肠内营养支持治疗对危重症病人的预后起到非常重要的作用，近来收到了广泛重视[1]。有文献报道，与常规经鼻胃管营养相比，幽门后营养具有减少误吸，增加营养供给量，降低医院获得性肺炎的发生率等优势[2-4]。呼吸重症病人因重症肺炎、急慢性呼吸衰竭等高消耗疾病，气道分泌物多，咳痰能力减弱，误吸风险高，因此，幽门后营养能否对呼吸重症病人有积极影响，值得关注。本文回顾性调查了我院呼吸重症病房（RICU）4年间所有幽门后营养的病人，评价其对呼吸重症病人医院获得性肺炎（HAP），呼吸机相关肺炎（VAP）以及RICU住院病死率的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年1月至2014年12月，收住我院RICU进行幽门后肠内营养的41例病人（幽门后营养组）和常规经鼻胃管营养的41例病人（鼻胃管营养组）。两组病人均以慢阻肺急性发作（AECOPD）和肺部感染为主。幽门后营养组AECOPD8例，肺部感染29例（重症肺炎4例），支气管扩张伴感染2例，脓毒血症1例，重型颅脑外伤1例。鼻胃管营养组AECOPD 8例，肺部感染24例（重症肺炎9例），脑梗塞后伴感染2例，支气管扩张伴大咯血1例，ARDS 1例，支气管胸膜瘘1例，皮肌炎伴感染1例，重症支气管哮喘1例，肺隔离症伴感染1例，间质性肺纤维化1例。两组病人的年龄、性别、BMI、APACHEII评分、首次空腹血糖、首次血浆白蛋白水平、糖尿病比例、有创机械通气比例等指标差异均无统计学意义，两组资料具有可比性。两组病人一般资料见表1。

性格内向的李桂明天性聪明，爱好广泛，可就是有个爱赌博的坏习惯。就因为这个，张秋曾多次批评他，甚至还停止过他的工作，李桂明挺恨张秋的，据此，可算作他有作案动机。

1.2 方法

1.2.1 分组 回顾性调查自2011年1月至2014年12月收住我院呼吸重症病房所有留置鼻肠管进行幽门后喂养的病人，共41例。每位幽门后喂养病人均配对选择一位常规经鼻胃管营养的病人作为对照。配对条件为（1）年龄相差 ±5岁；（2）根据病人APACHEII评分分为小于 16 分、16 ～ 20 分、21 ～ 25分和大于25分共4小组。幽门后喂养病人与相应配对经鼻胃管营养病人积分在同一小组；（3）留置鼻胃管营养的病人；（4）同时满足以上3个条件。

1.2.2 置管和营养 鼻肠管留置的方法以盲插法为主，有7例病人为盲插失败后改用电磁引导下置管，所有置管均以X线摄片证实。两组病人均在入院48 h内循环相对稳定情况下给予小剂量短肽EN液（百普力，纽迪希亚制药有限公司生产），滴入量从小剂量500 ml/d开始，以持续泵入的方法滴入（大于10 h），2至3天后所有病人均过渡到目标量（25～ 30 kcal/kg/d）肠内营养支持。常用滴入EN液包括能全力（纽迪希亚制药有限公司生产）、瑞素（华瑞制药有限公司），糖尿病病人选用瑞代（华瑞制药有限公司生产）或康全力（纽迪希亚制药有限公司生产）。所有糖尿病病人均每日常规监测血糖，以持续胰岛素静脉泵入控制急性期血糖及中长效胰岛素定时皮下注射控制稳定期血糖，目标血糖控制在8～ 10 mmol/l之间。

2.2 其它临床指标 幽门后喂养组和鼻胃管喂养组在呕吐、显性误吸、胃潴留、腹泻和终止肠内营养次数等重要临床观察指标方面差异均无显著性统计学意义。具体数据见表3。

2.1 主要观察指标 幽门后喂养组HAP（不含VAP）发生率为2.4%，显著低于鼻胃管喂养组22.0%，差异有显著性统计学意义（P ＜ 0.05）。幽门后喂养组VAP 发生率为16.7%，鼻胃管喂养组为8.7%，两组相比差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。幽门后喂养组RICU住院病死率为36.6%，与鼻胃管喂养组（41.5%）相比，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。具体数据见表2。

