北美外科感染学会（Surgical Infection Society,SIS），旨在面向医疗从业人员，外科感染病人及普通大众，致力于外科感染的教育及研究，并推动外科感染的预防与管理。目前，SIS旗下共有两本学术期刊 ：《Surgical Infections》与《Surgical Infections Case Reports》。其中，《Surgical Infections》创刊于2000年，收录于Science Citation Index Expanded，2017年影响因子（IF）为1.139。同时，《Surgical Infections》还是中国欧洲外科感染学会，南美洲外科感染学会与中华医学会外科感染与重症医学学组的官方期刊。《Surgical Infections Case Reports》则侧重于刊登外科感染相关的个案报道。

4月26日上午，十一届全国人大常委会第二十六次会议在人民大会堂举行联组会议，专题询问国务院关于农田水利建设工作情况。受国务院委托，水利部、发展改革委、财政部、国土资源部、农业部、银监会等六部委负责人到会听取意见，回答询问（本期“特别关注”全文刊发）。这是全国人大常委会2012年举行的第一次专题询问。受吴邦国委员长委托，乌云其木格副委员长主持会议。

SIS第37届年会于2017年5月2日至5日在美国密苏里州（Missouri）的圣路易斯市（St. Louis）举行。本届大会举行了主席换届仪式，在上任主席，来自华盛顿大学圣路易斯分校医学院的外科学教授John Mazuski的介绍下，现任主席，来自哈佛大学医学院的外科学教授Kamal Itani做了精彩的就职演说。本届大会重点探讨了关于外科感染与脓毒症相关的临床与基础研究进展。下面将从以下几个方面介绍本次会议的内容。

1 新版腹腔感染指南的推出

本次大会的首个重要环节即为John Mazuski教授介绍由他领衔主编的新版腹腔感染诊疗指南——The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection[1]。该指南发表于2017年1月出版的《Surgical Infections》上。这是SIS推出的第五版腹腔感染诊疗指南。前四版分别出版于1992，2002，2003和2010年。新版指南的内容主要包括以下方面：风险评估，感染源控制，病原学评估，经静脉注射抗感染药物，口服抗感染药物，经验性抗感染治疗成人社区获得性腹腔感染的选择，经验性抗感染治疗成人医院获得性腹腔感染的选择，抗感染治疗的时机，成人抗感染治疗药物剂量，抗感染治疗疗程，以病原体为导向的抗感染治疗，治疗失败，儿童腹腔感染的治疗。

相较于7年前的上一版指南，John Mazuski教授介绍，新版指南淡化了“复杂腹腔感染（complicated intra-abdominal infection）”这一措辞，将指南的范围扩大到了全部腹腔感染。而在内容上，新版指南更加强调感染源控制措施，特别是早期感染源控制的充分性。感染源控制措施首次作为一个单独的章节进行介绍，不再依赖抗感染药物治疗，强调感染源控制是腹腔感染治疗的根本。此外，重视抗感染药物的合理使用也在新版指南中多次强调，特别是不要将替加环素作为经验性使用。新版指南还提到可能导致治疗失败的因素，指导病人与医务工作者及时有效应对。新版指南的内容更新，不仅体现了近年来腹腔感染诊疗的新进展，也为临床实际应用提供了新思路。

2 外科感染的基础研究

电力负荷预测一直是电力系统研究中最重要的问题之一，对实现电能经济化、设计规范化、调度科学化起着至关重要的作用[4]。准确的电力负荷预测可以有效帮助用户调度电力、负载调配和设备升级，有效帮助决策者规划能源结构、制定节能减排计划、加快地区经济发展的步伐[5]，为实现智能制造提供助力。负荷预测最重要的研究内容是如何提高预测的准确性，全球负荷预测准确率提高1%，将会获得1000万欧元的经济效益[6]。

