心力衰竭是临床较为复杂的症候群，其对健康损害较大，《中国心血管病报告2016》指出我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算心血管病现患人数2.9亿，其中心力衰竭450万[1]。对于心力衰竭的治疗，目前逐步形成一套综合治疗的模式：延缓和防止心肌重构、保护心肌、限钠、利尿、强心、扩血管等，但其再住院率、病死率仍居高不下。近年来，人体成分与心血管疾病间的关系逐渐引起人们的关注，相关的研究报道日渐增多，本文通过整理国内外有关心力衰竭和人体成分分析研究现状的文献，对心力衰竭病人的人体成分分析予以综述。

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1 人体成分分析

人体成分分析是将机体分为脂肪组织和去脂组织，其结果包括水分、肌肉、脂肪等在人体中的分布情况。人体成分分析不仅用于描述机体各组分的构成比例，还能反应人体成分在机体疾病过程中的动态变化和对机体功能造成的重大影响，为多种疾病的诊疗提供数据。人体成分分析的方法有多种，如总体水法（TBW）、总体钾法（TBK）、皮褶计法、生物电阻抗分析法（BIA）、计算机断层成像法（CT）等，其中BIA是利用人体不同成分含水量不同，导电性能不同的特点，通过电阻抗的测定，结合身高、体重、性别等数据，计算人体水分、肌肉等不同成分的比例[2]，具有无创、使用方便、经济、精确度高、重复性好等优点，成为最为可行的人体成分分析的方法。

2 心力衰竭和人体成分分析

2.1 人体成分分析指导心衰病人的利尿治疗 心力衰竭在临床上以肺循环、体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，利尿剂通过直接作用于肾脏对溶质和水分的重吸收进行遏制，缓解肺淤血及水肿的症状，减轻体液潴留的体征，降低心脏前负荷，改善心功能，延缓心腔扩大的进展，利尿剂是目前唯一可以控制心力衰竭病人体液潴留的治疗药物[3]，是治疗心力衰竭的基石。临床上普遍采用监测体重、24 h出入量等情况来判断利尿剂的作用效果，但以上指标易受到多种因素的影响，如体重不能反映人体水分、肌肉等成分的比例，某些病人若因自身原因不能测量体重等情况，从而不能准确评估病人水钠潴留的情况。人体成分分析使用方便、精确度高，其不仅能获取人体水分、脂肪、肌肉等成分所占比例，还能计算细胞内水分、细胞外水分、节段体水分等，及时监测体液的变化情况，并通过评估瘀滞液体的体积和分布情况，从而确定病人的超滤量，指导利尿药物的调整，为治疗效果和评估病情预后提供了基础。除此之外，若心力衰竭病人同时合并肝病，应用BIA可以排除腹水等体重增加对测量数据的影响[4]。

多项研究表明心衰病人机体总水分及细胞外水分明显升高。Giuseppe Sergi等[5]对34例心力衰竭病人和38例健康人研究发现，心力衰竭组TBW%FFM（机体总水分占去脂体重的比例）与ECW%TBW（细胞外水分占机体总水分的比例）结果明显高于对照组，且ECW%TBW是预测体液潴留的独立因素。Soderebeg M等[6]通过BIA对12例心力衰竭病人测定入院当天及治疗第三天的机体总水分、细胞外水分、细胞内水分，第一天至第三天，体重下降 (2.9 ±1.7) kg，身体水分减少 (3.2 ±2.4) L，细胞外水分减少(2.7 ±1.6) L，细胞内水分减少(0.5±3.2) L，结果表明，心力衰竭病人利尿治疗体重降低，主要是由于细胞外水分减少，而细胞内水分未见明显变化，体重改变与细胞内水分无明显关系。

“肥胖矛盾”现象发生的机制尚未明确，肥胖是否有益于心衰病人病情的预后仍存在一定争议。但肥胖常伴有脂质代谢及分布异常，有促进动脉粥样硬化的作用，肥胖依旧是引起心血管疾病的主要原因，与肥胖相关的疾病日益年轻化已是不争的事实，且心衰病人体育活动量减少，也可造成部分病人腹型肥胖。人体成分分析可精确测定体脂百分比、内脏脂肪面积等数据，可对肥胖进行更准确地评估。对肥胖心衰病人，需低脂饮食、适当运动、控制体重，必要时采用降脂药物治疗，如他汀类药物通过调脂、稳定斑块、抗炎等作用，对心力衰竭病人的预后有明显改善作用。但有些学者认为过低的低密度脂蛋白与心力衰竭病人不良临床转归相关，且他汀会引起辅酶Q10减少，影响心室的功能和运动耐量，因而他汀在这些病人的作用仍存在争议[11]。

