慢性移植物抗宿主病(Chronic graft versur host disease，cGVHD)是异基因造血干细胞移植后长期存活患者的主要并发症和致死原因，严重影响移植的成功率和患者生活质量[1]。其中,发病始于移植术后大于3个月的慢性移植物抗宿主病皮肤排斥，其病情较为凶险，是造血干细胞移植术后的主要并发症与死亡原因[2]。我科于2016年10月收治1例淋巴瘤行造血干细胞移植术后并发慢性移植物抗宿主病皮肤排斥的患者，经护士准确掌握局部换药的方法和原则，及时观察皮肤排斥变化情况，实施个性化的综合干预措施，患者的皮肤排斥情况得到控制和好转，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，35岁。临床诊断：淋巴瘤。于2008年9月25日顺利施行了造血干细胞移植术；供者为胞姐(HLA配型以及血型全相合)。术后患者曾出现慢性移植物抗宿主病、巨细胞病毒原血症，予抗排斥、抗病毒等治疗后好转，术后定期返院复查和治疗。2016年4月，患者在家自行逐渐减量免疫抑制剂，先延长用药间隔时间，后停用2个月，导致逐渐出现皮肤脱屑且硬化。2016年10月9日患者再次入院，出现消瘦，发热。查体：全身皮肤广泛性白斑，部分色素沉着，皮肤脱屑、破损、硬化，活动度差，张口及睁眼困难，双手及膝关节挛缩。口腔黏膜完整，未合并黄疸与腹泻。四肢和躯干皮肤排斥面积≥70%，合并水疱，部分水疱破裂。临床诊断为重度cGVHD。查血常规显示：白细胞计数(WBC)2.44×109/L，血红蛋白(Hb)72g/L，血小板计数(PLT)80×109/L。治疗方案：(1)加量免疫抑制剂控制cGVHD治疗，予MMF联合MTX、MP、他克莫司。(2)抗感染治疗伊曲康唑加舒普深。(3)加强营养治疗。在用药期间严密观察患者皮肤排斥状况的变化，加强隔离措施，给予有针对性的皮肤护理、生活护理、用药护理、心理护理等。20 d后患者的皮肤排斥经干预较前明显好转，皮肤脱屑减少，硬化皮肤好转，关节的活动较前稍灵活，破损处皮肤已逐步愈合结痂，眼部皮肤紧绷感减轻，可进食流质饮食，病情稳定， 于2016年10月29日出院。

2 护理

2.1 皮肤护理 患者移植术后并发慢性移植物抗宿主病皮肤排斥,主要表现为脱屑、破损、水疱、硬皮、关节活动受限等。根据Waterlow压疮危险评估表评分为18分，属于高度压疮危险。护士给予患者骶尾部和髋部位置覆盖聚酯泡沫敷料，由于其内侧衬有聚酯泡沫，柔软度好，可减轻患者皮肤的压力。同时采用乳胶手套内充气后放置于患者双足内外踝部，有效地预防压疮，加强皮肤护理。

2．1．1 皮肤脱屑 患者皮肤出现脱屑、干燥明显，采用赛肤润外涂，在皮肤表面形成脂质保护膜，限制表皮水分流失，防止皮肤干燥，促进受伤皮肤的修复。涂抹方法：在局部喷1～2滴，3～4次/d，用指尖环形按摩，促进其吸收。

2.1．2 皮肤水疱 患者四肢和躯干出现大小不一的水疱，对于较小的水疱可自行吸收干涸，无需处理；较大的水疱难以自行吸收，造成感染，先用安尔碘棉签消毒水疱，再用一次性注射器沿疱壁下缘将疱液抽吸干净，尽量不要破坏疱壁，防止创面的暴露，有利于皮损的恢复[3]。为了减少患者卧床期间受到的刺激与摩擦，采用无菌纱布覆盖保护创面。嘱其勿搔抓，以防弄破水疱,勿用碱性较强的肥皂擦洗皮肤。同时对患者使用一次性护理垫也是很有必要的，因为其透气性好，柔软舒适，吸收渗液，既能保持床单位整洁卫生，又能更好保证创面的清洁，减少住院期间并发症的发生[4]。

