胃肠道间质瘤(GIST)是一种免疫表型以CD117阳性表达，遗传上以c-kit基因突变为特征，组织学上以富含梭形细胞和上皮样细胞为特征的胃肠道间叶源性肿瘤。GIST可发生于消化道任何部位，其中以胃最常见，约占全部GIST的60%～70%，其次为小肠，约占20%～25%，再次为结直肠，占比小于5%，发生于食管和阑尾者不足1%，而肠系膜、网膜及腹腔后来源的GIST则更为罕见[1-2]。现报道一例肠系膜巨大间质瘤自发破裂出血患者。

阳圩农场自1956年建场以来，历经了咖啡、橡胶、粮食、柑橘及茶叶种植等多个产业调整。1983年，农场立足资源、环境、区位条件，多方分析论证，引入芒果种植，三十多年来，不断优化芒果品种结构，发展芒果品牌，初步呈现出区域化布局、规模化生产、产业化经营的发展格局，被农业部认定为“南亚热带作物名优芒果生产基地”。

1 病例资料

患者男性，37岁，因“突发持续性腹痛18 h”于2013年10月25日入院。患者入院前18 h前无明显诱因突然出现脐周痛，后进展为全腹疼痛，呈进行性加重，与体位无关，无恶心、呕吐，遂就诊于保定市第一中心医院消化科。既往体健，否认外伤和手术史，无吸烟饮酒史和家族性遗传病史。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏127次/min，呼吸22次/min，血压120/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，急性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜轻度苍白，心率快，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺未闻及干湿性罗音，腹式呼吸减弱，全腹肌紧张，伴轻度反跳痛，肠鸣音减弱。查腹平片未见膈下游离气体。腹部平扫CT示：腹盆腔积液，盆腔巨大占位，边界清楚，呈分叶状(图1A)。行诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，考虑腹腔积血，盆腔肿瘤伴出血？遂转入普外科行急诊剖腹探查术，术中发现：腹腔大量积血，距离回盲部150 cm空肠系膜处一巨大肿物，呈分叶状外生性生长，与周围组织无明显粘连，瘤体近肠管处可见活动性出血，部分瘤体已坏死呈暗红色，表面渗血(图1B)。术中诊断为肠系膜间质瘤破裂出血，遂游离肿瘤边缘10 cm两侧肠系膜，切断两侧肠管，取出肿瘤并行肠管吻合术，创面缝合后用温生理盐水反复冲洗腹腔。标本送病理检查示：结节性肿物1枚，肿瘤与小肠粘连，未侵及肠管，大小为11 cm×8 cm×4 cm，剖开后切面为实性，灰黄色，质中，瘤内可见出血。镜检：苏木精-伊红(HE)染色以梭形细胞为主，呈束状排列，胞质红染，核分裂象<5/50个高倍镜视野(HPF)，免疫表型：CD117(+)，DOG1(+)，CD34(-)，Ki-67(+，<1%)，Actin(-)，SMA(-)，S-100(-)(图2)。 病理诊断：(肠系膜)间质瘤，高度危险型。患者术后恢复良好，口服甲磺酸伊马替尼胶囊(Gleevec)，剂量为400 mg/d，随访4年未见复发及转移。

 

图1 盆腔CT检查和肿瘤大体标本 A 盆腔CT影像 B 肿瘤大体标本

 

图2 肿瘤组织病理染色图 ×100 A HE染色 B CD117染色(+) C CD34染色(-) D DOG-1染色(+)

2 讨论

发生于肠系膜、网膜或腹膜的间质瘤又称胃肠道外间质瘤(EGIST)，其80%位于网膜和肠系膜，20%位于腹膜后间隙[3]，其组织学和免疫表型与胃肠间质瘤类似[2]。EGIST发生于腹膜后或腹腔内，有较大的生长空间，肿瘤呈膨胀性生长，患者多数是在肿瘤长到巨大肿块、产生明显临床症状时方才就诊，故首次发现时瘤体都较大，直径多超过10 cm，少数病例因剖腹探查或腹部其他病变影像学检查时偶尔发现。EGIST与GIST相比，很少出现消化道出血和梗阻表现，其主要症状是腹部肿块、腹痛、消瘦和腰背部疼痛等不适，肿瘤组织具有易出血、坏死、囊性变等特征。本病例以急腹症就诊，腹部CT发现盆腔巨大占位，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，后急行剖腹探查，发现肿瘤瘤体自发破裂出血，经病理最终确诊为肠系膜间质瘤。