1.2 电穿孔介导的铁蛋白（Ferritin, FER）基因传递增强免疫反应，并提高革兰阴性肺炎菌感染小鼠模型的生存率 密歇根大学的David Machado-Aranda副教授所在的团队发现，基因组的瞬时操纵可以潜在地增强抗感染免疫应答。该研究团队证实电穿孔介导的FER基因的递送可以提高创伤相关肺炎致死模型的存活率[3]，但FER基因介导肺部炎症反应的确切机制仍不清楚。因此，该团队设计了如下研究：将C57/BL6小鼠接种500 CFU肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）。在1 h时，通过咽滴给予在肺中电穿孔脉冲（EP）8次诱导表达的编码人FER（PNA/pFER-EP）的DNA质粒。记录治疗组（仅PNA）和对照组（PNA/EP-空载体）的存活率。在平行实验中，处理支气管肺泡灌洗液（BAL）和肺组织样品，并在特定时间点（24，48，72 h）分析细胞亚群，细菌量CFU，组织学、基因和蛋白表达以及细胞因子。编码PNA/pFER-EP后，与对照组相比，5天存活率显著提高（80% vs 20%, P ＜ 0.05）。在编码人FER基因的小鼠模型的BAL和肺组织中观察到巨噬细胞，炎性单核细胞和具有TLR-2/4标志物的嗜中性粒细胞数量增多且出现更早，而对照组中相应的峰值较低且出现较晚。FER组BAL中的细胞吞噬能力更强和MPO活性更高。FER促进转录因子STAT3的激活，而STAT3和其下游的CXCL2，CCR2，IL-1β，TNFα，NOS-2，RELM-1 和 IFNγ的基因表达相关。有趣的是，FER组的CCL-2，KC，TNFα，IFNβ和IFNγ细胞因子的分泌增加，制衡了RAGE和IL-1RA的水平。在第72小时，HSP90（STAT3的分子伴侣）和炎性小体NRLP3的表达显著增加，而促炎基因仅在FER组中回落至基线（在CFU和组织学检测中证实感染恢复）。肺基因搭载的FER基因通过激活STAT3途径早期上调CCL-2，KC和IFNγ，促进炎症应答细胞的快速募集，从而提高存活率。感染后，这种炎症反应能够通过逆调控HSP90和NLRP3停止。该研究发现可为严重革兰氏阴性肺炎提供新的治疗策略。

比赛中，来自全省自然资源系统的16位选手围绕主题、自选题目，联系自身实际，通过8分钟左右的演讲，谈身边生活的变化，讲改革开放的故事，热情讴歌改革开放40年浙江自然资源事业发展取得的重要成就，展现了新时代浙江自然资源人的使命与担当。经过2个小时的紧张角逐，来自嘉兴市自然资源系统的富羽丝荣获一等奖，来自省厅人事处的任春等3人荣获二等奖，来自省第一测绘院的吴怡雯等6人荣获三等奖，来自省地质调查院的江迎飞等6人荣获优秀奖。

3.2 外科病人脓毒症后的慢性危重症与PICS一致的生物标志物证据 持续炎症免疫抑制和分解代谢综合征（Persistent Inf l ammation Immunosuppression and Catabolism Syndrome, PICS）模型提出之初是为外科ICU病人发生脓毒症后的慢性危重症（Chronic Critical Illness, CCI）的相关不良临床结局提供统一解释来自佛罗里达大学医学中心的住院医师Julie Stortz分享了该团队的研究工作。该研究为单中心前瞻性观察性研究，研究对象为接受脓毒症相关治疗的外科ICU病人。将病人分为两组：发生CCI（定义为ICU住院时间 ＞ 14 d + 持续性器官功能障碍）的病人，以及没有发生CCI的病人。两名（3%）病人在研究开始后的14 d内死亡，被排除在该分析之外。在脓毒症发生后第1，4，7，14和28 d分别收集病人血液和尿液样品，并分析炎症、免疫抑制和分解代谢的生物标志物。共有73名外科ICU病人入组，其中30名（41%）发展为CCI。与非CCI病人相比，CCI病人在住院期间IL-6，IL-10和TNF-α水平持续升高，表明正在进行炎症反应（P ＜ 0.05）。研究发现CCI组的绝对淋巴细胞计数（免疫抑制的标志）更低，特别是脓毒症发生后一周左右。胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGFBP-3）被认为在分解代谢中起作用，水平在CCI组和非CCI组之间也存在显著不同。在CCI病人的尿液中，平均3-甲基组氨酸（3-MH）与肌酸酐比率更高，说明蛋白质分解代谢和肌肉萎缩更严重。该研究发现，脓毒症后发展为CCI的外科ICU病人表现出持续的生物标志物改变，这与PICS的持续炎症、免疫抑制和蛋白质分解代谢表现一致。

