精神疾病患者出现的攻击行为是指对他人、自身和其他目标所采取的破坏性攻击行为，可造成严重伤害，甚至危及生命[1]。精神疾病患者在封闭式病房内，因症状支配、活动范围受限、不能随时与家人联络、日常生活枯燥和必要时的被约束，极易发生攻击行为[2-3]，并且导致无法预测的后果。因此，精神疾病患者的暴力风险评估逐渐成为暴力防范和管理措施的基石，结构化评估应运而生。应用情境攻击动态评估表对精神病住院患者进行暴力风险评估，国外研究较早，国内研究鲜见，本文将采用情境攻击动态评估表评估住院患者的暴力风险等级，并根据不同等级，采取相应措施，探讨情境攻击动态评估表和干预措施对降低精神疾病患者暴力风险等级的有效性，同时研究对暴力事件发生率、患者的约束率和约束时间的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3-8月与2017年3-8月在我院治疗的的住院患者209例，由精神科病房护士采用情境攻击动态评估表对住院患者进行评估，其中2016年3-8月新入院92例患者未采用评估表，为对照组，其中男57例，女35例；年龄18～78岁，平均(35.77±11.57)岁，精神分裂症21例，情感障碍69例，酒精所致精神障碍2例；2017年3-8月入院患者117例采用评估表，为观察组，其中男76例，女41例，年龄18～69岁，平均(38.75±12.86)岁，精神分裂症34例，情感障碍78，酒精所致精神障碍5例；排除住院时间2周内的患者。两组患者诊断均符合ICD -10,且在性别、诊断和年龄项差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 评估工具的引入 情境攻击动态评估表(Dynamic appraisal of situational aggression,DASA)[4]是精神科病房使用的攻击行为评估表，用于评估住院精神疾病患者暴力风险等级，十分有效，尤其是新入院患者[5]，预测患者未来24 h内暴力风险等级，表格共7个条目:烦躁易怒、冲动、不愿服从安排、对挑衅及刺激的敏感性、当要求被拒绝时很容易生气、消极的态度和言语威胁。每个条目符合条件计1分，不符合计0分，总分在0～2分提示为低暴力风险；3～4分提示中度暴力风险；5～7分提示高暴力风险。分数越高，暴力风险等级越高。AUC：0.57-0.80，95%CI(1.65-1.90)：1.77[6-7]。对于发生暴力行为的患者，护士每天评估，并班班交接，直至患者评分低于3分。

1.2.2 护士培训方法 根据情境攻击动态评估表的暴力风险等级和护理措施对护士进行相关内容的一致性培训。每周培训2次，每次40 min，连续培训1个月，共8次。培训后，对护士进行考核，要求护士达到熟练运用情境攻击动态评估表，并开始在临床使用情境攻击动态评估表对患者进行评估。见表1。

 

表1 护士培训内容及计划安排

  

时间主题目标主要内容方法第1周1.精神科攻击行为概念2.常见攻击行为特点及护理1.掌握什么是精神科攻击行为2.掌握常见攻击行为特点和护理措施1.精神科攻击行为的概念2.攻击行为的种类和征兆3.精神分裂症、双相情感障碍、器质性精神障碍、酒精所致精神障碍攻击行为的特点及护理讲授情境模拟和讲授第2周1.精神科攻击行为防范与处理2.暴力风险评估的方法和技巧1.掌握攻击行为防范和处理方法2.掌握暴力风险评估的方法和技巧1.环境、药品、应对技能训练、治疗性人际关系2.潜在暴力危险的处理、攻击行为的预见和干预、攻击行为出现时的处理和出现后的心理护理3.暴力风险评估的目的、原则、内容、方法讲授示教情境模拟和讲授第3周1.精神科护患沟通技巧2.约束的使用及护理1.掌握护患沟通技巧2.掌握约束患者的原则、方法和技巧1.发生攻击行为时的沟通技巧2.约束保护的原则、约束部位的观察与护理情境模拟示教第4周1.脱身法2.控制法1.掌握脱身法的应用2.掌握控制法的应用1.实操脱身法、双人和多人控制患者的动作演示(控制配合的患者、控制不配合患者、3人控制术)2.护士进行实操,由培训人员进行现场动作指导讲授和示教情境模拟和示教

