胰腺占位性病变为常见的胰腺疾病，包括囊性与实性、良性与恶性病变。胰腺囊性病变(PCL)主要包括导管内乳头状黏液瘤(IPMN)、黏液性囊性肿瘤(MCN)和浆液性囊性肿瘤(SCN)，分别占38%、23%和16%，其中IPMN与MCN易恶变，故鉴别病变是否为黏液性尤为重要[1-2]。胰腺实性病变(SPL)中以胰腺导管腺癌较常见(85%～90%)，在美国其病死率居恶性肿瘤第4位，在中国居第6位，5年生存率仅4%[3-6]。不论囊性或实性恶性肿瘤，手术都是目前唯一的治愈方法。恶性肿瘤生长较快且早期症状不明显，诊断时往往已至晚期。因此，尽早发现有恶变倾向的病变并进行干预，能提高患者的生存率。对于良性病变则宜保守处理，胰腺手术的创伤性较大，因误诊而行手术会给患者带来较高的风险。因此，早期明确诊断对良、恶性胰腺病变患者都具有重要意义。目前胰腺占位性病变的诊断主要依靠影像学检查，但其准确度仍有待提高。细针型共聚焦激光显微内镜技术(nCLE)实现了在超声内镜(EUS)引导下直接观察病变组织的细胞学形态，进行无创病理学诊断。本文将综述nCLE在胰腺占位性病变中的诊断价值。

1 胰腺占位性病变的诊断现状

胰腺占位性病变的临床症状包括腹痛、胰腺炎、黄疸、消瘦、恶心等，但很多患者无任何不适，在体检时才被发现。随着CT和MRI的广泛应用，PCL的检出率明显升高。据研究报道，有1.2%～2.6%的PCL患者在CT检查时发现病变，有2.4%～13.5%的PCL患者则在MRI检查中发现病变，但一项尸检研究提示PCL的患病率可达24.3%[5,7]。另有学者指出，CT和MRI难以区分黏液性与非黏液性PCL[8]。SPL在CT和MRI上的表现多样，常需结合临床进行诊断[9]。EUS集超声波与内镜检查为一体，探头可紧贴十二指肠壁或胃壁，从而获得清晰的胰腺占位成像。在PCL的诊断中，研究报道EUS成像的诊断准确度差异较大，为40%～96%[2]。 单用EUS鉴别黏液性与非黏液性PCL，其敏感度(56%)和特异度(45%)均较低，准确度仅为51%[10]。

采访结束，他送我赶赴回广州的路上，还继续跟我谈起他目前在做的一个线上侍酒师教育课程，他希望通过这样，更有效地打破地理的界限，能让更多人看得到，听得到……看着步履匆匆的他，听着他平稳、沉实却又语速极快的音律，这个跟我说“葡萄酒给了我想要的一切”的人，他的心里，他的愿景里，一直在考虑的都是如何回馈这个给了他想要的一切的“葡萄酒”。这才是真正配得上“大师”这个称号呀！

EUS引导下的细针抽吸术(EUS-FNA)可安全地取得实性病灶组织或囊性病灶内的囊液等，获取病理学、分子生物学等依据，是目前胰腺占位的标准检查。有两项Meta分析评估了EUS-FNA细胞学在区分黏液性和非黏液性PCL中的作用，得到的敏感度分别为63%和54%，特异度为88%和93%[11-12]。在囊液的肿瘤标志物中相对有诊断价值的是癌胚抗原(CEA)，其诊断黏液性PCL的敏感度为63%，特异度为88%。其余标志物如糖类抗原19-9(CA19-9)、CA125、CA72-4和CA15-3的准确度较低[2,5,10,12]，淀粉酶水平亦缺乏特异性[13]。因此，EUS-FNA对囊液分析的敏感度欠佳。EUS-FNA对于SPL的诊断有较高的准确度(78.0%～94.7%)和敏感度(78.0%～94.7%)，特异度可达100%，但阴性预测值仅为60%～70%[14-17]。EUS-FNA的弊端包括费时、有取样误差、常需多次操作、结果依赖于操作者水平等，还可能引起多种并发症，并带来肿瘤种植转移的风险[15,18-20]。

1991年冬，临淄区永流乡张家庄村，这个默默无名的小村庄在萧瑟之中热闹了起来，山东省文物考古研究所在村东发掘了一座战国时期的大型墓葬，虽然墓葬椁室被盗，但位于墓室内的陪葬坑保存完好，出土了一批设计精巧、制作精致的青铜礼器、生活用具，其中最为精美、且完整成套的是一组战国铜餐具。

2015年Nakai等[33]开展了“DETECT”研究，结合SpyGlass光纤探头和nCLE对30例PCL进行检查。SpyGlass是在胆道子母镜基础上开发出来的一种胆胰管诊疗设备[34-35]。该试验先采用SpyGlass观察PCL的囊壁及囊内容物，后将探头换为nCLE探头再次观察，操作过程中仅1例探头转换失败。在SpyGlass成像下，IPMN表现为手指样突起和云雾状黏蛋白，MCN表现为光滑的囊壁和混浊的囊液，SCN具有光滑的囊壁和明显的脉管结构。在nCLE下，IPMN表现为乳头状突起和暗环，MCN表现为平面拼接结构和上皮边界，SCN表现为浅表血管网结构。因此，SpyGlass探头下见黏蛋白或nCLE下见乳头状突起或暗环均提示黏液性囊性病变，其中SpyGlass的敏感度为90%，nCLE的敏感度为80%，两者联合应用的敏感度可达100%。因此，联合应用SpyGlass探头和nCLE有助于PCL的鉴别诊断。

