笔者于2017年5-8月作为访问学者赴美国上州医科大学医院进行了为期4个月的进修学习。期间对ICU进行了访问学习，深入了解美国ICU的服务模式和护理管理实践。本文对美国ICU的护理管理概况进行介绍，概括美国ICU护理管理的特点，旨在为我国ICU护理管理提供借鉴。

例如，在对某些正常的大脑电模式发生应答时，突变小鼠大脑中一些突触体图仅仅是若隐若现的，而另一些则变得异常强烈。

1 美国ICU布局及护理人员配置

1.1 美国ICU布局 重症监护病房(Intensive care unit，ICU)是一个具有特定人员与先进医疗设备的住院病房。美国上州医科大学医院拥有7个ICU，包括内科ICU、外科ICU、神经ICU、心脏ICU、呼吸ICU、烧伤ICU、小儿ICU。每个ICU设置10～15张病床，每张ICU病床都是单人间，配置基本相同，ICU电动病床除了基本功能外，还具有称重、离床报警、床头抬高刻度显示等功能。配备飞利浦监护仪、G5呼吸机。每个床单元有4个中心氧气源、2个中心吸引装置，每个床单位有紧急呼叫，如果患者发生呼吸心跳骤停等紧急情况，护理人员按响紧急呼叫键，病房门口的红灯会闪烁，所有的ICU医护人员和快速反应团队就会接到警报，快速赶到患者身边抢救。

1.2 美国ICU护理人员配置 美国上州医科大学医院ICU床护比达到1∶4,12 h工作制，7∶00-19∶30，19∶00-7∶30，有30 min为交班时间。每周工作40 h。护理人员包括新员工(包括有工作经验的新员工)、注册护士(Registered nurse，RN)辅助护士(Licensed practical nurse，LPN)高级实践资源护士(Advance practice resource nurse，APRN)、开业护士(Nurse practitioner，NP)、临床护理领班(Clinical leader)、护理经理(Nurse manager)。

新员工不能独立管理患者，要在注册护士指导下，经过12～20周的培训，考核通过才能管理患者，在这期间，护理经理和带教老师会每2周对新员工进行谈话和考核，检查教育目标达成情况，并为新员工提供环境、教育、人际关系等各方面的支持，帮助新员工尽快适应护理角色。ICU注册护士根据病情轻重，每人管理1～2位患者。负责患者所有的专科护理、健康教育、基础护理、协调沟通等。ICU辅助护士不能独立进行静脉用药，职责是辅助注册护士进行基础护理和口服给药。ICU临床护理领班每天对所有患者的病情进行评估，白班和夜班护理领班进行交接班，然后分配班内患者由哪些护士看护；并需要经常巡视检查护理质量，帮助解决疑难护理问题，组织抢救患者。ICU开业护士具有硕士以上学历，有处方权，协助ICU医生检查、治疗患者和开具医嘱。ICU护理经理承担临床护理的领导，提供全面的优质护理服务和管理。主要职责包括：目标、计划的制定、顾客服务、经济运行、护理标准的制定、护理质量监控、护理人力资源管理、行政管理、预算、成本控制、沟通、教育等。护理经理对护士每半年进行一次绩效考核。在平时工作中，如果护士违反操作规程，发生错误，给患者造成伤害等不良事件发生，护理经理会及时找护士谈话，要求护士整改，如果护士屡教不改，护理经理会解雇护士。

2 早期预警和急救护理

2.1 早期预警 为了及早发现患者病情变化，提高急救成功率，美国ICU有早期预警系统(Early warning system，EWS)和快速反应团队(Rapid response team，RRT)。团队成员包括ICU医生、麻醉师、呼吸治疗师、快速反应护士。每天白天2～3位护士值班，晚上也有2～3位护士值班,12 h轮换。快速反应护士要求有ICU和急诊创伤的工作经验，有高级生命支持(ACLS)证书的高年资护士，评估和抢救危重患者。早期预警评分通过信息系统设置，与监护仪、呼吸机等设备相连，直接获取患者生命体征等信息，如果患者的各项指标达到预警值(≥2分)，信息系统会自动弹出警报界面，询问医护人员是否呼叫快速反应团队，医护人员勾选“是”，快速反应团队在3 min之内赶到患者身边进行评估和抢救。具体预警评分如下：(1)0分：呼吸频率9～20次/min，SPO2≥93%，T:36～38.3 ℃,BP收缩压100～199 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),HR 50～90次/min.(2)1分:呼吸频率21～30次/min，SPO2 90%～92%,T:38.3～38.9/35～35.9 ℃,BP收缩压80～99 mmHg,HR 91～109/40～49次/min.(3)2分：呼吸频率31～35次/min，SPO2 85%～89%,T: ≥39/34～34.9 ℃,BP收缩压70～79/≥200 mmHg,HR110～129/30～39次/min.(4)3分：呼吸频率≥36次/min，SPO2<85%,T:≤33.9 ℃,BP收缩压≤69或≥200 mmHg，HR≥130或≤29次/min。