广州地铁平均每天运营时间为17 h，取相邻两列车平均运行时间间隔为3 min，则每天地铁列车动载作用于管片的次数为340次，每年作用于管片的次数为124 100次。通过上文求得的管片极限受拉疲劳次数除以124 100即可得到管片的疲劳寿命。图9为管片受拉疲劳寿命变化曲线。

2 结 果

第四，结社交游。 结社是清初士僧交往的重要方式，是士僧之间交游唱和的重要载体。 社团是一个群体性组织，可以推进禅学的学习与传播，激发相似的情感体验，对于带有遗民色彩的智朴、宦海漂泊的士大夫来说，确是一个心灵的归宿。 目前只得两首相关诗文：

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，根据数据分布，计量资料以±s（95% CI）表示，对称分布且方差齐性数据组间比较采用配对样本t 检验，非对称分布数据采用秩和检验；计数资料以百分比（%）表示，比较采用卡方检验。P ＜0.05为差异有显著性统计学意义。

表1 两组病人一般临床资料的比较 Table 1 Comparison of clinical data in two groups

临床资料 幽门后喂养组（n = 41） 鼻胃管喂养组（n = 41） P 值年龄（岁）男性[n(%)]0.903 0.391 BMI 23.88 ±2.60 23.70 ±2.72 0.763 APACHEII 17.9 ±5.9 18.9 ±8.1 0.513有创机械通气[n(%)]30(73.2) 23(56.1) 0.106糖尿病[n(%)]6 (14.6) 7(17.1) 0.762首次空腹血糖（mmol/l） 7.10 ±2.60 7.24 ±3.35 0.840首次血浆白蛋白（g/l） 33.2 ±5.1 32.8 ±6.5 0.769质子泵应用[n(%)]24(58.5) 18(43.9) 0.185 71.1 ±12.5 32(78.1)71.4 ±11.0 35(85.4)

表2 两组病人主要观察指标的比较[n(%)] Table 2 Comparison of primary observable data in two groups[n(%)]

主要观察指标 幽门后喂养组（n = 41）鼻胃管喂养组（n = 41） P 值HAP发生率 1(2.4) 9(22.0) 0.007 VAP发生率 5(16.7) 2(8.7) 0.452 RICU病死率 15(36.6) 17(41.5) 0.200

1.3 观察指标 主要观察指标为呼吸机相关肺炎（VAP）发生率、不包含VAP的医院获得性肺炎（HAP）发生率和RICU住院病死率。HAP指入院时不存在，也不处于感染潜伏期，入院48 h后在医院获得的由病原体引起的肺实质感染。VAP指有创机械通气48 h后获得的新的肺实质感染性病变。具体标准参考2017年欧洲呼吸病学会HAP和VAP管理指南[5]。根据新的指南，VAP为独立诊断，不包含在HAP内，本研究采用新的诊断标准。次要观察指标为呕吐、显性误吸、胃潴留、腹泻和终止肠内营养次数等重要临床表现等。显性误吸指经气管插管、气切套管或经纤维支气管镜内吸出肉眼可见的营养液、食物或食物残渣。

表3 两组病人主要观察指标的比较[¯x (95%CI)] Table 3 Comparison of secondary observable data in two groups [¯x (95%CI)]

其它观察指标 幽门后喂养组（n = 41） 鼻胃管喂养组（n = 41） P 值呕吐 0.76（0.23, 1.28） 0.10（0, 0.19） 0.150胃潴留 0.41（0.15, 0.68） 0.44（0, 0.94） 0.931腹泻 0.78（0.15, 1.41） 0.20（0, 0.41） 0.081显性误吸发生率[n(%)]6(14.6) 1(2.4) 0.109终止营养 0.51（0.22, 0.71） 0.34（0.1, 0.58） 0.329

3 讨 论

通过本文回顾性调查发现，RICU收治的病人多以慢阻肺急性发作（AECOPD）合并呼吸衰竭和肺部感染为主。此类病人由于慢性缺氧常伴有不同程度的营养不良，或者由于重症感染，发热等高分解状态导致消耗过多引起继发营养不良，恶化的营养状况反过来又会导致感染控制不佳，增加多器官功能障碍的风险[1]。因此，营养支持治疗对RICU病人的预后起到非常重要的作用。按照“如果肠道有功能，使用它”的原则[6]，大多数RICU病人原有肠道功能基本正常，毫无疑问，首选早期肠内营养支持治疗。

