颅脑损伤后多病情危重，由于创伤应激及大脑神经功能障碍，常导致胃肠功能动力和吸收功能异常，在开展肠内营养的过程中易出现喂养不耐受(Feeding intolerance，FI)，据文献[1]统计，危重症患者喂养不耐受的发生率高达30.5%～65.7%。对于神经外科危重患者来说，伤后顺利地开展并完成目标化肠内营养量能明显降低应急性溃疡和肺部感染的发生率，改善患者肠道屏障功能，增加患者免疫力，促进患者神经组织的修复。随着2012年欧洲危重病医学协会进一步扩展明确了FI的定义，以及近几年来对于喂养不耐受研究的进一步深入，喂养不耐受的影响因素也有逐渐扩展。本研究结合FI的最新标准定义，回顾性分析我院神经外科2016年1月-2017年3月收治的危重患者，对其鼻饲期间发生喂养不耐受情况进行调查分析，旨在探讨其发生喂养不耐受的临床特点及危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者149例。纳入标准：神经外科危重患者(以医嘱为准)；均在入院后通过鼻饲管进行肠内营养(Enteral nutrition,EN)喂养。排除标准：重复住院病例；住院时间<3 d者；鼻饲时间<3 d者，既往有胃肠道疾病或手术史者。组中男96例，女53例；疾病：急性硬膜下血肿83例，蛛网膜下腔出血22例，脑肿瘤患者10例，高血压脑出血患者18例，脑内血肿患者15例，脑积水患者1例；治疗：86例患者行外科手术治疗，63例患者行保守治疗。喂养不耐受的判断标准包括：发生胃肠道不良反应症状(恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻、反流等)；经过72 h肠内营养尝试，不能由肠内营养途径实现88.6 kJ/(kg·d)目标能量供给；因临床原因需停止肠内营养[1]。确定本研究过程中凡出现以上任何一项者即判定为发生FI。本研究中66例患者发生FI时间共233 d，以鼻饲早期(1周)内发生FI的天数为61 d，鼻饲中期(8～30 d内)发生FI的天数为116 d，鼻饲后期(30 d)发生FI的天数为56 d。

1.2 方法 本研究资料收集表由研究者自行设计而成，并采用德尔菲法请10名专家对此表进行探讨决定，信度(CVI)为0.926。资料收集表主要包括患者性别、年龄、鼻饲天数、住院时间、格拉斯昏迷指数(GCS)评分、是否为多发伤、24～48 h内是否有休克、血钾、血钠、是否发生应急性溃疡、有无高热(体温>38.5°)、白细胞、CRP等炎性指标、是否发生便秘、喂养时间是否在48 h后开始、鼻饲方式、鼻饲液是否为混合制剂等[2-5]。在取得资料收集单位同意后，通过电子病历系统查询2016年1月-2017年3月入住神经外科的鼻饲患者，由研究者负责资料收集，查看护理记录及体温单、检验报告、医嘱记录等，筛除剔除研究对象。采用2人核查的方法整理研究资料。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，对单因素分析中有统计学意义的项目采用Logistic回归分析进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经外科危重鼻饲患者FI的发生情况 149例患者中有66例(发生喂养不耐受组)患者发生了FI，其余83例为未发生喂养不耐受组，发生率为44.9%，神经外科危重鼻饲66例FI的临床表现：40例以发生胃肠道不良反应症状(恶心呕吐、腹痛腹胀、腹泻、返流等)为表现，其中腹泻呕吐发生为28例次，腹胀发生为8例次，返流发生为4例次；4例经过72 h肠内营养尝试，不能由肠内营养途径实现83.6 kJ/(kg·d)目标能量供给；1例因临床原因需停止肠内营养；同时出现胃肠道反应而停止肠内喂养的患者有23例。两组患者住院天数及鼻饲时间比较，见表1。

 

表1 两组患者住院天数及鼻饲时间比较 d

  