2 nCLE的概述

Giovannini等[16]开展的临床试验提出了几种常见SPL的诊断标准。该试验首先纳入了14例由病理确诊的SPL，并以它们的nCLE图像来定义腺癌、慢性胰腺炎及NET的特征性图像，之后纳入32例SPL用来证实这些图像的诊断价值。该研究结果指出，腺癌的特征性表现为深色细胞聚集体和伴随荧光素泄漏的不规则血管，慢性胰腺炎表现为残留的正常胰腺腺体结构，NET表现为由血管和纤维化区域包围的深色细胞聚集体。这3项标准的诊断准确度分别为85%、91%和97%，并都呈现出较高的特异度、阳性预测值和阴性预测值。该团队较早的研究结果还指出，胰腺癌可在nCLE下表现为伴有假性腺体表现的深色细胞聚集体，以及肿瘤性纤维化引起的增厚的高密度直线结构，而正常胰腺组织则表现为咖啡豆样结构[19,43]。

2015年Napoléon等[36]在“CONTACT”研究中提出了SCN的诊断标准。在该研究中，18例PCL先被用来观察并制订SCN的诊断标准，之后应用31例患者的nCLE录像评估该标准。研究发现，nCLE下SCN的特征性表现为浅表血管网，其特异度和阳性预测值均达到100%，可为SCN的诊断提供较为有效的依据，其敏感度和阴性预测值分别为69%和82%。该团队还纳入33例患者进行了另一项“CONTACT”研究，结果指出MCN的特异性nCLE表现为带有细黑色线条的灰色条带，代表囊壁的上皮边界；假性囊肿表现为视野中出现明亮、灰色或黑色的颗粒，代表缺乏上皮细胞的炎性组织[37]。

以上3项试验是nCLE在PCL应用上的经典研究，之后有部分研究进一步证实了它们提出的图像标准的可靠性。Karia等[38]为了探索nCLE在PCL的诊断中观察者间的一致性，将15个nCLE录像发给6位内镜医师，请他们识别其中的特征结构，并作出诊断。之后分别统计各项特征的kappa值，结果显示最高仅为0.22，平均准确度为46%(最低者20%，最高者67%)，表明观察者间的一致性及准确度均较低，但该研究可能受样本量和学习曲线所限。Kadayifci等[39]研究指出，以nCLE所见的上皮结构对于诊断黏液性PCL的敏感度、特异度和准确度分别为66%、100%和80%，而Krishna等[40-42]研究得出上述结果为94%、82%和89%，并提出应辅以EUS-FNA组织学和囊液分析来帮助鉴别诊断。

3 nCLE的临床研究现状

2016年Kongkam等[17]报道了首个采用nCLE鉴别良恶性SPL的“ENES”研究，该研究共纳入22例SPL患者，行EUS引导下的nCLE检查，并以细胞学和1年期随访作为最终诊断依据。患者中19例为恶性(14例为腺癌)，3例为良性(胰腺炎)。nCLE误诊了2例，其中1例是将炎性占位误诊为恶性病变，另1例则将神经内分泌肿瘤(NET)误诊为炎性病变，准确度为90.9%。该研究结果指出，恶性SPL在nCLE下的图像表现为暗团块，伴或不伴血管扩张(>40 μm)；良性SPL则表现为白色纤维带和正常腺泡细胞。与传统EUS-FNA相比较，nCLE具有用时短、穿刺次数少等优势，其在SPL诊断中的可行性得到了证实。

3.1 nCLE在PCL中的应用

2013年Konda等[32]开展了一项针对PCL鉴别诊断的前瞻性临床试验(INSPECT研究)。该试验首先根据26例PCL患者的nCLE图像确定诊断标准，之后运用该标准对另外31例图像进行解读，并与金标准结果进行对比，以评估该诊断标准的有效性。结果显示，胰腺囊性肿瘤(在该试验中主要指IPMN和MCN)在nCLE下表现为手指样乳头状突起、中空的暗环(横截面)、腺体或隐窝样结构等， 其特异度及阳性预测值均达100%，但敏感度和阴性预测值仅分别为59%和50%。

1.4 观察指标 对比两组肌酐(Gr)、尿素氮(BUN)、尿酸(BE)、Na+、机械通气时间、ICU治疗时间、护理服务态度满意度、病死率、穿刺点感染率、非计划性拔管率、堵管率。

2010年Becker等[30]率先在猪模型中成功应用nCLE，通过22 G穿刺针对多个腹腔脏器进行实时组织学观察，证实了nCLE在活体内成像的可行性。 2011年Mennone等[31]在大鼠模型中应用nCLE，指出其可有效鉴别正常肝组织与肝硬化组织。