营养支持是营养不良心衰病人综合治疗的主要组成部分，营养评估是营养治疗的前体。微型营养评价量表（MNA）是心衰病人营养评价中运用最多的工具，由于其包含对病人心理状态、健康状况等方面的评价，所以结果易受主观因素的影响。白蛋白是实验室常用的营养指标，但常受炎症因子的影响。人体成分分析具有无创、使用方便、经济等优点，不受主观因素及炎症因子的影响。其包含去脂体重、骨骼肌、蛋白质、上臂围度、腰围等多种营养参数，为心衰病人进行营养状态的评估和临床营养的支持提供精确的数据，其中去脂体重（正常范围48.6 ～ 59.4 kg）是评价病人营养状态的重要指标。Narumi等[12]研究发现，发生心脏事件的病人去脂体重均值显著低于未发生心脏事件的病人（17.0 vs 17.6），通过校正年龄、性别、心功能等因素后发现，去脂体重每增加1，慢性心功能不全发生心脏事件的概率下降32%，此研究揭示了去脂体重和慢性心力衰竭病人预后的关联性。

2.3 人体成分分析指导心衰病人营养的开展 心衰病人由于腹腔脏器淤血，常出现食欲不振、恶心、呕吐，加上机体消耗增加等因素使心衰病人出现营养不良，而营养不良反过来又加重心衰进展，影响病情预后。营养不良为心衰病人不良临床结局的独立预测因子，是恶病质发生发展的关键环节，一旦进入恶病质，疾病进程不可逆转，干预效果差，因此早期确定病人营养状况，及时采取干预措施，对疾病预后有重要价值。

然而近年来多项研究证实“肥胖矛盾”的存在，Clark等[9]研究发现在344例心衰病人中，正常腰围者（男性 ＜ 102 cm；女性 ＜ 88 cm）全因死亡率高于高腰围者，对BMI的分析也有相似的结果，且同时具有高腰围和高BMI者的临床结局最好。Oyedeji等[10]研究了尼日利亚心衰病人与BMI的关系，发现较高的BMI病人有较高的左室射血分数、较好的左室结构和功能。

（2）创新申报模式，突出工作“服务点”。昆明医科大学第三附属医院积极探索开展党建与思想政治研究申报工作模式，建立党建思想政治理论研究项目申报制度，在工作中突出党委的指导及相关职能部门的服务。在项目申报全过程进行指导、跟踪、审核及问效。根据高校附属医院病患多、职工工作繁忙的特点，对项目申报采取申报前、申报中、申报后的全过程服务。申报前，按照当前党中央政策及国家发展导向，结合申报指南对申报基层党支部进行广泛性引导；申报中，针对申报选题及项目申报书召开项目评审会，对项目组成员进行针对性指导；立项后，对项目研究开展中期检查和结题要求提醒，对项目负责人进行单独性辅导。

合理使用利尿剂是治疗心衰药物取得成功的关键之一。利尿过度会导致血容量不足、低血压、肾功能不全；利尿不足会液体潴留，降低机体对血管紧张素转换酶抑制剂的反应，也会增加使用β受体阻滞剂的危险性。因此临床上根据BIA监测结果判断病人体液含量的多少，从而对利尿剂的剂量进行增减，对治疗效果进行评估显得尤为重要。

2.2 人体成分分析指导心衰病人的预后判断 肥胖与心衰病人病情的预后密切相关，临床上评价病人肥胖常用的是BMI、腰臀围比等指标，但其未重视体脂肪、体脂百分比（也称体脂率，是指脂肪重量占人体总体重的比例）等数据。人体成分分析包含体脂肪、体脂百分比、内脏脂肪面积等多项参数，可更精确地评估病人是否肥胖。通常将体脂百分比：男性 ＞ 25%，女性 ＞ 30%诊断为肥胖；腹型肥胖的诊断标准为内脏脂肪面积 ＞ 100 cm2。研究表明在评估心血管危险因素风险方面，体脂率优于BMI。董剩勇等[7]对3 859例健康人群进行研究发现，控制年龄、性别、身高、体重、腰臀比后，BMI正常而体脂率升高者存在心血管危险因素（CVRFs）的风险是BMI和体脂率均正常的1.88倍，而与BMI和体脂率均升高者CVRFs风险相似。BMI和体脂率均正常者与BMI升高而体脂率正常者之间的CVRFs风险相似。回归分析结果显示，CVRFs与体脂率相关，与BMI无关。结果显示，无论BMI如何，高体脂率与CVRFs风险相关，无论体脂肪率水平如何，高BMI与CVRFs风险无关，在评估CVRFs风险时，体脂率优于BMI。Jane J Lee等[8]对Fiamingham心脏研究中的1106例受试者进行分析发现，腹部脂肪容量的增加及脂肪容量的衰减的减少与心血管事件危险因素增加的不良变化呈弱—中等程度相关性。综上可知通过人体成分分析可对肥胖进行更准确地评估。