组别例数住院时间鼻饲时间发生喂养不耐受组 6642.40±3.6230.53±3.78未发生喂养不耐受组8332.27±1.3219.38±12.17t2.8563.020P<0.05<0.05

2.2 神经外科危重鼻饲患者FI的单因素分析 见表2。

 

表2 喂养不耐受危险因素单因素分析 n(%)

  

危险因素未发生喂养不耐受(n=83)发生喂养不耐受(n=66)χ2P 年龄/岁≥6036(43.4)43(65.2)7.0000.008<6047(56.6)23(34.8)性别男53(63.9)43(65.2)0.0270.870女30(36.1)23(34.8)鼻饲时间/d≥1063(75.9)49(74.2)0.0540.816<1020(24.1)17(25.8)GCS评分/分≤839(47.0)38(57.6)1.6500.199>844(53.0)28(42.4)

 

续表2 喂养不耐受危险因素单因素分析 n(%)

  

危险因素未发生喂养不耐受(n=83)发生喂养不耐受(n=66)χ2P 多发伤有32(38.6)32(48.5)1.4800.224无51(61.4)34(51.5)24～48 h内血压下降有4(4.8)4(6.1)0.0011.000无79(95.2)62(93.9)低钾血症有45(54.2)39(59.1)0.3550.551无38(45.8)27(40.9)低蛋白血症有63(75.9)57(86.4)2.5660.109无20(24.1)9(13.6)低钠血症有26(31.3)27(40.9)1.4730.225无57(68.7)39(59.1)应激性溃疡有3(3.6)18(27.3)16.9960.000无80(96.4)48(72.7)高热有44(53.0)54(81.8)13.5510.000无39(47.0)12(18.2)白细胞升高有68(81.9)55(83.3)0.0500.822无15(18.1)11(16.70CRP升高有62(74.7)55(83.33)1.6250.202无21(25.3)11(16.67)发生便秘是54(65.1)44(66.7)0.0420.837否29(34.9)22(33.3)腹内压增高有6(7.2)19(28.8)12.2380.000无77(92.8)47(71.2)肠内营养超过48 h开始是12(14.5)10(15.2)0.0140.906否71(85.5)56(84.8)鼻饲方式推注51(61.4)45(68.2)0.7280.394泵入32(38.6)21(31.8)鼻饲混合液是1(1.2)10(15.2)8.5180.004否82(98.8)56(84.8)

2.3 神经外科危重鼻饲患者发生FI的Logistic回归分析 对年龄、应激性溃疡、高热、腹内压增高、鼻饲混合液等因素进行多因素Logistic回归分析后得出：患者的发病年龄、是否发生应激性溃疡、高热是神经外科危重鼻饲患者发生FI的独立危险因素(P<0.05)，差异有统计学意义，见表3。

 

表3 喂养不耐受危险因素多因素Logistic回归分析

  

影响因素 βSEWald(χ2)P OR(95%CI)年龄 -1.5680.44312.4980.0000.209(0.087～0.497)应激性溃疡-2.3880.73410.5970.0010.092(0.022～0.387)高热 -0.8950.4434.0730.0440.409(0.171～0.975)腹内压增高-1.0140.5723.1350.0770.363(0.118～1.114)鼻饲混合液-2.1201.1453.4280.1200.120(0.013～1.132)

3 讨论

3.1 发病年龄 本研究结果显示，患者年龄≥60岁是患者发生FI的危险因素，神经外科危重患者常伴有颅内压增高及下丘脑损伤，因而抑制胃肠道功能，高龄患者生理功能处于逐渐衰退状态。随着年龄的增长，空肠绒毛会变稀、黏膜会逐渐萎缩，肠道功能出现老化现象，常表现为排便不畅、便秘、腹泻、胃肠消化及吸收能力下降等。老年患者常伴有其他基础疾病，易导致肠道黏膜血流灌注不足，肠黏膜生物屏障易受到破坏，从而导致患者在喂养过程中出现胃肠道不良反应。这与侯钦猛[6]等的研究一致。

