原发性干燥综合征(pSS)是一种主要累及外分泌腺的系统性自身免疫性疾病，主要表现为口、眼干燥，也可有腺外组织如循环系统、免疫系统、神经系统受累。受累器官中有大量淋巴细胞浸润，血清中多种自身抗体阳性。累及神经系统的干燥综合征可表现为运动、感觉、小脑、脑神经、脑干、脊髓、周围神经等症状，其中以周围神经常见，脑及脊髓损害相对少见。本研究对2010年9月～2016年12月于广东省人民医院神经科及风湿内科住院且确诊的8例伴CNS炎性脱髓鞘的pSS患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对该类疾病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例患者均为女性，年龄35～61岁，平均(49±3)岁。均符合2002年美国-欧洲协作组修订的国际SS分类(诊断)标准[1]，排除脑血管病、高血压脑病、代谢性脑病及CNS感染者，排除其他结缔组织疾病患者。8例患者中1例因“口干、乏力”诊断pSS 后第4年出现CNS症状，余7例均以CNS表现为首发症状。1例患者在诊断pSS前出现视神经损害(缺血性视神经病变)，1例有脊髓空洞症、反复脑干脑炎、脊髓炎病史，1例既往诊断pSS，余5例患者既往无特殊病史，以CNS症状就诊后经病史询问、抗体筛查、唇腺活检、腮腺ECT检查及风湿科会诊后诊断为pSS。

1.2 临床表现 本组8例患者中表现为脑损害者3例：1例表现为头晕、视物重影、饮水呛咳，此外伴有下肢乏力、行走困难等脊髓损害；1例表现为听力下降、耳鸣；1 例表现为认知功能障碍。表现为脊髓损害者6例：临床表现肢体麻木、乏力伴尿便障碍4例，肢体感觉异常1例，肢体乏力1例。CNS外的临床表现：8例患者中有1例患者合并周围神经系统病变。

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1.3 MRI检查 在3例出现脑损害症状的患者中，1例表现为头晕、视物重影、饮水呛咳、行走困难，MRI示延髓至颈髓C2段脱髓鞘病灶(图1)；1例表现为听力下降、耳鸣，MRI示双侧额颞顶深部白质脱髓鞘病灶(图2)；1例表现为反应迟钝、听力下降，头颅MRI示双侧额顶叶深部多发脱髓鞘病灶。其余5例均为脊髓损害症状患者，单纯颈髓受累1例(图3)，单纯胸髓受累1例，颈胸腰骶髓受累1例，颈胸髓同时受累1例，胸腰段受累伴左侧颞极病灶1例。

1.5 神经电生理检查 2例患者行诱发电位检查未见异常，3例行EMG检查示2例周围神经损害。

1.4 CSF检查 本组共有7例患者行腰椎穿刺检查(取首次腰穿结果分析)，CSF压力95～170 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，平均(128±9)mmH2O；蛋白214～502 mg/L，平均(312.4±38.8)mg/L；白细胞数(0～21)×106，平均(7±3)×106；糖2.45～5.17 mmol/L，平均(4.04±0.377)mmol/L；氯化物117.6～127.1 mmol/L，平均(122.8±1.49)mmol/L。

视神经脊髓炎(NMO)是以视神经和脊髓受累为主的CNS自身免疫脱髓鞘疾病。据以往文献[10]报道，10%～40%的NMO患者可合并系统性自身免疫性疾病(SADs)。视神经炎/脊髓炎是SADs多器官损害的一部分还是一种独立疾病曾有争议[11]，但在缺少NMO典型表现的SADs患者血清中很少检测到AQP4抗体，故目前更倾向于将NMO/NMOSDs确立为独立疾病并可与SADs共存[12]。 在本组8例患者中，有2例表现为脊髓炎的患者查AQP4抗体阳性，建议在此类患者中常规送检AQP4抗体以尽早诊断。

B细胞在自身免疫病中最主要的功能是产生自身抗体，但其在pSS发病中还有更多重要功能，如抗原递呈、分泌与免疫调节、促炎、极化及组织形成相关的特定细胞因子，尤其是B细胞高活性、小涎腺浸润、包含生发中心样结构的B细胞滤泡的产生，是pSS的重要特征[13]。利妥昔单抗是一种人鼠嵌合的CD20单克隆抗体。目前，指南中关于利妥昔单抗对pSS的治疗证据级别仍较低，而对于CNS-SS的治疗尚缺乏相关指南和大规模的临床研究结果，仅有个案报道表明利妥昔单抗对合并横贯性脊髓炎的pSS患者有效。Mekinian等[14]分析了法国AIR登记研究中CNS-SS的随访结果发现，在接受利妥昔单抗治疗的11例患者中，6例多发性硬化样表现的患者无任何症状改善，3例认知障碍合并焦虑抑郁的患者中2例无改善，表现为脊髓炎及认知障碍的患者(各1例)有较为明显的症状改善。在本组8例患者中有1例患者使用利妥昔单抗，为复发性脊髓炎，使用利妥昔单抗后症状有明显好转，该结果与文献报道相似，提示利妥昔单抗可能对脊髓炎为表现的CNS炎性脱髓鞘合并pSS患者有效。

  