3.1 粪便菌群移植改善肠道微生物群并缓解儿童炎症性肠病 粪便菌群移植（Fecal microbiota transplantation, FMT）是现有治疗难治性艰难梭状芽孢杆菌肠炎的有效手段之一[8]。目前，关于FMT治疗成人炎症性肠病的研究层出不穷，但研究结果仍有争议。而在儿童IBD人群中对FMT效果的评估却鲜有研究。来自美国匹兹堡大学的Andrew Yeh住院医师介绍了该中心FMT在儿童炎症性肠病中的应用与效果。21名接受FMT（经内镜给予来自健康供体的粪便）的难治性IBD儿童病人（10名溃疡性结肠炎，11名克罗恩病，平均年龄12.4岁）纳入该研究。分别评估FMT前，FMT一周后、FMT1个月后、FMT6个月后的疾病活动性指数（PCDAI/PUCAI）。通过对包括健康供体在内的所有粪便样本中细菌16S RNA序列分析发现，IBD病人接受FMT前的α指数（Alpha diversity，即一种菌群丰富度指数）明显低于健康对照，但在接受FMT后一周、一个月明显升高，在6个月后回到基线水平。接受FMT前的IBD病人粪便样本中，以病原菌（肠杆菌）为主，且益生菌（毛螺菌）明显减少。FMT一个月后，病原菌和益生菌的分布变化率分别是100%和88%。临床缓解率在第一个月和第六个月时分别是65%和53%，这些改变与FMT后菌群的永久性改变相关。回顾性分析发现，FMT术前粪便样本中，肠杆菌含量越高，毛螺菌含量越少，FMT后的效果越好。FMT可通过增加菌群多样性及构建健康的菌群结构（即降低病原菌和增加益生菌）来调节儿童IBD病人的肠道微生物。该研究的结果提示，未来可设计随机对照研究来进一步验证FMT的效果。

2.1 一种新型高分子聚合物ABA-PEG20-Pi20预防吻合口瘘的机制分析与临床应用展望 芝加哥大学医学中心的Sanjiv Hyoju博士介绍了该团队以往的研究发现[2]：定植于吻合口组织、具有胶原分解性的粪肠球菌是引起术后吻合口瘘的原因之一。既往临床研究表明，即便术前联合灌肠与口服/静脉注射抗生素（即充分肠道准备），粪肠球菌仍然存在于吻合术后病人的粪便中，这表明需要抗生素以外的措施来预防术后吻合口瘘的发生。Sanjiv Hyoju等人通过合成一种高分子聚合物，即聚磷酸化三嵌段PEG基聚合物（ABA-PEG20-Pi20），经口摄入后，可将磷酸盐运送至吻合口。将两种不同胶原分解性的粪肠球菌分别与ABA-PEG20-Pi20过夜共培养，发现两组的胶原酶生成均被抑制，但细菌生长均不受影响（n = 6, P ＜ 0.05）。将C57BL/6雄性小鼠随机分为两组，分别给予口服5%葡萄糖溶液（对照组）与混有1% ABA-PEG20-Pi20的5%葡萄糖溶液（实验组）。通过计算吻合口愈合指数，吻合口瘘发生率从对照组的80%降低至实验组的20%（n = 10, P ＜ 0.05）。同时，吻合口处的胶原分解菌占整体菌群的百分率也从对照组的20%降低到实验组的1%（n = 5, P ＜ 0.05）。综上所述，ABAPEG20-Pi20可作为肠道准备的辅助药物，用于预防因胶原分解菌如粪肠球菌引起的吻合口瘘。