1.2.3 临床应用 (1)对新入院患者，连续评估3 d，3 d后若分数仍然高于3分，则评估分数于3分以下。(2) 对于转入患者，评估1 d，若分数仍然高于3分，则评估分数于3分以下。(3)对于病情复发并经过主管医生或主管护士确认后，给予评估直至评估分数低于3分。(4)攻击行为发生后即刻评估。评估结果决定患者在未来24 h的暴力风险等级。低风险：0，1, 2；中风险：3,4；高风险：5,6,7。根据风险等级，采取不同程度的护理措施：(1)低风险给予一般精神科观察，鼓励患者参加日常活动。(2)中风险给予更进一步的精神科观察，包括：鼓励患者在病房内进行日常活动，但是如果是户外，例如职业治疗和户外活动等，需要慎重考虑并由主管护士给出意见；减少患者接触范围并且当有精神状态变化或者暴力风险增加时通知主管医生；至少每天上午或下午记录一次；持续给予DASA评估直至分数低于3分。(3)高风险的患者需要密切观察，包括：患者的精神状态；不鼓励患者参加户外活动；减少患者的接触范围。必要时，当患者有潜在暴力或者已经发生了暴力事件，遵医嘱给予药物镇静，在紧急时刻采取控制术，将患者安全舒适地控制在床上，并给予保护性隔离和约束；每班需要写护理交班记录；交接班时需要将重要事件交代清楚；当患者精神状态有任何变化时，需要向主管医生报告；持续给予DASA评估直至分数低于3分。

1.3 评价指标 采用情境攻击动态评估表对新入院患者进行评估，统计暴力事件的发生情况和患者的约束情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计分析软件进行统计学分析，采用χ2检验比较暴力事件的发生例数和患者的约束例数的差异，采用配对样本t检验和独立样本t检验分别比较暴力风险评估表格使用前后暴力风险和约束时间的差异，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 使用暴力风险评估表格前后，暴力事件的发生率和患者约束例数比较，见表2。

 

表2 两组暴力事件的发生率和患者约束例数、时间比较 例(%)

  

组别例数攻击行为发生约束例数约束时间/h对照组9269(75)512.35 ±2.35观察组11743(36.75)290.63±1.19χ2/t30.2920.48/6.864.49 P<0.05<0.05<0.05

2.2 根据观察组患者评估后的暴力风险等级，给予相应的护理干预措施，患者的暴力风险显著降低，见表3。

 

表3 干预前后观察组患者暴力风险比较 例

  

时间例数暴力风险评估/分高风险中风险低风险干预前1174.33± 2.02632826干预后1173.35±1.93294741t4.49P0.000

3 讨论

3.1 情境攻击动态评估表有效降低了暴力事件的发生率 护士在掌握评估技能之后，对有暴力风险的患者做出准确评估，根据患者的暴力风险等级，给予相应的护理干预，如告知医生、教导患者处理愤怒和挫折方面的知识、保护性约束、教授问题解决技巧和鼓励患者参加体育活动等，以此减轻患者躁动的情绪，使患者趋于平静，从而减少了暴力事件的发生。精神科暴力风险评估是护理风险管理的基础，也可对精神病患者的病情进行准确定位，为后续的治疗方案提供科学依据 [8]。

3.2 应对暴力干预措施有效降低患者的暴力风险等级 对已发生暴力行为的患者采用情境攻击动态评估表，进行暴力风险等级的评估，发现经过护理干预之后，患者的暴力风险等级明显降低，原因是患者发生暴力攻击行为后，心理上会出现波动，会立即进入羞愧期，此时患者感觉懊恼、羞愧、极度自责[9]，护士运用同理心，感同身受地与患者沟通，为患者讲明发生暴力攻击行为的原因，并表示接纳患者，同时教导患者如何控制自身情绪，如何避免矛盾发生，和问题解决技巧，使患者能够平静地接受，并且感受到护士是在帮助自己，从而建立护患之间的信任关系，使患者发生暴力的次数减少，暴力风险的等级降低。这与Raija[10] 的研究相一致。