2．1．3 皮肤破损 刚开始我们采用0.5%碘伏消毒破溃区域3遍后，再外敷0.5%碘伏油纱布，2次/d[5];护士经过对油纱布的应用效果评估，发现每次换药时,反复撕掉粘附在新生表皮上的油纱布会导致新的创面形成，且已从表皮脱离的油纱布只能用无菌剪刀剪除。后护士改进了换药措施，先采用0.5%碘伏纱布湿敷，再用高流量6～8 L/min的干氧吹干创面，注意保留表皮；然后再使用ZYY-9型短波紫外线治疗仪照射患处，1次/d，照射后30 min再使用重组人碱性成纤维细胞生长因子涂抹创面。最后使用支架将被套撑起，以减少被服与患者皮肤之间的摩擦，保护好皮损处的伤口，提高患者的舒适度和休息质量。经过改进后的换药措施，患者皮损处渗液逐渐减少，创面也逐渐愈合，取得了良好的效果。当患者皮肤出现结痂时，可应用灭菌凡士林软膏及红霉素眼膏交替涂抹，3次/d，直至表皮完全愈合[6]。同时每周1次皮肤细菌及霉菌培养。

2．1．4 皮肤硬化 由于患者双手及膝关节挛缩、僵硬，活动受限，在接受规范用药的同时，适度的功能锻炼对缓解症状、改善关节功能、促进功能恢复有积极的作用。(1)手部关节锻炼：大拇指依次分别与其他四指轮流碰触，保持3 s，来回触碰，共10次；用力握拳和用力伸开5指，保持3～5 s，共20次；以腕关节为支点，先掌心向下，再向上抬起，尽量做到摆动的最大幅度。(2)膝关节锻炼：取坐位，上半身背靠椅子，双足平放，缓慢抬起左腿直至膝关节伸直，然后放下，另一侧重复同样动作[7]。通过制定护理计划，教会患者及家属适当和规律地锻炼手指、腕部、膝关节，并告知其重要性，跟踪患者的执行情况，从而帮助其逐步恢复功能，改善日常生活动作的协调性。同时采用赛肤润外涂关节处，达到滋润皮肤且缓解紧绷感的作用。

2.2 基础护理 (1)患者由于张口困难导致营养摄入不足，及时对其营养状况进行评估，选择合适的营养支持方式，按营养科会诊意见予安素口服；加强肠内营养，鼓励其少量多餐进食半流食物；可进食小米粥、肉末粥、软面条、牛奶、鸡蛋等高蛋白且易消化的食物，以增强机体的免疫功能，使其尽早康复。(2)限制陪伴与探视，病室内尽量减少人员走动。采用紫外线消毒1次/d，每天用500 mg/L健之素溶液擦拭房间平面。护士严格遵循无菌操作规范，换药时戴无菌手套、口罩，保持病房适宜的温度(22～24 ℃)与湿度(50%～60%)。

2.3 眼部护理 患者眼部皮肤硬皮导致睁眼困难，予毛巾热敷双眼3次/d，以达到促进眼部血液循环的作用。遵医嘱应用玻璃酸钠滴眼液滴眼，缓解眼干症状。外出时指导其佩戴墨镜，减少强光对眼部的刺激。

2.4 用药护理 患者是由于经济困难的原因，想通过减少药物用量来减轻经济负担，结果导致排斥反应的发生，带来更大损失。再进一步向患者及家属讲解cGVHD发生的原因、疾病用药，使患者掌握服药的剂量、时间和方法，让其明白严格按医嘱服药的重要性。

对移植后的患者，应加强随访工作，延伸医疗服务，进一步加强与患者的沟通，追踪记录患者自我护理、用药、调整饮食等知识情况的掌握程度，从而给予有针对性及正确的指导。采取完善的家庭护理干预，并让亲属协助督促患者养成良好的生活习惯，保持积极乐观的心态，为患者提供有效的护理指导，提高其自理能力，可降低移植后的复发率。

参 考 文 献

[1] 高峰，冯术青，李晓宇，等.同期同胞人类白细胞抗原全相合与亲缘间单倍体相合外周血造血干细胞移植后慢性移植物抗宿主病的对比观察[J].北京大学学报：医学版，2017，49(4)：745-747.

[2] Tachibana T,Yamamoto E,Kawasaki R,et al.Successful engraftment and durable graft-versus-host fisease control with haploidentical peripheral blood and a short-term conditioning regimen for primary graft failure[J].Intern Med,2015,54(21):2749-2752.

[3] 赵迪，张雪.寻常型天疱疮50例观察与护理体会[J].中外医学研究,2015,13(25)：125-126.

[4] 王逸娜.一次性护理垫结合45度卧位法改变卧床患者的排便舒适度[J].环球中医药，2013,6(S1):168-169.

[5] 白燕妮.造血干细胞移植护理进展[J].全科护理，2012,10(3)：660-661.

[6] 颜霞，徐晓东，侯悦.4例异基因造血干细胞移植患者急性移植物抗宿主病重度皮肤损伤的护理[J].中华护理杂志，2006，41(1)：38-40.

[7] 倪源君，朱丽娜.类风湿关节炎患者功能锻炼的现况调查[J].护理学杂志,2012,27(17):39-41.