或因中考失利，或从很久之前就放弃学习，受外界评价影响，学生的自我认识，在很长的一段时间里，觉得自己和普高的同学相较来说是“低人一等”，对学习、生活失去了原动力，变得很不自信。

腹部CT扫描对诊断EGIST具有重要价值。EGIST在CT扫描中表现为腹腔内境界清楚的团块，强化后密度均匀或不均匀[3]。EGIST的临床和影像学表现与同一组织来源的肉瘤，如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤极为相似，难以区分，其确诊仍依赖于病理和免疫组化检查[4]。同GIST的诊断标准一致，CD117和/或DOG1阳性高表达也是诊断EGIST的金标准[5]，因 CD34可在多种肿瘤中表达，仅对GIST和EGIST有轻度特异性，故指南中推荐联合检测采用CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脱氢酶(SDHB)和Ki-67共5项标记物联合诊断GIST[6]。完整的GIST的病理诊断除了基本诊断外，还应该包括基因检测和危险度评估。其中基因检测用于评估kit基因和PDGFRA基因是否存在突变，有助于疑难病例的诊断和鉴别诊断以及预测靶向治疗的疗效。危险度评估包括原发肿瘤部位、肿瘤大小、核分裂象以及是否发生破裂等，其中只要肿瘤发生破裂或肿瘤体积>10 cm或核分裂数>10/50 HPF，均定义高度危险[7]。本病例肿瘤体积大于10 cm，且术前发生肿瘤破裂，危险分层为高危，术后复发率会大大增加，目前仍在密切随访中。

手术完整切除是根治GIST的首选办法，但是根治性手术切除后，患者仍有复发或转移的风险，尤其高危患者的复发率更高。以酪氨酸激酶受体抑制剂伊马替尼为代表的靶向治疗联合手术切除的模式能有效控制肿瘤的生长和转移，大大提高了患者的生存期。伊马替尼已成为治疗GIST的一线药物，术前应用能缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，有中-高危风险的GIST患者在术后均应接受靶向治疗，中危患者至少给予伊马替尼辅助治疗1年，高危或非胃来源的间质瘤患者的辅助治疗时间通常为3年甚至更长[6]。需要指出的是：EGIST的预后比胃间质瘤要差，而与小肠间质瘤的预后相当[2]，其中网膜间质瘤预后较好，多属良性，而肠系膜间质瘤预后较差，常发生转移。EGIST的转移和播散模式与GIST一致，易发生肝脏和腹膜转移，少见腹水和淋巴结转移，故应该加强肠系膜间质瘤患者的随访。

参 考 文 献

1 Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors--definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis[J]. Virchows Arch, 2001, 438(1): 1-12.

2 Demetri GD, von Mehren M, Antonescu CR, et al. NCCN Task Force report: update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2010, 8 (Suppl 2): S1-S44.

3 王占成, 邱娟. 腹内胃肠道外间质瘤六例临床分析[J]. 中华消化杂志, 2005, 25(3): 172.

4 周智, 邢伟, 俞胜男, 等. 胃肠道外间质瘤的临床病理特点和CT表现[J]. 放射学实践, 2006, 21(11): 1148-1151.

5 刘晓红, 马大烈, 白辰光, 等. 原发性网膜、肠系膜间质瘤的临床病理及免疫组织化学研究[J]. 解放军医学杂志, 2002, 27(5): 401-402.

6 Li J, Ye Y, Wang J, et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor[J]. Chin J Cancer Res, 2017, 29(4): 281-293.

7 Koo DH, Ryu MH, Kim KM, et al. Asian consensus guidelines for the diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor[J]. Cancer Res Treat, 2016, 48(4): 1155-1166.

(收稿日期：2017-9-12)