3.3 情境攻击动态评估表有效降低了患者的约束率 临床护士在遇到患者的攻击暴力行为时，不仅仅是如何控制和约束患者，将暴力行为的伤害减至最低或者扼杀在萌芽状态，教会患者学会控制攻击行为的爆发同样是至关重要的。在适当的时候教授患者一些管理愤怒和攻击行为的方法技巧如呼吸训练、肌肉放松训练、情绪处理等。当患者躁动的情绪趋于平静，自然减少暴力攻击行为的发生，与此共时减少了患者被约束的机会，同时也避免了护理人员过多或过早约束患者，与Sandra [11]的研究相一致。

综上所述，护士在接受系统规范的有关于精神科暴力行为、风险、评估表格的使用和应对暴力行为的措施之后，结合风险评估表格，能够及时准确的对患者的暴力风险等级进行划分，并采取相应的护理措施，将患者的暴力风险降低，从而不仅增强护士处理暴力行为能力[12]，更加保障了病房的安全运作。情境攻击动态评估表可以为医务人员提供患者未来24小时内的暴力风险信息，同时也为工作人员将患者的暴力危险状况转化为安和采取必要的措施提供理论依据。此表格使用方法简单易操作，预测及时灵敏，是精神科临床护理中预防暴力事件发生的一项重要工具，此表格在国外已经广泛使用，并收到良好的临床效益，我院首次引进，并取得一定的成果。借鉴国外先进的评估技术和工具，将有助于提高国内精神科护理工作质量，开启风险管理的新模式。

参 考 文 献

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[2] 王同芳，朱黎雯.精神科护士遭受女患者暴力行为的原因调查与分析[J].中国民康医学，2014,26(10)：121-122.

[3] 朱宜妍，李红，朱艳玲.精神科护士遭受暴力攻击后心理感受的质性研究[J].护理实践与研究，2014,11(6)：142-144.

[4] Chi Meng Chu,Eric Hoo,Michael Daffern,et al.Assessing the risk of imminent aggression in institutionalized youth offenders using the dynamic appraisal of situational aggression[J].The Journal of Forensic Psychiatry & Psychiology,2012,23(2):168-183.

[5] Oliver Chan,Kavin Kit-wan Chow.Assessment and determinants of aggression in a forensic psychiatric institution in Hong Kong,China[J].Psychiatry Research,2014,220:623-630.

[6] Justin Barry-Walsh,Michael Daffern,Suzanne Duncan,et al.The prediction of imminent aggression in patients with mental illness and /or intellectual disability using the dynamic appraisal of situational aggression instrument[J].Australasian Psychiatry,2009,17(6):493-496.

[7] Chi Meng Chu,Michael Daffern,James R.P.Predicting aggression in acute inpatient psychiatric setting using BVC,DASA,and HCR-20 clinical scale[J].The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology,2013,24(2):269-285.

[8] 朱宝兰，王艳红.前馈控制在精神科暴力行为管理中的应用[J].中国民康医学，2015,27(5)：120-122.

[9] 栗克清，刘杰.精神科暴力管理技能与技巧培训手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：83.

[10] Raija K,Tella L,Minna A,et al.Family involvement in managing violence of mental health patients[J].Perspectives in Psychiatric Care,2017,53:55-66.

[11] Sandra P.Thomas PhD,FAAN.Aggression and violence: perennial concerns for psychiatric-mental health nursing[J],Issues in Mental Health Nursing,2016,37:443-445.

[12] 汪丽莎.精神科护士防暴技能的培训需求及效果[J].护理学报，2015，22(5)：63-65.