急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)具有很高的病死率。随着医疗技术的不断发展，对急性心肌梗死患者进行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术，成为缓解临床症状、改善预后、挽救患者生命的有效治疗手段之一。流行病学显示，心肌梗死急诊PCI术中30%以上存在慢血流或无复流现象，不能达到心肌完全再灌注，使心肌缺血加重、心肌梗死面积扩大，进而增加患者恶性心律失常、心力衰竭等不良心血管事件的发生，严重地影响了远期预后 [1]。而在急诊PCI术时行血栓抽吸术能够在开通梗死血管的同时，有效降低血栓负荷，减少无复流的发生[2]。同时，对术后患者早期进行康复运动训练可以规避传统急性心肌梗死治疗中严格限制患者体位和活动，较长时间卧床带来的运动容量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症的发生，改善患者运动耐力和生活质量，还能纠正心血管危险因素，从而降低病死率[3-4]。目前，美国、德国、日本等国家对于急性心肌梗死患者在急性期便开始进行心脏康复，而且心脏康复已经成为心血管疾病二级预防的手段[5]。本研究旨在观察对急性心肌梗死行血栓抽吸术后的患者早期进行康复运动训练的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2016年12月我科因急性心肌梗死行血栓抽吸术的84例患者。纳入标准：所有患者均符合2008年中华医学会《临床诊疗指南》诊断标准[6]，均对梗死相关血管成功实施急诊血栓抽吸术治疗，意识清楚，语言表达能力正常；依据美国心脏协会(AHA)危险分层标准[7]进行风险评估，评估结果达到C级及以上级别。排除标准：严重心脏瓣膜病、心肌病、肺心病、严重肝肾功能异常、恶性肿瘤、血压低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及美国运动医学会规定的心脏康复禁忌症患者[8]。本研究符合医学伦理学标准，通过医院伦理委员会批准，所有训练及检测获得患者及家属的知情同意。84例患者按随机数字表法分为观察组和对照组各42例。患者性别、年龄、Killip分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

 

表1 两组患者基本资料比较 例

  

组别例数性别男 女年龄/岁既往史高血压 糖尿病 Killip分级ⅠⅡⅢⅣ梗死相关动脉左前降支 左回旋支 右冠状动脉 TIMI血流0～2级 3级 观察组42251749±6.652810 201840 12 1812 240对照组42192351±7.49259 191940 15 1611 438χ2/t(f)1.7181.2940.460 0.070-0.1880.494 0.182 0.182P0.1900.1990.4980.8510.781 0.676

1.2 方法

严跃进：收购普洛斯这件事对万科的意义很大，因为这标志着万科的物流布局正式走向了国际市场。但是物流项目属于周期长、投资回报慢的重资产运营，这也是万科当前不容忽视的问题。而且随着企业物流板块的规模不断扩张，盈利问题也将愈发凸显。这就要万科慎重考虑，如何在企业大战略下，打好协同牌，以弥补物流地产存在的盈利问题。

（1）东南部平原养殖区。河溶、两河、半月、草埠湖等镇地处江汉平原过渡地带，主要养殖区域形成漳河东、沮河西两大全市主要渔业基地板块，主要养殖青、草、鲢、鳙、鲤、鲫、黄颡鱼、团头鲂、小龙虾、黄鳝、泥鳅、鳜、鲈、鲌、鳖等品种。该区池塘养殖标准化、规模化、生态化等健康养殖模式初步形成。

1.2.1 对照组 行血栓抽吸术后给予常规护理，绝对卧床休息3 d，以后逐渐增加活动量，术侧肢体制动6～12 h， 给予健康宣教及心理护理。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 病情评估与健康宣教 了解患者目前症状及药物治疗情况，明确冠心病的危险因素，4～6 h内进行戒烟和自我救护知识的健康教育[9]。其中包括让患者讲述急性心肌梗死发作时的先兆与症状；给患者讲解心肌梗死所致胸痛的特点以及如何鉴别非心脏病所致的胸痛；指导患者如何采取有效治疗与康复，以减少心脏事件的再发。同时，将胸痛发生后的处理步骤详细告知。即：立即停止一切活动，保持情绪稳定，采取坐位或平卧位，休息1～2 min后症状不缓解，舌下含服硝酸甘油0.5 mg，观察3～5 min后仍不缓解或者加重，追加1片；5 min后仍不缓解再追加1片；经过上述处理仍不缓解或未备有硝酸甘油时，立即拨打急救电话，就近就医。