2.2 急救护理 患者发生紧急情况，如发生心跳骤停时，立即进行紧急呼叫,快速反应团队会在3 min内到达患者身边，抢救团队由10人组成：1位麻醉师和1位呼吸治疗师管理患者气道，3位医护人员进行胸外心脏按压，1位护士开通静脉通路或骨髓腔穿刺给药，1位护士准备抢救车物品，另1位护士除颤，还有1位主管医生进行抢救，1位团队领导指挥。团队合作，提高抢救成功率。

3 美国ICU以患者和家庭为中心的服务模式

3.1 保护患者隐私 美国ICU都是单人房间，充分保障患者单独的空间。护士非常注意患者隐私的保护，更换床单、擦身之类必定会拉好床帘。这时候，如果医生要进去查房，也会在帘子外面问一下：“我可以进来吗？”患者或护士回答可以进来，他们才进入。

3.2 24 h开放探视 美国ICU患者家属24 h随时可以看望患者，每天护士都会热情接待家属，和他们交流患者情况，做健康教育。家属也非常信任和尊重护士。在美国，基础护理均为护士操作，患者要翻身，责任护士也会叫另一位护士来帮忙，而不会让家属帮助患者翻身。国外文献[1]报道：以患者和家庭为中心的护理可以缩短住ICU的时间，平均缩短1.21 d。而且以患者和家庭为中心的护理模式可以改善患者的预后，减少获得性衰弱的发生[2]。

3.3 护士和患者及家属采用“ICARE”模式进行沟通

I:介绍(Introduce)，介绍自己，让患者和家属知道你和他们沟通的主要问题，需要多少时间以及你所要做的事；并介绍自己的团队，激发患者和家属的信心以及鼓励患者积极参与。

经济法是国家出台调整经济关系的相关法律法规。经济法可以保证社会经济活动按照相关的法律依据进行，经济法在我国经济发展中发挥着重要的作用，可以促进整个社会经济的公平公正，保障社会整体的经济利益，对社会内部的资源进行配置，促进整个经济社会的发展。

C：联系(Connect)，与患者和家属联系，充分使用肢体语言和表情，如果有可能的话，护士会尽量坐下来和患者及家属沟通，这有助于建立良好的关系，取得患者和家属的合作。

E：教育(Educate)：了解患者和家属对护理的期望是什么？确定患者和家属理解了你的意思，根据患者和家属对护理的期望，建立目标，进一步制定与患者和家属的关爱计划。最后对患者和家属表达感谢。

（2）水轮发电机组配置保护对机组出现的故障和不正常运行状态需要实现真实、准确和及时，同时也根据运行维护的情况而动作于发信号、跳闸、减负荷以及停机等。

A:承认(Acknowledge)，承认患者所说的话，并说出你所发现的和你所想的，使用关键词和重复你想要保留的信息。

3.4 召开家庭会议 在美国ICU，患者和家属被认为是合作伙伴，患者的抢救治疗方案和治疗决定等，经常会通过家庭会议来决策。参加家庭会议的人员包括ICU主管医生、注册护士、个案管理师、社工、护理经理等。在家庭会议上，家属可以充分发表意见，医护人员充分尊重患者和家属的意见和决定。如果患者经抢救无效，进入临终期，则会有姑息治疗护理团队组织召开家庭会议，减轻患者痛苦，帮助家属度过情绪低落期。据文献[3]报道，姑息治疗可以减轻重症患者及其家属的痛苦，无论疾病的诊断或预后。姑息治疗和姑息护理专家可以帮助减轻这些患者及其家属的症状负担和改善生活质量。研究[4]发现姑息护理团队在患者临终时，召开家庭会议，能降低家庭成员抑郁等发生率。