综上所述，胸外伤可导致局部和全身对多发伤后肺炎的抗菌反应存在显著缺陷，扩大性全身性炎症反应与肺炎死亡率的急剧增加有关。

3 外科感染的临床研究

1.4 胸部创伤降低多发伤后肺炎小鼠模型中肺部抗菌反应 创伤与通气相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia, VAP）发生率增加3倍有关，导致40%需要行气管插管的创伤病人发生VAP[7]。为了确定创伤如何影响肺部对感染的反应，华盛顿大学医学院圣路易斯分校的研究员Maya Sorini 研究了非致命性多发伤小鼠模型中对肺炎的炎症反应。对C57BL/6小鼠构建多发伤模型（丢失15%血容量，双侧下肢假性骨折和肝脏挤压伤）。为了诱发肺炎，在创伤后48 h，经气管内注射5×106 CFU的铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）。感染肺炎后24 h，分离出血浆，肺和脾脏组织。该研究发现单纯多发伤并不会导致死亡。类似地，假手术（单纯肺炎组）后肺炎导致的死亡率不足10%。然而，多发伤后48 h引发的肺炎则可使死亡率升至60%（P ＜ 0.05）。与假手术后肺炎相比，多发伤后肺炎与肺（1.5×105 CFU）和血（2.5×107 CFU）中细菌计数显著增加有关，多发伤后肺炎也与全身炎症反应有关，血浆TNF-α，MCP-1，IL-6和IL-10的水平显著增高。脾和肺组织中只有MCP-1明显升高。

1.3 TLR-9在调节脓毒症宿主防御中的新作用 大量研究证实[4-6]，TLR-9在脓毒症中发挥重要作用。TLR-9缺陷型（TLR9-/-）小鼠对脓毒症具有抗性。然而，TLR-9调控宿主防御的机制和生物学途径尚待确定。来自华中科技大学同济医学院附属武汉协和医院与匹兹堡大学医学院联合培养的Li Xu博士汇报了TLR-9在调节脓毒症宿主防御中的新作用。研究将小鼠进行盲肠结扎（CLP）造模18 h。模型建立后，如预期一样，全敲除TLR-9后的CLP模型的生存率升高，腹腔内细菌量减少，全身炎症也随之减轻。 TLR9-/-小鼠腹腔内PMNs数量[(16.2 ±5.08)×106/L]显著高于CLP的WT小鼠[(9.26 ±1.03)×106/L]，说明TLR-9可能通过募集PMNs来调节宿主防御。然而，在骨髓细胞中特异敲除TLR-9不能模拟CLP后TLR9-/-的表型，这表明骨髓细胞上的TLR-9在宿主防御中不起关键作用。有趣的是，通过流式细胞术评估的腹腔内B细胞数目在TLR9-/-小鼠[(33.8 ±5.44)×105/L]中显著高于对照组基线水平[(4.85 ±1.46)×105/L]及 CLP组 水 平 [WT CLP: (1.39 ±1.12)×105/L；TLR9 KO CLP: (6.42 ±3.07)×105/L]。TLR9-/- 小鼠中循环中天然抗体IgM水平显著高于对照组基线水平和CLP组水平，而IgM对PMN细胞吞噬细菌的调理作用非常关键。研究提示TLR-9在B细胞中通过调节B细胞分泌IgM来参与宿主防御的调节。