图1 1例表现为头晕、视物重影、饮水呛咳、行走困难的患者头颈部MRI示延髓至颈髓C2段脱髓鞘病灶 图2 1例表现为听力下降、耳鸣的患者颅脑MRI示双侧白质脱髓鞘病灶 图3 1例表现为肢体麻木、乏力伴尿便障碍的患者头颈部MRI示颈髓脱髓鞘病灶 图4 1例表现为肢体麻木、乏力伴尿便障碍的患者唇腺活检病理结果。A：可见10个小叶结构(面积约0.6 cm×0.5 cm)，部分腺泡萎缩；B：间质可见2个淋巴细胞聚集灶伴挤压(>50个/灶)

2 讨 论

既往文献[9]报道CNS症状可发生于干燥综合征发病的任何时期，但本研究中有7例患者以CNS症状首发就诊后确诊pSS，余1例患者在发病第4年出现CNS症状。这可能与病例数较少有关。

在可累及CNS的自身免疫性疾病中以系统性红斑狼疮和干燥综合征较多见。干燥综合征累及CNS(CNS-SS)的临床表现多样：局灶性病变,如癫痫发作、小脑综合征、偏身感觉或运动障碍、视神经病等；弥漫病变,如认知功能异常、痴呆、神经精神异常、无菌性脑膜脑炎等；脊髓病变,如横贯性脊髓炎、慢性进展性脊髓炎、低位运动神经元疾病、神经源性膀胱等；有极少SS合并出现进展性多发性硬化样综合征、CNS血管炎等[2]。CNS-SS的发病率国内外文献报道不一：在一项来自法国的392例患者的队列研究[3]中， CNS-SS的发病率为3.6%；而另一项西班牙921例的研究[4]中则为2.7%；在我国费允云等[5]的研究中，发病率约为4.1 %。Carvajal-Alegria等[6]综述了pSS累及神经系统的多种表现，发现由于pSS的诊断标准变化、是否合并其他的自身免疫性疾病及诊断CNS累及的标准不统一导致各文献之间报道的发病率差异较大。由于对一些轻症的、非局灶性的神经系统症状体征的纳入仍有争议，且头痛、情绪异常、疲乏及精神异常[7]尚缺乏明确的描述及定义，因此本研究纳入病例为具有神经系统症状体征以及MRI上存在T2像病灶的患者。据报道[8]约70%的CNS-SS患者MRI提示脑白质脱髓鞘病变，75%合并脊髓病变的患者可见长T2信号，约40%符合多发性硬化的影像学标准，小部分患者可见皮质、小脑萎缩或脑室扩张。本文中脑白质与脊髓脱髓鞘病灶表现与文献[8]描述相符，尚无满足多发性硬化诊断标准的病例。

1.6 免疫学检查及唇腺活检、唾液腺ECT检查 本组中ANA阳性8例；抗SSA抗体阳性8例，抗SSB抗体阳性4例；2例脊髓炎患者行血清及CSF水通道蛋白4(AQP4)抗体检测为阳性。8例患者抗心磷脂抗体、抗Sm、抗dsDNA,抗rRNP抗体均阴性。8例患者均于局部麻醉下行唇腺活检，病理结果显示为小唾液腺组织，间质可见多个淋巴细胞聚集灶伴挤压，单个灶的淋巴细胞计数>50个(图4)。8例均行唾液腺ECT检查示摄取功能减低。

目前，对pSS的治疗多为经验性治疗，目前用于治疗有腺外累及患者的药物大多缺乏有效证据。当病情活动和进展时，可给予泼尼松治疗，若不敏感可加用免疫抑制剂如环磷酰胺等。对于急性发作病情凶险的CNS病变患者，可予泼尼松和免疫抑制剂冲击治疗[5]。本组中5例患者经治疗后明显好转，其中1例在上述治疗无效后接受利妥昔单抗(rituximab)治疗后改善。

1.7 治疗及预后 本组8例患者中1例患者放弃治疗，7例患者接受治疗。3例脊髓炎患者采用甲泼尼龙、丙球蛋白冲击联合环磷酰胺治疗，明显好转；1例脊髓炎患者采用甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗，明显好转；1例脊髓炎患者经多种药物治疗无效后使用利妥昔单抗治疗，症状明显改善；1例脑干脑炎患者予糖皮质激素(甲泼尼龙)、丙球蛋白冲击联合甲氨蝶呤治疗，无明显疗效；1例听力下降及认知障碍患者予足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗无明显疗效。本组中无死亡病例。

做法：1.猪肚处理干净，汆水后捞出，再放入加有盐、料酒、姜片、葱段、花椒的沸水锅中煮熟，取出，稍凉后切丝。

《一件小事》，描述事件虽小，却反映出鲁迅敢于剖析自己灵魂，挖掘人性弱点。并把自己的弱点曝光于大庭广众之下，接受世人评判。如何处理原文中卑微、自我的“小”，有时又岂是翻译能够诠释。人类普世价值观，真真切切体现在译文字里行间。试看下例：

综上所述，干燥综合征的CNS病变可出现于病程中的任何时期，因此在CNS脱髓鞘的患者中应注意筛查是否合并系统性疾病如pSS等。在确诊的pSS患者中若出现NMO典型表现应查AQP4抗体以尽早诊断是否二者共病。对于急性发作病情凶险的CNS-SS患者，可予泼尼松和免疫抑制剂冲击治疗，若无效可尝试利妥昔单抗。

水稻品比试验采用间比法排列，无重复，8行区，5米行长，小区面积12平方米以上。每6个品种设置1个对照品种。同一排首、末小区必须是对照品种，并设不少于6行的保护区。全区收获脱粒，测含水量，折成14%水分计产，产量比较时以参试品种与两个相邻对照的平均值比较，计算增（减）产百分率，所有品种以增（减）产百分率的高低排序。

[参 考 文 献]

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