水冲法：在干旱、地下水位2m以下地区营造杨柳类树种，可以采用水冲沙插干深栽。利用水的压力把沙或土冲开一个深度可以控制的洞穴，洞穴直径2～4cm，深度80～120cm，栽植水压可控制在25～40kg/cm2。造林时，水枪由一人操作，操作简单，造林速度快。而且水冲栽植不受立地条件的限制，在流动沙丘、半固定沙丘、固定沙丘和丘间地均可点位钻孔栽植。

3.2 nCLE在SPL中的应用

2011 年Konda等[18]首次进行了一项将nCLE用于胰腺占位性病变成像的可行性研究，在EUS-FNA的引导下采用nCLE对18例胰腺占位病变进行图像获取。结果显示16例为PCL，2 例为SPL，其中17例顺利完成操作。该研究证实了nCLE用于诊断胰腺占位性病变的可行性，并首次指出nCLE镜下所见绒毛样结构可提示IPMN。该研究还认为，基于EUS-FNA的弊端，nCLE可避免对正常组织进行活组织检查，减少穿刺次数，具有显著优势。

共聚焦激光显微内镜(CLE)是在2004年首次被报道的新型内镜技术[21]，其结合了传统内镜与微型共聚焦激光扫描显微镜，可在未取得活检组织的情况下进行实时的体内组织学检测，放大倍数可达1 000倍，被称为“光活检”。CLE的发射波长为488 nm，光学切片厚度为7 μm，分辨率为0.7 μm，对黏膜表面及黏膜下的观察深度为0～250 μm，常配合荧光素钠使用[20,22]。CLE目前已应用于Barrett食管、幽门螺杆菌感染、炎症性肠病、结肠息肉等[23]，逐渐扩展至胆胰腺疾病、肝脏疾病等[24-26]，并可应用于其他专业包括呼吸科[27]及泌尿科[28]等。CLE系统分为基于内镜的整合式CLE (eCLE)以及通过内镜活检通道放置的探头式CLE(pCLE)。由于eCLE的操作性较差，现已较少采用。相比之下，pCLE使用便捷，且因探针的多样性而具有多种适应证，包括胃肠道和胰胆管疾病，并可用于经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和EUS-FNA等[24]。nCLE是通过EUS-FNA的19 G穿刺针使用的一种pCLE，尤其适用于胰腺占位性病变的探查。其成像深度为40～70 μm，最大视场为325 μm，分辨率为3.5 μm，每个探头可重复使用10次左右[29]。

此外，Bastidas等[44]报道了1例采用nCLE辅助诊断的胰腺内异位副脾。副脾是脾脏的先天变异，胰尾部是其第2位好发部位，影像学表现与胰腺占位性病变相似，因此容易被误诊，导致不必要的手术。该研究指出，应用EUS在胰尾部可见1枚边界清晰的低回声团块，与胰腺肿瘤相似；应用nCLE可见团块中有大量较粗的白色条带，其中悬浮着黑色的小颗粒，提示团块中存在血管，可见其中漂浮的红细胞。该研究将图像结合床旁病理结果，最终得到的诊断是胰腺内异位副脾。该研究提示，nCLE可提供实时的高倍数高分辨率图像，能够减少胰腺内异位副脾的误诊。

4 nCLE的不良反应与局限性

现有的临床研究中包含了对nCLE的安全性评估，如刚施行完检查以及随访期间出现的不良反应。前文中提到的各项研究报道的不良反应发生率在4.5%～11.1%，较常见的是胰腺炎，其余包括一过性腹痛、囊内出血等[17-18,32-33]。目前尚无严重或致死性不良反应报道。

目前关于nCLE在胰腺占位性病变中应用的研究较少，尤其是SPL，这可能与探头在SPL中无法自如移动有关。现有研究的样本量均较小，且在很多研究中最终诊断缺乏充足的手术病理学依据。另外，nCLE在PCL中的观察平面平行于囊壁，而常规病理则是观察囊壁的切面结构，不便于寻找对应的特征性结构。同时，nCLE的图像解释有明显的主观性，目前的内镜专家对图像的了解和操作经验有限，仍需要今后更大样本的研究和更长期的经验积累。此外，nCLE的进针路径决定了其扫描区域有限，因此无法对占位进行全面观测。

这次来罗家，老福觉得似曾相识。在过去的二十年里他多次经历了这种感觉，就像多次重复出现的梦境，才几天没来，院子里的树叶已经掉光了，整个房子显得那么肃杀。

5 小结

nCLE作为一种新型的内镜技术，可实现实时的体内组织学观察，在现有的研究中已经展现出了独特的可行性和优越性，在胰腺占位性病变的鉴别诊断中可弥补以往影像学检查的不足。未来的研究方向是进一步扩大样本量，以期对更详细的病种提供详实的诊断依据，对并发症有更全面的评估；同时可尝试结合平行于囊壁的病理学检查，以利于在nCLE成像中寻找与病理学对应的特征性结构。一旦完整的nCLE诊断标准确立后，胰腺占位性病变的诊断与鉴别诊断将走上一个新的台阶。

参 考 文 献

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