其次，外科医生也需有不断创新的新手术技术。“为何扁桃体手术用以前的手术方式切除后需要住院3～4天，现在的方法不需要？不仅是支付政策问题，还有在很大程度上依赖于手术技术的改进提升，比如现在，扁桃体切除快速手术出院的核心，其实就是控制不出血。”

人体成分分析不仅可测定去脂体重，还可以测定蛋白质含量（正常范围9.5 ～ 11.7 kg）、骨骼肌含量（正常范围27.1 ～ 33.1 kg），根据其测定数值判断心衰病人是否存在蛋白质缺乏及骨骼肌减少。若存在蛋白质缺乏及骨骼肌减少，则应及时补充蛋白质、保证足够的热量摄入，及早进行营养支持。目前心力衰竭治疗指南提出增加蛋白质摄入可能使病人获益，但并未对蛋白质的摄入提出建议。Ribeiro等[13]通过动物实验发现高蛋白饮食（蛋白质占总能量30%）不影响心衰大鼠的心脏重量、左心室容量、左心室射血分数等，但其显著减低大鼠存活率。也有研究表明适当补充蛋白质可缓解心衰病人水肿等症状。通常心衰病人每日热能供给为20 ～ 25 kcal/kg，疾病稳定期25 ～ 30kcal/kg，其中蛋白质占总能量 10% ～ 14%，每日 1.2 ～ 1.5 g/kg[14]，以动物蛋白为主，为避免腹胀、腹痛等不良反应，蛋白质含量应由少到多逐步增加[15]。营养支持的方式有肠内营养（EN）、肠外营养（PN），多项研究发现，采取EN的心衰病人，其心功能及营养状况改善情况要明显优于采取PN的病人[16-17]。但也有研究发现心衰病人胃肠道血供下降，营养吸收少，单凭EN不能满足机体要求[18]。郑舒[19]等研究发现对于心衰病人，联合营养支持的近期疗效显著优于单独肠内营养和肠外营养支持。目前对于心衰病人的营养支持尚无统一标准，在病人肠道功能许可的情况下，临床上首选肠内营养[20]。EN制剂的主要成分有糖类、必需氨基酸、脂肪、维生素、微量元素等营养物质。心衰病人采用临床营养序贯治疗，即制剂选择先氨基酸型，再短肽型，整蛋白型、匀浆型，最后过度到软食、普食，根据病人耐受情况选择序贯治疗的起点和终点。建议病人自主进食，对于不能经口进食者，可经胃管进行鼻饲。国内研究发现对于心衰病人早期采用肠内营养支持，能更好改善病人营养状态，更有利于病人心功能恢复，改善临床疗效，减少再住院率、死亡率[21]。国内外许多研究表明，对已存在或可能发生营养不良或具有营养风险的老年人，在饮食基础上进行口服营养补充（ONS），如口服整蛋白型营养制剂可增加其能量和蛋白质摄入，有助于减少肌肉丢失、加快康复。李艳萍等[22]研究发现ONS应用于老年心衰病人合并营养不良病人临床疗效显著，可改善病人营养状况，缓解心衰症状。若通过肠内营养未达到提高蛋白质水平，可增加静脉用药，如人血白蛋白。若因肠道病变等因素不能进行肠内营养者，可选用肠外营养，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等按一定配比静脉输注。

心衰病人营养不良、恶病质的发病率分别为20% ～ 70%、15%，且营养状况可独立预测不良临床结局，因此准确评价心衰病人的营养状况，及时进行临床干预，改善病情预后，人体成分分析可更精确地评价病人营养状态，但目前仍缺少心衰病人在人体成分分析指导下进行营养支持的相关研究，需要我们进一步探索。

3 结 语

人体成分与健康密切相关，人体成分会随着疾病的发生、发展而发生动态变化，在心衰病人的治疗过程中，要更加注重人体成分的测量和分析，为心衰病人的临床用药和疗效评估提供重要的参考数据。目前我国对心衰与人体成分分析的研究较少，需要研究者更深入的研究，造福病人。

总之，微课作为教学媒体，要真正发挥其作用，必须遵循教学目标和教学内容，注意各种媒体之间的优势互补，理清教师、学生、教学内容和教学媒体之间的密切联系，科学适时使用，才能收到事半功倍的良好效果。

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