两两比较进行秩转换后使用SNK法。使用Spearman法分析RBDSQ评分与其他指标的相关性。统计分析软件使用SAS 9.3，均采用双侧检验，当P<0.05时为差异有统计学意义。

TCS是一种新型、非侵入性的神经影像技术，德国学者Becker等 [16]于1995年首次报道了PD患者黑质回声明显增强。Parkin基因携带者无论有无症状均可出现黑质高回声，提示黑质高回声为临床前期PD的标志，PD的Parkin基因突变与路易体痴呆存在同源性，RBD作为α-突触核蛋白病相关的神经变性病(PD、路易体痴呆和多系统萎缩等)的前驱期表现，同样存在中脑黑质超声异常。Iranzo等[17]研究发现，43例RBD患者中，约36%的患者存在黑质高回声，随访2年多后有30%进展为突触共核蛋白病。Miyamoto等[18]发现41.18%的RBD患者存在黑质高回声，阳性率明显高于非RBD组。本研究发现伴临床RBD的PD患者TCS黑质高回声阳性检出率高于无RBD的PD患者，与以往研究结论[18-21]相符。

2)数据的种类齐全。煤矿安全生产数据属于多媒体数据，不仅包括实测值、平均值、累计值等结构化数据，而且还包括矿图、图像、视频、音频、应急知识、事故案例等半结构化和非结构化数据，并且此类数据所占比例越来越大。

（1）PoW。由于PoW要求大量运算力，因此贿赂攻击很难实现，攻击者需要贿赂大部分节点才可以实现贿赂攻击，这往往得不偿失。同样由于挖矿需要大量算力，女巫攻击失去了效果。同时51%攻击要求攻击者拥有51%算力，攻击条件十分苛刻。在新生PoW链中，为了防止原有的大型PoW链矿工发动51%攻击，往往改动地址生成过程中的哈希函数。针对PoW耗能过高问题，目前部分节点采用Ghost协议，此协议将无用的挖矿改为了计算大素数等数学问题，部分解决了耗能问题。

PD患者RBD发生率高，伴RBD的患者病程短，RBD的严重程度与H-Y分级、LDE及总体睡眠质量显著相关；伴临床RBD的PD患者黑质高回声的发生率高。本研究的不足之处在于样本量偏小，可能在统计学上造成某些因素差异的显著性出现偏倚。本研究为横断面研究，只代表一个时间点PD患者RBD的临床特点及与相关因素的关系，而没有进行进一步的随访，缺乏动态的数据和研究。因此，在今后的研究过程中将加大样本量的收集，并对患者进行随访研究以期对PD患者伴RBD的临床特点及相关因素有更全面的认识。

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