采收：浙北地区大棚草莓一般在12月中旬开始成熟采收，翌年5月上旬采收结束。宜在17时以后或清晨采收，注意轻采轻放，忌挤压。

3.3 免疫功能低下病人坏死性软组织感染的微生物学研究 参与坏死性软组织感染（Necrotizing Soft Tissue Infections, NSTI）的微生物不难描述，其中最常见的是多重菌感染，其次是A族链球菌和金黄色葡萄球菌，而创伤弧菌则较少见[9]。但关于该类病人中免疫功能低下与免疫功能正常者之间的病原体类型差异的研究很少。来自布列根和妇女医院的主治医师Nathan Blecker介绍了该研究团队对从1995年到2014年入院的NSTI病人进行的一项回顾性队列研究。研究发现两组中最常见的均是多重菌感染（60% vs 61.8%，P = 0.49）。凝血酶阴性葡萄球菌和β-溶血性链球菌在免疫功能正常病人中更为普遍。入院后24小时内有免疫功能低下的病人，血培养阳性较多（34.0% vs. 18.9%，P = 0.03）。两组接受抗生素的比例无差异（90.6 vs. 94.3%，P =0.35）。在多因素分析中，病原体并不能够独立预测院内死亡率。因此，微生物感染的种类在调整免疫状态后并不是影响院内死亡率的独立危险因素。提示在临床实际中，最初的广谱抗生素治疗方案不需要在免疫功能低下的病人中改变。

3.4 最近的抗菌暴露与择期手术后并发症增多相关 近来的研究提示抗菌暴露与多个种族人群感染后的不良结局有关[10]。微生物在调节炎症反应中起关键作用，并且可能对这种暴露敏感。因此，来自弗吉尼亚大学医学中心的主治医师Christopher Guidry等人设计了该研究。从2015年8月至2016年8月，所有择期手术病人接受问卷调查，关于是否在过去3个月有抗菌暴露。主要结局包括全部严重并发症，全部并发症，全部感染和手术部位感染。次要结果包括住院时间，艰难梭菌感染率和死亡率。同时单独分析除口服抗生素肠道准备的结直肠手术病人之外的病人。共有94%的病人符合入组条件（n = 1543），并接受抗菌暴露的问卷调查，3个月内的抗菌暴露率为32.6%。结肠癌病人的抗菌暴露率最高，疝气病人最低（69.4% vs 19.9%）。抗菌暴露病人出现严重并发症（6.1% vs 11.1%; P= 0.0005），全部并发症（6.7% vs 11.1%; P = 0.003）和全部感染（5.7% vs 8.7%; P = 0.02）的发生率较高。抗菌暴露的病人中位住院时间延长2 d（P ＜0.0001）。 SSI、艰难梭菌感染率及组间死亡率没有差异。抗菌暴露与非结直肠手术中的全部严重并发症和全部并发症独立相关。近期抗菌暴露与择期手术后并发症增加有关。抗菌诱导的微生物相关炎症反应改变可能在其中起作用。该研究强调在高危人群中进行术前干预的必要性。

3.5 面部骨折术前应用抗生素：需要一天以上吗? 尽管缺乏足够的临床证据支持，但面部骨折（Facial Fractures, fx）病人通常需要接受长疗程术前抗生素治疗。我们试图比较术前使用短疗程和长疗程抗生素治疗对面部外科手术后头/颈部感染（H/ N infxs）的影响。克利夫兰医疗系统的主治医师Brenda Zosa组织了该项研究。该研究纳入2010 ～2015年，一家1级创伤中心的所有入院接受面部外科手术的成年头/颈部伤病人，并排除术前感染的病人。主要分析比较了术前抗生素治疗短疗程（≤24 h）和长疗程（＞ 24 h）病人之间的H / N infx。共纳入188名病人，平均年龄41岁，其中男性83%，钝性伤害81%。中面部是最常见的面部骨折位置。83例病人接受开放性外科手术，92例需要入住ICU。 86.2%接受了切开复位术。 H / N infx的整体比率为19.7%。 125名病人接受了短疗程术前抗生素治疗，63名接受了长疗程术前抗生素治疗。长疗程组的H / N infx较高，但感染的平均天数相似。多因素回归因素发现下颌骨骨折（OR = 2.9，P= 0.01）和ICU入院（OR = 3.3，P = 0.003）是H / N infx的独立预测因子（ROC = 0.706）。对下颌骨骨折病人进行亚组分析，比较57例短疗程和46例长疗程病人，结果显示人口统计学数据和医疗相关结果相似，H / N infx率相似（25% vs 30%，P = 0.51）。然而，42例单一下颌骨骨折的感染率更高。该研究提示对于需要行面部外科手术的病人，进行长疗程（＞ 24 h）的预防性使用抗生素不会减少H / N infx的发生率。