1.2.2.2 早期康复运动训练方案 依据循序渐进原则，制定个体化低强度运动方案[10-12]。采用目标心率法和Brog指数来判定运动强度，使目标心率在静息心率的基础上增加10～20次/min，Brog指数11～13分(即轻松～稍感疲劳)。患者术后4～6 h内取舒适卧位，术区解除压迫后，指导患者在床上进行徒手抗阻运动、柔韧性训练，即：参照李雪玉[13]的关节操，改编而成的床上关节操训练，共4节，第1、2节为卧位运动；第3～4节为坐位运动；按照广播体操的节奏做4个8拍。主要锻炼上、下肢肌肉力量和关节活动度，同时协助患者床上洗漱、排便。第2天在进行床上关节操的基础之上，指导患者进行呼吸调节，即发力时吐气，放松时吸气。第3天在床旁监测及医护人员帮助下，进行床旁站立2～3 min后原地踏步20～30步，每日2～3次；床旁使用便椅，排便时指导患者进行呼吸调节。第4天进行耐力训练，采用床旁监测下步行50 m。每日2～3次，中途嘱患者深呼吸。第5～6天，心电监护下独立步行200 m，每日2次；每次进行耐力训练前进行低水平有氧运动即床边坐位热身5～10 min。第7天转出CCU病房，携带遥测心电监护于病房走廊独立步行200 m。训练前进行床旁站立热身5～10 min。第8天至出院前2天，监护下在病房走廊独立行走500 m。康复训练中应密切观察患者的心率、心律、血压、心电图变化，防止发生心力衰竭、心绞痛等，发现异常及时停止运动。出院前进行冠心病二级预防健康宣教，进行6 min步行试验测定，依据测定结果制定出院后的运动处方。

1.3 观察指标 比较两组患者无创血流动力学监测指标，如心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、外周血管阻力指数/阻力指数(SVR/SVRI)、心输出量/心脏指数(CO/CI)。所有患者术后1周及3个月复查超声心动图及6min步行试验(6MWT)，记录左室EF、FS、LVEDd、LVEDS及6MWT。对两组患者心功能进行评价，分析早期康复运动训练对血栓抽吸术后患者心功能的影响。登记包括患者的舒适度改变情况(烦躁失眠、腰酸背痛及腹胀等)、血管并发症(穿刺点出血、血肿)、主要心血管不良事件(心力衰竭、心律失常、心源性休克、心源性死亡等)及出血等并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以表示，进行Shapiro-Wilk检验，符合正态性分布的采用独立样本及配对样本t检验。计数资料以例表示，比较采用χ2检验，等级资料采用非参数统计方法(秩和检验)，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血栓抽吸术前后血流动力学指标比较 见表2和表3。

 

表2 两组患者血栓抽吸术前血流动力学指标

  

组别例数HR/次·min-1SBP/mmHgDBP/mmHgMAP/mmHgCO/L·min-1CI/(L/min·m2)SVR/(D.S·cm-5)SVRI/(D.S/cm5·m2)观察组4277.6±11.6132.8±14.879.42±10.895.42±11.84.6±1.73.2±1.21 475.8±856.72 703.5±647.8对照组4275.8±11.5136.4±13.681.42±10.293.28±10.74.8±2.63.1±1.11 378.9±720.62 667.3±636.9t0.7141.1600.8730.8710.4170.3980.5610.258P0.4770.2490.3850.3860.6780.6920.5760.797

注：1 mmHg=0.133 kPa

 

表3 两组患者血栓抽吸术后第3天血流动力学指标

  

组别例数HR/次·min-1SBP/mmHgDBP/mmHgMAP/mmHgCO/L·min-1CI/(L/min·m2)SVR/(D.S·cm-5)SVRI/(D.S/cm5·m2)观察组4274.9±6.0128.6±13.876.3±10.582.3±6.85.7±1.63.4±0.8968.3±440.51 656.4±567.3对照组4273.8±6.2136.4±13.680.7±9.586.2±7.75.1±0.93.2±1.0956.2±440.61 767.4±576.4t0.8262.6082.0132.4602.1181.0120.1260.889P0.4110.0110.0470.0160.0370.3140.90.377

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 两组患者术后心功能指标及主要心血管事件比较 观察组住院观察时间为3～10 d，平均(8.2±3.6)d，对照组住院观察3～14 d，平均(10.2±4.8)d。观察组发生主要心血管事件2例(心律失常2例)；对照组10例(其中心力衰竭3例，室颤2例，缓慢型心律失常3例，心源性休克1例，心源性死亡1例)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组发生2例发生出血事件(其中牙龈出血1例，皮肤瘀斑1例)，对照组4例(其中牙龈出血2例，皮肤瘀斑1例，鼻出血1例)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

 

表4 两组患者术后心功能指标比较 例

  