目前肠内营养支持的主要方式包括鼻胃管喂养和幽门后喂养。鼻胃管留置简便快捷，能在早期迅速开展肠内营养支持治疗，是大多数重症病人肠内营养的首选。鼻肠管留置方法相对复杂，对医护人员有一定要求，有时还需要一些设备辅助。常用鼻肠管留置的方法包括盲插法，电磁导航定位法[7]，胃镜引导法，X线或B超引导法。每种方法均有其优缺点，不可一概而论。有文献报道，经熟练和经验的医生或护士操作，盲插法的成功率能达80%以上[8]，本研究41例病人中，34例均为盲插置管，只有7例失败改用电磁导航定位成功置管。

(2)本区变异系数Cv<0.1的元素(指标)有K2O、MgO、B、Ge、F、Cr、Al2O3、SiO2、PH，具弱变异特征，反映这些元素(指标)分布比较均衡；0.1≤Cv≤1的元素有N、P、TFe2O3、Na2O、Corg、CaO、Mo、Mn、Se、As、Cd、Cu、Hg、Ni、Pb、Zn、Sb，具中等变异特征，反映这些元素(指标)分布较为离散，易于次生富集。

幽门后喂养最大的潜在益处是降低HAP 和VAP的发生率。部分重症病人存在不同程度的胃瘫，鼻胃管营养会增加胃潴留的风险，在一定的诱因下，如剧烈咳嗽，无创机械通气，平卧位，深度镇静等，病人发生返流甚至误吸的风险会显著增加，而幽门后喂养就可能避免这样的风险[9]。尽管理论可行，但幽门后喂养能否真正降低HAP和VAP的发生率仍然存在很大争议。Li等对8项研究共计838例机械通气病人分析发现幽门后营养显著降低VAP的发生率，但对一些客观指标，如住院病死率，ICU住院时间，机械通气时间等并没有显著影响[10]。由于VAP的诊断存在较大的主观性，因此，作者认为幽门后喂养能否真正降低VAP的发生率是值得怀疑的。另外，多项荟萃分析也发现，幽门后喂养并不能降低非VAP的HAP发生率[11-12]。

本项研究发现，两组有创机械通气病人中VAP的发生率并没有显著差异，但幽门后喂养组HAP的发生率显著低于鼻胃管组。我们认为这和呼吸重症病人这一特定人群是密切相关的。由于呼吸重症病人原本胃动力障碍比例偏少，发生胃潴留和误吸的机率低，有创机械通气病人通常会有气管套管气囊的保护，致使误吸进入下呼吸道的胃内容物会进一步减少，最终由误吸诱发的VAP病例会很少，因此，总的VAP的发生率在两组间就显示不出显著的差异。而对非有创机械通气病人，由于缺少气管套管气囊的保护，呼吸重症病人反复咳嗽，双水平的无创正压通气（BiPAP），这些均会增加误吸的风险，这时就能体现出幽门后喂养对HAP （不含VAP） 的影响。

幽门后喂养对重症病人病死率的影响引人关注，也是本研究的主要观察指标之一。既往研究对象多为综合ICU、神经外科和创伤中心的重症病人[3-4]，针对呼吸重症病人的研究少见相关报道，我们首次对此类病人进行观察，结果表明幽门后喂养并不能降低呼吸重症病人病死率。近年来多项RCT研究发现，与传统鼻胃管喂养相比，幽门后肠内营养并不能改善近期或远期生存率。Xie等一项荟萃分析共计830例ICU病人发现两组间ICU住院病死率无显著差异[13]。重症病人的病死率受到的影响因素众多，如年龄、基础疾病、免疫状况等等，单一的治疗措施往往作用有限，统计学上难以显示出显著差异，这可能是本研究及其它研究发现的幽门后喂养不能改善病死率的主要原因[4, 10-11, 14]。

重症病人选择何种方式进行肠内营养支持目前尚无定论，大多数学者认为对那些有高危误吸风险的重症病人，有条件者应行幽门后喂养[1]。对呼吸重症病人，本回顾性调查发现，幽门后喂养降低HAP的发生率，但对VAP以及RICU病死率均无显著影响，但由于回顾性资料的局限性，更准确的结论有赖于未来大样本的前瞻性随机对照研究。

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