3.6 在择期结直肠肠手术前使用肠道准备在儿童病人中的研究 机械肠道准备（mechanical bowel preparation, MBP）的使用对减少择期结直肠手术中的感染性并发症是有争议的。最近在成人群体中的数据表明[11]，与口服抗生素（oral antibiotics,OAB）一起给予MBP有益处。但在MBP±OAB的帮助下，儿童数据缺乏。因此，伊利诺斯大学芝加哥分校Guillermo Ares医师所在的团队评估了接受择期结直肠肠手术的儿童病人进行肠道准备的情况。通过儿童健康信息系统（PHIS），查询2011年至2014年期间接受结肠吻合择期手术的＜10岁的儿童病人。病人分为3组：无MBP组，单一MBP组，MBP联合OAB组。在符合研究标准的1581例病人中，无MBP组的并发症发生率为63.7%，单一MBP组为27.1%，MBP联合OAB组为9.2%。单因素分析显示，与其他两组比较，无MBP组手术并发症发生率更高（23.3% vs 14.2% vs 15.5%; P ＜0.001）。同样，无MBP组与其他两组相比，住院时间更长。三组间的30 d再入院率没有显著差异。在988例结肠造口还纳术的亚组分析中，无MBP组的并发症发生率为17.3%，单一MBP组为8.5%，MBP联合OAB组为15.6%（P = 0.002）。三组间住院时间和30天内再入院率没有显著差异。在美国的儿童医院内，MBP的利用率差异很大，不适用MBP是最普遍的做法。虽然单因素分析显示MBP有益，但多因素分析没有显著差异。鉴于与现有成人研究结果的差异，需要进一步的随机对照研究来解答这一重要的问题。

第38届SIS年会将于2018年4月22-26日在美国加利福尼亚州洛杉矶市举行。相信新一届年会将带来更多腹腔感染诊疗的新进展，推动世界腹腔感染诊疗的进步。

2.教师要引导学生学习几何知识的现实意义。“几何”的原意是“测量土地的技术”，可通过资料让学生了解几何在古代的一些作用。在生产实践和建设现代化祖国的过程中，几何这门科学也有广泛的应用。教师可引导学生观察周围的图形，并提出一些启发思索的问题，如怎样画美丽的图形，怎样测量建筑物的高度等，使学生感知到几何知识无处不在，几何原理无处不用，从而激发学生的学习兴趣，培养学生审美情趣。

【参考文献】

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[2]Shakhsheer BA,Versten LA,Luo JN,et al.Morphine Promotes Colonization of Anastomotic Tissues with Collagenase -Producing Enterococcus faecalis and Causes Leak.J Gastrointest Surg,2016,20(10):1744-1751.

[3]Dolgachev VA,Goldberg R,Suresh MV,et al.Electroporationmediated delivery of the FER gene in the resolution of traumarelated fatal pneumonia.Gene The,2016,23(11):785-796.

[4]Chen KH,Zeng L,Gu W,et al.Polymorphisms in the toll-like receptor 9 gene associated with sepsis and multiple organ dysfunction after major blunt trauma. Br J Surg,2011,98(9):1252-1259.

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