组别例数术后1周EF/%FS/% LVEDs/mm LVEDd/mm术后3个月EF/%FS/%LVEDs/mm LVEDd/mm MACE/例6MWT/m观察组 42 60.3±9.230.8±2.532.1±4.645.0±6.362.6±5.638.2±2.331.0±4.043.6±5.4 2412.76±96.40对照组42 56.2±7.626.8±7.434.0±3.548.0±5.260.2±2.434.6±4.236.1±3.851.6±6.9 10326.46±107.53χ2/t2.226 3.3182.1302.3802.5534.872 5.9915.917 6.220 3.873 P0.029 0.0010.0360.02<0.001<0.001<0.001<0.001 0.026 <0.01

2.3 两组患者血栓抽吸术后舒适度及血管并发症发生情况比较 见表5。

 

表5 两组患者血栓抽吸术后舒适度及血管并发症发生情况比较 例

  

组别例数舒适度烦躁失眠腰背酸痛排尿困难便秘血管并发症观察组 4256 212对照组4215231684χ26.54715.21813.862 4.4780.180P0.02<0.001<0.0010.0290.397

3 讨论

3.1 早期康复运动训练干预可改善患者的心功能 本研究结果显示：在血流动力学指标观察中两组心脏指数(CI)较术前均有所升高，其中观察组康复运动后升高更明显，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。此外，外周血管阻力指数/阻力指数(SVR/SVRI)是反映循环血流阻力以及心脏后负荷水平的重要指标，对于心力衰竭的评估和治疗有着重要意义。本研究中，两组患者在未行血栓抽吸术前均明显增高而予以血栓抽吸术后以及康复运动治疗后均明显降低，但两组间比较差异无统计学意义。分析认为其可能与本研究的测试时间(3天)短有关，延长测试时间可能会获得有意义的阳性结果。观察组康复运动后心输出量(CO)优于抽吸术前及对照组抽吸术后，差异具有统计学意义(P<0.05) ，说明早期规律运动可以提高患者的心输出量。观察组运动后1周及3个月的EF、FS优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，进一步说明了规律、持续运动可以显著改善患者的心功能。这与唐湘宇等的研究[14]结果一致。分析原因为早期规律运动增强了心肌细胞收缩力，增加了每搏输出量及心率储备，进而提高了患者的泵血功能。同时，运动训练可以使心肌增大，使心脏功能增强，增加胆碱能神经和M2受体表达；此外，运动训练使自主神经建立了新的平衡点，从而使心排量增加，改善了急性心肌梗死患者的预后。当心脏泵功能紊乱时左心室EF、FS等指标降低，而心肌梗死后左室扩张、功能紊乱意味着左室重构[15]。本研究中，对照组患者术后1周、3个月出现了EF、FS值减低，LVEDd、LVEDS等指标的恶化，提示其已经形成了不良的左室重构。而观察组患者1周、3个月后的LVEDd、LVEDS无明显变化，EF、FS值较高(P<0.05)，提示心肌梗死血栓抽吸术后康复运动有益于改善左室重构，特别是于3个月时予以6 min步行试验测定，予以康复运动治疗的患者心功能明显改善，运动耐力明显提高。分析原因为康复运动使冠脉血流量增加，增大了毛细血管渗透能力和/或毛细血管交换面积，使冠状动脉内径增加，因而促进了侧支血管生长，故提高了运动耐力[16]。此外，本研究中观察组运动后主要心血管不良事件(MACE)发生率也低于对照组，说明规律运动能够减少冠心病患者主要不良事件的发生。

3.2 早期康复运动训练干预可积极控制患者血压 本研究通过监测记录每次患者运动前后的收缩压和舒张压后发现，康复运动训练后短时间内，均能够使血栓抽吸术后伴有高血压患者的收缩压和舒张压呈下降趋势，平均动脉压下降，其原因为康复运动训练使组织血液循环改变，总外周阻力下降，使血压下降，说明康复运动训练对心血管疾病患者血压控制具有积极的影响。

3.3 早期康复运动训练干预可提高患者舒适度 本研究发现，早期活动干预能够提高患者的舒适度。通过改变体位排便、排尿，因而降低了患者排尿困难、便秘的发生率。同时，术后早期进行康复运动训练，通过肢体的运动训练，促进了血液循环，避免了长期卧床导致的腰背酸痛。本研究显示，两组患者术后血管并发症发生率间差异无统计学意义，说明早期康复运动训练对急性心肌梗死患者血栓抽吸术后血管并发症的发生率无明显作用。

综上所述，对急性心肌梗死行血栓抽吸术后患者予以早期康复运动训练，从近期疗效看可以提高患者的心输出量、降低血压、减少腰酸背痛等不适症状，并增加患者的舒适度。从远期疗效看，通过规律运动可以改善患者的心功能，提高运动耐量，减轻左室重构，减少心血管主要不良事件的发生，有利于疾病的预防及康复，提高患者的生活质量。

参 考 文 献

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