4 多学科团队合作，促进患者早期康复

美国ICU的院内感染预防和隔离做得很好，多重耐药菌患者很少。不需要隔离的患者家属，可以不穿隔离衣和鞋套，但如果是多重耐药菌感染的患者，病房门口就会有明显“停止(STOP)”的标识，病房门口放了很多一次性隔离衣和手套，包括医生查房、放射科医生拍片、甚至卫生员打扫卫生，所有进入的人员都会自觉穿隔离衣，并且洗手和戴手套。隔离衣和呼吸皮囊均为一次性使用，每位医护人员和卫生员的洗手依从性很高。

5 院感预防严谨

在美国ICU，医生、护士、康复师、呼吸治疗师等多学科团队合作，促进患者早期康复。根据医嘱，护士和康复师每天2次对患者进行坐式康复训练；或者康复师和护士推着仪器，陪患者在走廊里一步一步地训练走路。康复分为四个步骤：床上运动、坐椅上、站立、行走。康复师会根据病情制定详细的康复计划，除外血流动力学不稳定的患者，其他所有ICU患者都坐在床边或下床行走，护士和康复师协助患者康复，有机械通气的患者，呼吸治疗师也会在患者身边管理气道和机械通气，保障患者安全。

R：回顾(Review)，回顾护理计划，要完成哪些检查和治疗，并记住你的承诺：这个检查和治疗要花多长时间，并在规定时间内超额完成。

6 对我国ICU护理管理模式的分析和思考

虽然我国ICU发展日新月异 ，但仍然存在一些问题有待解决，如开放性探视、院内感染控制、早期康复、护士人力配置等问题。由于担心24 h开放探望会扰乱医院秩序，国内ICU家属看望患者往往受相应时间限制，一般探望时间为0.5～2 h，家属要在规定时间方可看望患者，使患者产生焦虑、紧张等情绪。当然这和护士人力配置也有一定关系。美国ICU床护比达到1∶4，而我国ICU床护比仅为1∶1.45～1∶2[5]。在美国ICU，护士和患者、家属沟通非常好， 24 h开放探视也许是国内ICU人文关怀的发展趋势，因为家属随时陪伴在危重患者身边，会给患者带来很大的心理支持，患者也会更有信心战胜疾病。

因此，增加护理人力配置，24 h开放探视、多学科团队合作进行早期康复等，将是我国护理管理发展的方向。

(致谢：谨对美国上州医科大学医院ICU APRN:Brian Pratt ,NP:Wang YingZhi的大力支持和指导表示感谢！)

②抑菌试验：灭菌吸管吸取制备的菌悬液1 ml加入100 ml已融化并保温在水浴中（48～50℃）的细菌平板培养基内，使菌含量达到1×106cfu/ml。融化后固体平板培养基冷却45℃左右，加入1 ml制备好的菌液，然后倒入无菌培养皿中，静置冷却，等其凝固后，用无菌镊子将灭菌牛津杯垂直放在含菌平板培养基表面，轻轻按压（每个平板放4个牛津杯）。用移液器吸取100 μl冬凌草醇提物溶液，加入到牛津杯孔内，同时用甲醇做空白对照。然后，将培养皿放入培养箱中，细菌37℃培养15h后测量抑菌圈直径。

参 考 文 献

[1] Goldfarb M J,Bibas L etc.Outcomes of patient-and family-centered care interventions in the ICU:A systematic review and meta-analysis[J].Critical Care Medicine,2017,45(10):1-9.

[2] Christina D,Rukstele MSN,R N,Mary M,Gagnon BSN,R N.Making strides in preventing ICU ccquired weakness involving family in early progressive mobility[J].Crit Care Nurs,2013,36(1):141-147.

[3] Rebecca A,Aslakson，Faahpm,Fccm etc.Developing a research agenda for integrating palliative care into critical care and pulmonary practice to improve patient and family outcomes[J].Journal of Palliative Medicine,2017,20(4):329-339.

[4] Yamaguchi,Takashi.Effects of End-of-life discussions on the mental health of bereaved family members and quality of patient death and care[J].Journal of Pain and Symptom Management,2017,54(7):17-26.

[5] 骆金铠.我国ICU护理人力资源配置及管理研究现状[J].中国护理管理，2013,13(4):17.