3.2 应激性溃疡 本研究结果显示，应激性溃疡的发生是患者发生FI的危险因素。神经外科患者常伴有不同程度的应激反应，病情越重，应激反应越强[2]，应激反应发生时出现神经内分泌紊乱，糖皮质激素、儿茶酚胺等物质大量释放，胃酸分泌异常，胃黏膜屏障破坏，导致胃肠道应激性出血等发生，胃肠道内含有大量的细菌，当黏膜屏障被破坏后，肠道内大量细菌繁殖且出现移位，细菌毒素吸收导致肝脏代谢解毒功能受损，影响胃肠道功能，从而导致肠内营养的中断。本研究中66例发生FI患者中18例患者发生应激性溃疡(27.3%)，而83例未发生FI患者仅有3例患者发生应激性溃疡(3.6%)。这与Cheng J等研究[7]结果相类似。

3.3 高热 国内对于高热与FI发生的相关性缺少报道，本研究结果显示，高热患者(体温>38.5 ℃)是发生FI的危险因素。神经外科患者体温调节中枢异常、感染等常出现体温升高，患者交感神经兴奋性增高，消化液分泌减少，消化酶活性降低，患者消化功能减弱；此外，高热患者脑血流增加，胃肠道血流灌注减少，肠蠕动减慢，肠黏膜屏障破坏，导致患者出现肠道吸收能力下降。本研究中66例发生FI的患者中54例患者出现高热(81.8%)，而83例未发生FI患者中有44例患者出现高热(53.0%)，结合另外2个危险因素(白细胞升高与CRP升高)在本研究中差异无统计学意义，我们认为神经外科高热作为发生FI的危险因素与其炎性发热相关性不大，而与中枢性高热相关性更大。因此护理人员重视神经外科重症患者中枢性高热的观察，及早结合患者受伤部位给予相应的亚低温干预，以减少FI的发生。

3.4 其他危险因素 神经外科危重患者伴有休克，容易出现全身性毛细血管通透性改变，腹膜和内脏水肿导致腹内压增高，肠系膜动脉、肠黏膜血流以及胃十二指肠、胰动脉灌注均减少，导致胃肠功能障碍。Sun等[8]研究均表明腹内压增高患者IAP>14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，患者容易发生喂养不耐受。本研究因受条件限制，部分患者不能配合留置尿管，因此对于腹内压增高这一因素的评价仅限于临床表现(腹胀明显，腹肌紧张)的观察，在此不做具体讨论。鼻饲混合制剂因素，短肽型和整蛋白型混合制剂能刺激神经递质和激素释放，改善胃肠道动力，提高患者对EN的耐受性，减少FI的发生。本研究结果显示，耐受组与不耐受组在鼻饲喂养液是否为混合制剂方面有差异性，这与韩晓丽等[9]研究相一致。

3.5 局限性 本研究中仅纳入149例病例资料，研究的样本量相对不足；对于颅内压ICP>25 mmHg这一因素，程伟鹤等[1]研究显示有相关性，本研究中因选择病例中并非所有患者均行颅内压监护术，统计存在局限性，因而未列入危险因素分析，但并不排除此因素对患者发生FI的影响。

综上所述，神经外科危重患者喂养不耐受的发病情况与患者住院天数及鼻饲时间的长短有明确相关性，患者住院期间伴有应激性溃疡、高热者，其发生喂养不耐受的风险越大，因此需要护理人员动态观察，及早进行干预。

参 考 文 献

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[4] 王婷，朱丽娜．严重创伤患者肠内营养喂养不耐受影响因素的研究进展[J]．肠外与肠内营养，2016，23(1)：59-62．

[5] 陈亭，王婷，李清，等．重症急性胰腺炎患者肠内营养喂养不耐受状况及其影响因素研究[J]．中华护理杂志，2017，52(6)：716-720．

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